不同運動方式對妊娠期糖尿病患者代謝指標及妊娠結局的影響研究

鐘鑫，黃秋紅，覃尹，曾雅暢，覃桂榮，陳青云，徐明，韋曉，馬翠，黃燕鳳，戴霞*

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期間首次發生或發現的不同程度的葡萄糖耐受不良［1］。2019年國際糖尿病聯盟（IDF）［2］公布的地圖數據顯示，2019年有2 040萬孕婦（15.8%）處于妊娠期高血糖狀態，其中83.6%由GDM引起。GDM對孕婦及胎兒影響較大，如妊娠期高血壓綜合征（包括子癇）、剖宮產、巨大兒、母體和胎兒未來發展為2型糖尿病概率增加等［1］，嚴重危害母嬰健康。研究報道有氧運動（AT）、抗阻運動（RT）對GDM是有益的運動方式，可增加組織對葡萄糖攝取和運輸能力，提高胰島素敏感性，降低患者血糖，減少不良事件的發生［3］。但目前僅有少量系統綜述或Meta分析對不同運動方式干預GDM的效果進行研究，由于納入的研究缺乏統一的GDM診斷標準、運動方式、強度、時間、頻率，從而導致可比性和結果的有效性下降。本研究旨在比較AT、RT、AT+RT干預對GDM患者代謝指標及妊娠結局的影響，為GDM患者的運動干預提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年8月至2020年12月于廣西醫科大學第一附屬醫院和廣西醫科大學第二附屬醫院收治的210例GDM患者為研究對象。納入標準：（1）滿足2017年美國婦產科醫師學會推薦的GDM診斷標準［4］；（2）年齡18～50歲；（3）孕周24～26周；（4）單胎；（5）肌力Ⅳ級及以上，無運動和溝通障礙；（6）知情同意，自愿加入。排除標準：（1）糖尿病合并妊娠；（2）嚴重的心、肝、肺、腎損傷；（3）糖尿病所致急、慢性并發癥，如酮癥酸中毒和糖尿病足等；（4）精神疾病；（5）妊娠方式為試管嬰兒。退出標準：（1）有早產、胎膜早破傾向；（2）子癇前期；（3）運動期間出現酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷、乳酸性酸中毒、急性感染等；（4）依從性差且不能定期來院產前檢查；（5）主動要求退出；（6）運動時間不足3個月就發生分娩。本研究已通過廣西醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準，審批編號：2020（KY-E-117）號，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及資料收集方法 采用Excel產生的隨機數字序列將患者隨機分為AT組70例、RT組70例、RT+AT組70例。由于疫情期間患者產檢復查率低、運動依從性低、早產等原因導致AT組脫落5例，RT組脫落6例，RT+AT組脫落8例，最終AT組65例、RT組64例、RT+AT組62例完成試驗。通過查閱病例，收集患者一般資料，包括年齡、孕周、胎次、職業、文化水平。

1.2.2 膳食營養干預方案 三組均進行營養干預，按照《合理飲食輕松降血糖（下冊）》［5］中GDM飲食指導篇為依據，由醫師、營養師、護士共同根據患者體型、標準體質量、體力活動程度綜合評估患者所需熱量，按照總熱量利用食物交換份法制定每天食物的品種、數量，并在早餐、午餐、晚餐和加餐之間進行合理分配。囑咐患者嚴格進行低血糖生成指數（GI）飲食，有助于血糖控制和營養狀況的維持［6］。一日熱量需要量：總熱量=標準體質量（kg）×體力活動熱量（kcal）+300，肥胖的孕婦適當減少總熱量，但不得低于1 200 kcal/d。標準體質量=身高（m）2×22。體力活動熱量根據體力活動程度確定每公斤體質量對應的能量（kcal/kg）。

1.2.3 運動干預方案

1.2.3.1 AT 以3～6 km/h，100～200步/min的速率進行中等強度步行運動，隔天1次，3～4次/周，餐后1 h進行運動，運動時間為40 min，步行運動時可由家屬陪同，一方面保證安全，另一方面可增加運動伴侶，提高運動的依從性。

