危重患者氣管插管拔管后吞咽功能障礙研究新進展

何月月，劉歡，田永明，杜愛平，徐禹，景雯雯

氣管插管是快速改善危重患者的氧合進行氣道管理的有效方法，可幫助患者恢復呼吸，是必要救生措施［1］。重癥監護室獲得性吞咽障礙（ICU acquired swallowing disorders，ICUASD）是指由于疾病、治療或其他醫源性因素導致的吞咽障礙［2］。拔管后吞咽障礙（post-extubation dysphagia，PED）是指氣管插管拔管后，食物從入口到進入胃內過程中出現的任何吞咽功能障礙，是氣管插管常見的并發癥之一［3］。目前，研究已證實危重患者的PED與不良預后顯著相關，包括誤吸、吸入性肺炎、再插管、營養不良、機械通氣時間以及重癥監護室（intensive care unit，ICU）住院時間延長等［4-5］。英國危重患者氣管插管管理指南提出，插管患者應選擇最優化的方案減少并發癥［6］。此外，國際上對于PED的危害也有共識，PED患者進行吞咽障礙篩查的方式和時間點選擇，以及醫護人員能正確識別并進行針對性的早期干預措施，對促進危重患者早期康復具有重要意義［7］。可由于醫護人員精力有限及人力資源限制，目前多數拔管后的患者還未進行吞咽功能的常規評估和針對性的指導。本文就PED的風險篩查及預防策略進行詳細介紹，以期為拔管后吞咽功能訓練的干預方案提供參考。

1 PED的發生機制

1.1 吞咽障礙的生理 吞咽是一個復雜的過程，其涉及50多塊肌肉、大量腦神經及大腦的各皮質結構，是指食物被咀嚼后經過消化道進入胃的過程，由延髓吞咽中樞支配，由腸道神經系統調節食管中、下段的自主蠕動反射來完成［8］。吞咽共分為口腔準備階段、口腔運輸階段、咽部階段和食管階段共4個階段。食團形成發生在第一階段；在第二階段中，食團由舌中部被推向硬腭，再推向口咽部；當接觸腭舌弓時，觸發吞咽反射，啟動吞咽運動；喉頭抬高，打開食管上括約肌，然后食團進入食管階段，食管蠕動波將其運送到胃內。這個過程中的任何階段出現問題，患者均會發生吞咽障礙。

1.2 危重患者PED發生的原因分析 目前，ICU中危重患者PED的病因和具體生理機制尚不明確。氣管內插管和機械通氣時長被認為是吞咽障礙的關鍵危險因素。ICU中PED的發生可能與以下機制有關［9］：（1）氣管插管和氣管切開引起的直接創傷是PED的主要原因，各種類型的人工導管，如氣管內插管、氣管切開或鼻飼管，均可能直接導致患者生理解剖結構的創傷，特別是緊急的治療干預，黏膜組織的機械刺激可能會產生局灶性潰瘍或觸發局部炎癥；（2）神經疾病導致的肌肉無力；（3）喉感覺功能減弱；（4）感覺障礙；（5）胃食管反流；（6）呼吸和吞咽不同步。

2 PED的流行病學

2010年，一項包含14項研究及3 520例患者的系統綜述結果發現，PED的發病率為3%～62%［3］。隨后，一項回顧性觀察隊列研究結果顯示PED的患病率高達84%［10］。萬娜等［11］通過調查發現ICU內PED的發生率高達64.1%。PED患者90 d內死亡率超過9.2%，嚴重增加社會醫療負擔及家庭照顧負擔［12］。以上結果顯示，PED的發生率處于較高水平，目前國外已在該領域有相對成熟的研究，而國內目前文獻獲得的流行病學數據還不足，仍然需要更多的研究來確定我國PED的發生現狀。