1.2.3.2 RT 采用坐位舉1 kg重啞鈴的形式進行，隔天1次，3～4次/周，餐后1 h進行運動，運動時間為40 min，具體動作為：屈肘關節、雙手平舉（定時30 s）、雙手前后擺動、擴胸運動和雙臂上舉過頭，每個動作重復10次，5個動作為1組，共運動3組，兩個動作間休息15 s，組間休息1 min。

1.2.3.3 RT+AT 運動形式為先進行40 min中等強度步行后再坐位舉1 kg重啞鈴，隔天1次，3～4次/周，餐后1 h進行運動，步行運動時間為40 min，RT每個動作重復5次，5個動作為1組，共運動3組，兩個動作間休息15 s，組間休息1 min。若患者無法一次性完成，可選擇分2次進行。

中等強度判斷標準：心率達到最大心率的60%～70%（最大心率=220-年齡）；主觀體力感覺等級量表評分為12～14分［3］；待患者自覺疲勞、出汗、喘氣，能說話但不能唱歌。為了患者運動安全，運動強度也應該根據自身情況進行調整。

1.2.4 評價指標 分別于干預前和干預后1個月、3個月及分娩時檢測孕婦相關指標，并觀察妊娠結局。代謝指標：空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。體格檢查：體質量、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。妊娠結局：（1）母體結局：胎齡、早產、分娩方式、妊娠期高血壓綜合征、胰島素使用人數、孕晚期體質量增長、產后出血量。（2）胎兒結局：出生體質量、1分鐘Apgar評分、身長、巨大兒、低血糖和胎兒窘迫。

1.2.5 依從性的控制 （1）微信隨訪：分別建立每組微信群，邀請婦產科醫生及護士入群，在群內進行答疑及運動指導。（2）電話隨訪：每周進行電話隨訪，隨訪患者飲食和運動情況，檢查運動方案實施情況，分析和解決患者在執行方案過程中遇到的問題。（3）門診隨訪：當患者回門診產檢或參加孕婦學校課程時，再次了解患者運動、飲食情況，解決遇到的問題，鼓勵堅持運動和飲食。

1.3 統計學方法 數據采用WPS 2019由雙人錄入及核對，采用SPSS 25.0統計學軟件包對數據進行統計學處理，對數據進行正態分布檢驗，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，當滿足方差齊性時，三組組間比較采用完全隨機設計資料的單因素方差分析，組間多重比較使用LSD檢驗，當不滿足方差齊性時，使用近似F檢驗（Welch方法）。對三組干預前、干預1個月、干預3個月FBG、2 hPBG、血壓變化的比較，采用重復測量方差分析及LSD檢驗兩兩比較，采用Mauchly法對資料進行球形檢驗，當不滿足協方差矩陣球對稱的條件，采用Greenhouse-Geisser的校正結果。三組組內治療前后的比較采用配對t檢驗。獨立樣本計數資料以頻數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前一般資料比較 三組GDM患者年齡、孕周、產次、職業及文化水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組GDM患者一般資料比較Table 1 Comparison of general demographic information of three groups of gestational diabetes mellitus patients

2.2 干預后各指標比較

2.2.1 不同運動方式對GDM患者FBG的影響 干預方法與時間對FPG不存在交互作用（P＞0.05）；治療方法對FBG主效應不顯著（P＞0.05）；時間對FBG主效應顯著（P＜0.001）。各組干預1、3個月FBG水平均低于同組干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組GDM患者干預前及干預1、3個月FBG比較（±s，mmol/L）Table 2 Comparison of fasting blood glucose among three groups of gestational diabetes mellitus patients at baseline，1 and 3 months postintervention

表2 三組GDM患者干預前及干預1、3個月FBG比較（±s，mmol/L）Table 2 Comparison of fasting blood glucose among three groups of gestational diabetes mellitus patients at baseline，1 and 3 months postintervention

注：a表示與同組干預前相比P＜0.05

組別 例數 干預前 干預1個月 干預3個月AT 組 65 4.67±0.46 4.34±0.32a 4.29±0.41a RT 組 64 4.61±0.36 4.33±0.32a 4.27±0.44a RT+AT 組 62 4.57±0.57 4.28±0.48a 4.22±0.41a F值 F交互=0.063，F時間=42.144，F組間=1.368 P值 P交互=0.993，P時間＜0.001，P組間=0.257

2.2.2 不同運動方式對GDM患者2 hPBG的影響 干預方法與時間對2 hPBG不存在交互作用（P＞0.05）；治療方法對2 hPBG主效應顯著（P＜0.05）；時間對2 hPBG主效應顯著（P＜0.001）。干預3個月后，RT+AT組2 hPBG水平均低于AT組和RT組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；各組干預1、3個月2 hPBG水平均低于同組干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組GDM患者干預前及干預1、3個月2 hPBG比較（±s，mmol/L）Table 3 Comparison of two-hour postprandial blood glucose among three groups of gestational diabetes mellitus patients at baseline，1 and 3 months post-intervention

表3 三組GDM患者干預前及干預1、3個月2 hPBG比較（±s，mmol/L）Table 3 Comparison of two-hour postprandial blood glucose among three groups of gestational diabetes mellitus patients at baseline，1 and 3 months post-intervention

注：a表示與同期AT組相比P＜0.05；b表示與同期RT組相比P＜0.05；c表示與同組干預前相比P＜0.05

組別 例數 干預前 干預1個月 干預3個月AT 組 65 9.21±0.95 5.91±0.79c 5.80±0.85c RT 組 64 9.38±1.19 5.80±0.56c 5.75±0.51c RT+AT 組 62 9.12±1.32 5.58±1.04c 5.38±0.74abc F 值 F交互=0.864，F時間=1 066.855，F組間=4.725 P 值 P交互=0.470，P時間＜0.001，P組間=0.010

2.2.3 不同運動方式對GDM患者HbA1c的影響 干預前，三組HbA1c水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預3個月時，三組HbA1c水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中RT+AT組HbA1c水平均低于AT組和RT組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；RT組和RT+AT組干預3個月時HbA1c水平均低于同組干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組GDM患者干預前、干預3個月HbA1c水平比較（±s，%）Table 4 Comparison of glycosylated hemoglobin among three groups of gestational diabetes mellitus patients at baseline and 3 months postintervention

表4 三組GDM患者干預前、干預3個月HbA1c水平比較（±s，%）Table 4 Comparison of glycosylated hemoglobin among three groups of gestational diabetes mellitus patients at baseline and 3 months postintervention

注：a表示與同期AT組相比P＜0.05；b表示與同期RT組相比P＜0.05；c表示與同組干預前相比P＜0.05

組別 例數 干預前 干預3個月A T 組 6 5 5.6 4±0.4 7 5.5 1±0.4 3 R T組 6 4 5.7 7±0.4 0 5.4 9±0.2 5 c R T+A T 組 6 2 5.6 7±0.3 6 5.3 0±0.3 5 abc F值 1.6 7 5 6.6 5 0 P值 0.1 9 0 0.0 0 2

2.2.4 不同運動方式對GDM患者SBP的影響 干預方法與時間對SBP不存在交互作用（P＞0.05）；治療方法對SBP主效應不顯著（P＞0.05）；時間對SBP主效應顯著（P＜0.001）。RT+AT組干預1、3個月SBP水平均低于同組干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 三組GDM患者干預前及干預1、3個月SBP比較（±s，mm Hg）Table 5 Comparison of systolic blood pressure among three groups of gestational diabetes mellitus patients at baseline，1 and 3 months postintervention

表5 三組GDM患者干預前及干預1、3個月SBP比較（±s，mm Hg）Table 5 Comparison of systolic blood pressure among three groups of gestational diabetes mellitus patients at baseline，1 and 3 months postintervention