3 PED的影響因素

3.1 解剖因素 既往研究者將PED的原因分為遺傳解剖因素、醫源性因素、患者基礎疾病因素3類［13］。在解剖層面，插管本身可能對口、舌、牙齒、咽喉等造成物理損傷，長期氣管插管必然會對咽喉部肌肉和組織造成壓迫，并可能發生醫療器械相關壓力性損傷，此外帶管過程中氣囊可能會壓迫喉返神經，這一系列因素可能會導致吞咽障礙甚至誤吸的發生［14-15］。此外，研究發現，PED還包括預先存在的吞咽困難、局部惡性腫瘤、影響吞咽道解剖結構的相關手術以及意識障礙等［12］。

3.2 隱匿性誤吸 MCINTYRE等［16］發現36%的PED患者存在隱匿性誤吸，由于該類患者活動能力差、大多處于仰臥位且口腔環境較差，這均是吸入性肺炎的高危因素。但由于意識障礙，插管導致的言語障礙和鎮靜鎮痛等各方面的影響，隱匿性誤吸在ICU危重患者拔管后的識別較為困難。因此吞咽功能的影響還受隱匿性誤吸識別的影響，通過正確識別隱匿性誤吸，不僅可以及早干預以減少患者的肺炎發生率，還可以幫助醫護人員及早進行吞咽評估，據此制定干預措施改善吞咽功能狀態。

3.3 插管時長 一些研究結果表明，插管時間的延長會增加PED的風險，48 h是一個重要的時間節點，但關于長時間氣管插管（＞48 h）和短時間氣管插管（＜48 h）與PED的關系還未明確［17］。氣管插管時長＞8 d，并在PED患者徹底恢復吞咽功能的平均時間是出院后6個月，但癥狀可能會持續長達5年，并與ICU住院時長有直接關系。另外，機械通氣的時長也是PED的原因之一，當長期插管患者還需要進行機械輔助通氣時，管道會壓迫患者的咽喉部位，出現黏膜變性和水腫，增加局部組織凋亡或壞死的速度，患者在生理結構遭受破壞后，失去生理反射功能，還可能出現進食恐懼等心理，可繼發吞咽障礙。

3.4 年齡和性別 有研究發現，30歲以后PED的發生率逐漸增加，＞55歲則會明顯增加［18］。分析原因可能是隨著年齡增加，機體新陳代謝下降，組織生長和凋亡不能達到平衡狀態，因此插管的刺激會破壞組織結構，但其恢復較慢，更容易造成咽喉部的“內壓力性損傷”，加速PED產生。此外，研究發現，女性患者較易出現拔管后吞咽困難，是男性的2.0～2.7倍，分析原因可能是女性激素水平變化較大、黏膜抵御創傷能力比較差和喉徑較小［19］。但目前也有研究認為性別并不是PED的危險因素，關于性別因素的影響，目前尚有較大爭議［20］。

3.5 其他 PED還受基礎疾病、疾病并發癥、插管次數和氣管插管型號等其他方面的影響。氣管插管前合并腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心肌梗死、充血性心力衰竭、腎功能不全等是PED發生的危險因素［21-22］。例如：糖尿病患者存在血糖控制不良時，會表現出更加嚴重的機械損傷性潰瘍；而意識障礙的患者（如昏迷），由于舌部肌肉和吞咽肌群萎縮，易出現PED。SKORETZ等［3］發現膿毒血癥也是PED的危險因素。插管次數＞1次的患者與首次插管患者相比，PED發生率高2.78倍，可能是由咽部黏膜機械性損傷造成局部硬化所致［23-24］。氣管插管型號與患者吞咽障礙嚴重程度相關，氣管插管型號越大的患者可能更容易發生吞咽障礙。

4 PED的風險篩查

4.1 儀器輔助檢查

4.1.1 電視X線透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS） VFSS作為吞咽功能評估方式中的“金標準”，可以看到患者的吞咽過程，全方位評估吞咽功能，還能夠及時有效地判斷患者是否出現誤吸［25］。缺點為：該評估建立在專業設備檢查的基礎上，需要把患者轉運到放射科，由影像科醫師進行評估，檢查時存在誤吸鋇劑的風險，還存在放射線暴露的風險。因此推廣性較差，難以廣泛開展，而用于危重患者PED的評估時，不僅需考慮患者檢查所存在的風險，還需考慮因為轉運增加不必要的病情變化的風險，因此可能不適用于危重患者。

4.1.2 纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查（fiberoptic endoscopic examination of swallowing，FEES）或纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查合并感覺測試（flexible endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing，FEESST） FEES能夠直接通過內鏡窺視到咽喉部的吞咽活動，雖然能夠實現床旁評估，但必須配備專業設備和人員，還需要有創通過鼻腔插入纖支鏡，且只能看清內鏡檢查到的部位，對吞咽功能的全面檢查還是存在限制［26］。FEESST則是采用在短時間內將空氣吹向聲門上黏膜以評估聲帶內收功能，目的是通過感覺測試吞咽功能。但FEES與FEESST在危重患者中的有效性研究均缺乏，是否能有效評估危重患者的PED還有待繼續研究。

4.1.3 床旁超聲吞咽功能檢查 LEE等［27］通過隊列研究證實超聲檢查在腦卒中患者床邊篩查吞咽障礙的有效性，超聲檢查可有效測量吞咽過程中舌骨-甲狀軟骨間距（hyoid-larynx approximation，HLA），即舌骨和甲狀軟骨之間的距離。檢查時需要患者進行一次完整的吞咽動作（3 ml溫水），超聲捕捉并儲存吞咽的動態圖像。完畢后采用回放功能準確測量HLA的最大值（maximum hyoid-larynx approximation，MHLA）與 最 小 值（minimum hyoid-larynx approximation，NHLA），其差值為舌骨甲狀軟骨縮短距離（hyoid-larynx approximation shortening，HLAS），縮短距離與最大值的比例為舌骨-甲狀軟骨間距離縮短率（approximation shortening rate，ASR）。計算方式為：HLAS=MHLA-NHLA；ASR=HLAS/MHLA×100%。我國學者黃格朗等［28］已證實該方法具有較高的靈敏度和特異度，結果顯示ASR是診斷腦卒中后吞咽功能障礙的最佳指標。目前，重癥護理超聲技術在我國已經運用成熟，但應用到PED患者評估的有效性還有待驗證，建議可繼續進行后續研究證實重癥超聲在吞咽功能評估中的有效性。

4.2 床旁評估工具

4.2.1 臨床吞咽評估檢查（bedside swallow evaluation，BSE）目前國內外臨床上對于PED的評估尚未廣泛開展，對于PED的風險篩查工具尚無統一標準且數量較少。而BSE是篩查吞咽功能的常規手段，主要因為使用簡便，包含病史評估、口腔、喉及聲帶吞咽運動評估，不同濃度的液體和食物的吞咽評估，運用各種其他的補償技術對吞咽功能進行評估［29］。主要缺陷為敏感性有限，使用時需借助其他儀器進一步檢查，該工具主要應用于腦卒中患者［30］。

4.2.2 洼田飲水試驗 該試驗在1982年由日本學者洼田俊夫提出，是目前臨床最常用的、較為簡單的吞咽障礙臨床篩查工具［31］。主要為：患者1次喝約10 ml水，未出現問題時囑患者再喝30 ml，記錄患者吞咽的時長和是否出現嗆咳。此試驗操作簡單，患者也可以有較好的配合，但僅能體現患者是否發生液體誤吸，而隱匿性誤吸不易識別，且受患者主觀感受影響大，出現進食恐懼的患者可能不太適用。

4.2.3 吞咽功能評估表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）GUSS包括間接和直接吞咽測試［13］。間接測試包括患者的意識、咳嗽、清嗓能力和吞咽口水情況。測試陰性者進行直接吞咽試驗，按糊狀食物、液體食物、固體食物順序進行測試，分數越少表明患者吞咽障礙越嚴重。該工具主要為腦卒中患者研制。危重的PED患者與腦卒中患者存在較大差異，該量表是否適用于PED患者還有待驗證。