注：a表示與同組干預前相比P＜0.05

組別 例數 干預前 干預1個月 干預3個月A T 組 6 5 1 1 6±9 1 1 4±1 1 1 1 3±1 1 R T 組 6 4 1 1 7±1 0 1 1 6±1 0 1 1 4±1 0 R T+A T 組 6 2 1 1 7±9 1 1 3±8 a 1 1 1±1 2 a F值 F交互=0.4 4 4，F時間=9.1 6 3，F組間=1.4 9 2 P值 P交互=0.7 6 9，P時間＜0.0 0 1，P組間=0.2 2 8

2.2.5 不同運動方式對GDM患者DBP的影響 干預方法與時間對DBP不存在交互作用（P＞0.05）；治療方法對DBP主效應不顯著（P＞0.05）；時間對DBP主效應顯著（P＜0.001）。各組干預1、3個月DBP水平均低于同組干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；RT組和RT+AT組干預3個月時DBP水平均低于同組干預1個月時，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 三組GDM患者干預前及干預1、3個月DBP比較（±s，mm Hg）Table 6 Comparison of diastolic blood pressure among three groups of gestational diabetes mellitus patients at baseline，1 and 3 months postintervention

表6 三組GDM患者干預前及干預1、3個月DBP比較（±s，mm Hg）Table 6 Comparison of diastolic blood pressure among three groups of gestational diabetes mellitus patients at baseline，1 and 3 months postintervention

注：a表示與同組干預前相比P＜0.05；b表示與同組干預1個月相比 P＜0.05

組別 例數 干預前 干預1個月 干預3個月AT 組 65 71±10 65±7a 65±7a RT 組 64 69±9 66±8a 64±4ab RT+AT 組 62 70±8 66±7a 63±5ab F 值 F交互=1.037，F時間=39.839，F組間=0.197 P 值 P交互=0.386，P時間＜0.001，P組間=0.822

2.2.6 不同運動方式對GDM患者母體結局的影響 三組胎齡、早產發生率、妊娠期高血壓綜合征發生率、胰島素使用人數、孕晚期體質量增長比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。三組剖宮產發生率、產后出血量比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中RT+AT組剖宮產發生率低于AT組和RT組，RT組和RT+AT組產后出血量均低于AT組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表7。

表7 三組GDM患者母體結局比較Table 7 Comparison of perinatal outcomes among three groups of gestational diabetes mellitus patients

2.2.7 不同運動方式對胎兒結局的影響 三組新生兒出生體質量、1分鐘Apgar評分、身長比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；三組巨大兒發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中RT+AT組巨大兒發生率低于AT組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表8。

表8 三組GDM患者胎兒結局比較Table 8 Comparison of newbornstatus among three groups of gestational diabetes mellitus patients

3 討論

3.1 不同運動方式對GDM患者FBG、2 hPBG、HbA1c的影響 本研究分析FBG、2 hPBG、HbA1c的結果顯示，三種運動均能降低GDM患者FBG、2 hPBG以及HbA1c，RT+AT優于單一AT以及RT。鄧瑩沛等［7］和侯秀真等［8］研究均表明無論是AT還是RT均能改善GDM患者的血糖，本研究結果與之一致。美國運動醫學學會和澳大利亞運動與體育科學學會均建議AT和RT相結合在控制血糖、改善身體成分和健身效果方面會更有效［9-10］，支持本研究得出的結果。

目前已有很多學者對運動如何降血糖的機制進行過研究，大致如下：運動通過增加胰島素敏感性而改善患者血糖［11］，增加胰島素敏感性的途徑包括骨骼肌中葡萄糖轉運蛋白（GLUT4）濃度升高［12］，肌肉纖維類型改變［13］，糖原合成酶增加［14］等。研究發現，長期進行AT毛細血管的密度可以增加［15］，加大葡萄糖向肌肉輸送的效率［16-17］，胰島素活性提高可以加大肌肉對血糖的攝取［18］。RT可增加肌肉毛細血管網充血［19］、增加肌肉體積［20-21］、減少身體脂肪、積極調節信號通路的刺激［22］、降低身體炎癥水平［23］、提高抗氧化能力［24］、提高脂聯素水平，增強脂聯素途徑［25］從而有效改善患者血糖水平。RT+AT可以利用不同的生理機制，激活兩條代謝途徑可能比只使用一條途徑更具生理學益處［9］。