4.3 評估量表

4.3.1 床邊吞咽評估量表（GUSS-ICU） GUSS-ICU為悉尼大學的CHRISTENSEN等［32］由GUSS量表結合ICU患者拔管后的疾病特點再進行修訂后的評估工具，除包含原有GUSS量表的核心評估外，該量表增加了ICU患者的鎮靜和譫妄評估部分，已證實具有較好的適用性。2020年，魏亞倩［33］引進并漢化GUSS-ICU，中文版共包含15個條目，包含兩個方面：（1）評估意識、譫妄和鎮靜水平及基本吞咽功能，采用是與否的評分方式，總分為0～10分。當第一部分結果為10分時需進行第二部分的評估，≤9分的患者在禁食4 h后再次進行評估，如果得分仍然≤9分，則說明患者存在吞咽障礙，通知醫生進一步采取針對性干預措施。（2）直接采用吞咽試驗，該部分共包含5個步驟，指導患者分次飲用3、5、10、20、50 ml水，每個步驟需重復3次，在達到2次以上成功吞咽且由試驗者判斷不存在誤吸等癥狀說明患者篩查通過，成功吞咽50 ml水則不存在吞咽功能障礙，可指導患者安全進食軟食；未成功則表明存在吞咽功能障礙，應立即禁食，通知醫生進行進一步評估。

4.3.2 標準吞咽功能評估量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA） SSA包括臨床檢查和飲水試驗兩部分，主要應用于腦卒中吞咽障礙的評估，現已應用到拔管后吞咽功能障礙的評估中，其靈敏度和特異度均較好（分別為86.7%和64.5%），可作為危重患者PED的評估方式。該量表的評估方式：（1）首先評估患者的意識水平、頭和軀干的控制能力、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射和自主咳嗽；（2）吞水試驗，囑患者依次吞咽3次5 ml水，未出現異常再喝60 ml水，觀察患者是否出現喉運動、流口水、嗆咳、發聲異常如濕性發音等情況［34］。上述兩步中任何一個條目出現異常，則認為評估陽性，其能靈敏地發現機械通氣患者拔管后的誤吸，對于隱匿性誤吸也有良好的診斷價值。

4.3.3 拔管后吞咽障礙的評估工具（Post Extubation Dysphagia Screening Tool，PEDS） PEDS于 2018年 由 美 國 學 者JOHNSON等［35］研發，該工具的靈敏度為81%，特異度為69%。PEDS量表條目內容中并未涉及直接吞咽測試，只是對于患者有無吞咽障礙病史，有無吞咽障礙相關的疾病和影響吞咽的手術史，如能否咳嗽、聲音是否有變化等一些患者基本情況做出評估，條目內容相對單薄，樣本量偏少，研究結果的穩定性不高，因此該工具也未做進一步的臨床推廣應用。

4.3.4 拔管后吞咽功能障礙護理篩查工具（Nurse-Performed Screening for Post-extubation Dysphagia，NPS-PED） NPSPED共包括5個部分，第一部分：語言治療師進行專業的評估［36］。第二部分：判斷患者的意識程度。第三部分為呼吸狀態評估：（1）患者能保持持續氣道內正壓（CPAP）或雙水平正壓通氣（BiPAP）脫離15 min以上；（2）在未進行呼吸支持或通氣面罩的情況下維持血氧飽和度（SpO2）穩定超過15 min；（3）呼吸頻率＜30次 /min（SpO2＞90%，降低程度＜10%）。第四部分為癥狀和管道評估：（1）患者有鼻飼管；（2）吞咽困難史；（3）肺部異常聽診音；（4）聲音沙啞等發音障礙；（5）頭頸部創傷史；（6）不能正常發聲；（7）音量小；（8）患者主訴存在吞咽問題；（9）無法自行咳嗽或清喉；（10）不明原因的體質量減輕或脫水史；（11）頭頸部癌癥或手術史；（12）有腦卒中、帕金森病、多發性硬化癥或COPD病史。第五部分：進行試喂養，再次確認患者是否有飲食醫囑，若以上評估全部完成，則進行口服攝入試驗。該量表總體內容效度指數為0.93，信度Cohenκ為0.92，靈敏度為81%，特異度為69%。NPS-PED在美國適用性較好，但我國的適用性還未見有詳細報道，建議漢化該量表并進行跨文化調試，以驗證該量表在我國危重PED患者的適用性。