3.2 不同運動方式對GDM患者血壓的影響 本研究結果顯示，雖然三組之間比較無差異，但可以看出RT+AT組降低SBP、DBP的效果更好。侯秀真等［8］對GDM患者進行飲食聯合運動干預，干預后患者的SBP、DBP得到了更好的控制，本研究結果與之一致，證明運動可以降低SBP、DBP。

運動療法降低血壓既有效又經濟，是治療高血壓的基礎療法，已經得到了廣泛應用。研究報道，一氧化氮（NO）具有血管舒張作用［26］，而C反應蛋白（CRP）水平增加會導致NO釋放減少［27］，血脂水平升高同樣也會導致NO生物合成利用度下降［28］，導致內皮功能紊亂。血管炎性反應同樣會進一步加重血壓升高［29-30］。研究發現AT可以上調NO合成［31］，降低CRP水平［32］，調節患者血脂代謝［33］，降低血清炎性因子水平［27］，從而達到降血壓的作用。AT還能增強中樞神經系統對高血壓的反應和調控能力［34］，使血壓下降。RT可以調節心臟自主神經功能、改變心臟血流動力學和氧化應激、改善內皮功能和血管神經張力［35］，增加毛細血管的數量從而提高肌肉內血液含量和肌肉耐力，降低血管壁的阻力［36］，從而達到改善高血壓的目的。RT+AT可以同時開通幾條通道，從而達到更好的降壓效果。

3.3 不同運動方式對GDM患者妊娠結局的影響 分析剖宮產發生率結果顯示，RT+AT組GDM患者剖宮產發生率最低。BARAKAT等［37］的研究也表明運動可以降低剖宮產發生率。

產后出血是分娩后常見的并發癥，是導致我國產婦死亡的最重要原因，本研究結果顯示，GDM患者RT組、RT+AT組產后出血量低于AT組。

本研究結果顯示，RT+AT組GDM患者巨大兒發生率為0。西班牙學者指出，在妊娠中期和晚期進行適度運動干預，可將GDM相關新生兒患巨大兒的風險降低58%［37］，本研究結果與之一致。可能的原因是妊娠期間機體為了滿足胎兒的生長發育需要，需要持續向胎兒轉移葡萄糖，就會發生生理性胰島素抵抗增加，從而導致葡萄糖不耐受［38］，相反，運動訓練提高了運動肌肉中的胰島素敏感性和肌肉收縮引起的該組織中的葡萄糖攝取［39］。因此，在“身體活動”的情況下，巨大兒的風險將會降低。RT+AT可以同時開通兩條通道，從而達到更低的巨大兒發生率。

本研究也存在不足之處，沒有進行產后隨訪觀察運動對于產婦日后罹患糖尿病的風險及后代罹患糖尿病及其他疾病的風險。

綜上所述，RT+AT降低GDM患者2 hPBG、HbA1C、剖宮產發生率、產后出血量、巨大兒發生率效果優于單一AT及RT，因此可以推斷RT+AT可以作為GDM患者更適宜的運動方式。

作者貢獻：鐘鑫、馬翠、黃燕鳳、戴霞進行文章的構思與設計；鐘鑫、黃秋紅、覃尹、曾雅暢、覃桂榮、陳青云、徐明、韋曉、馬翠、黃燕鳳、戴霞進行研究的實施與可行性分析；鐘鑫、黃秋紅、覃尹進行數據收集及整理；鐘鑫、馬翠、黃燕鳳進行統計學處理；鐘鑫、黃秋紅、覃尹、曾雅暢、戴霞進行結果的分析與解釋；鐘鑫、戴霞撰寫論文，進行論文的修訂；戴霞負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。