4.3.5 拔管后吞咽障礙評估工具（Swallowing Screening Protocol） 2019年，日本學者OMURA等［20］為PED患者開發的工具。第一階段：拔管后，護士確認以下6個方面是否全部滿足：（1）上呼吸道未發現梗阻；（2）呼吸穩定（呼吸頻率＜23次/min，SpO2＞92%），且未使用呼吸支持；（3）循環穩定（心率和血壓未波動，未超過醫生指示范圍）；（4）良好的心理狀態；（5）伸出舌頭的能力未受限；（6）口腔清潔和濕潤。符合以上所有檢查項目的患者才能進行吞咽功能篩查。第二階段：在護士的指導下評估重復吞咽唾液試驗（repetitive saliva swallowing test，RSST）、聲音嘶啞程度和最長發聲時間（maximum phonation time，MPT），然后計算吞咽函數。第三階段：主要通過改良版洼田飲水試驗、原版洼田飲水試驗及進食試驗整合而成的更全面的吞咽功能篩查評估流程。由于該工具制定的研究單一且信效度不高，目前尚未大量研究，其有效性和適用性還有待驗證。

5 PED的預防和干預策略

5.1 膳食結構調整及補償策略

5.1.1 膳食結構調整及實時評估 進餐前，護理人員會針對患者不同的吞咽功能評估結果制定個性化的膳食，在膳食結構上做出合理的搭配，包括選擇合適的種類、類型和數量的食物，在選擇上，盡可能選擇半流質、半固態或糊狀，既可以避免固體食物造成的誤吸，還可以避免流質飲食吞咽不良而流進氣道［37］。進餐時，按要求盡可能采取坐位或半坐臥位，食物應由少至多，充分評估患者的進食和吞咽情況。出現與吞咽相關的并發癥，立即停止進食并再次進行吞咽功能評估。進餐后，按常規抬高床頭30°～45°，協助患者清潔口腔，如果存在床頭抬高的禁忌證可選擇其他體位。詢問患者進食的主觀感受，是否存在主觀感覺吞咽障礙，根據患者的既往評估結果及此次進食體驗，制定患者下次進食的計劃和評估方案。

5.1.2 補償策略 補償策略是指通過代償性動作或姿勢改變來改善吞咽功能障礙，例如采用特定的吞咽訓練，如聲門上吞咽訓練，指導患者在吞咽前和吞咽過程中屏住呼吸，然后鼓勵患者在吞咽后立即咳嗽。若采用頭部運動，頭向后運動、朝向或反向吞咽肌群受損的一側，可能有助于將食團運送到吞咽反射觸發區，促進食團通過梨狀窩。功能性吞咽障礙的治療可以成功改善神經源性吞咽困難患者的吞咽功能。而對于食管上括約肌功能障礙所致吞咽障礙的患者，可選擇括約肌切開術，促進咽-食管對食團的推進作用。甲狀腺內側成形術可進一步應用于單側聲帶麻痹和誤吸的患者，以改善咳嗽和清喉。而對于持續誤吸的患者，終末階段可選擇喉切除術，但會造成呼吸和消化系統的完全分離，也可能會加重患者的誤吸。

5.2 吞咽功能訓練

5.2.1 吞咽肌群訓練 早期進行科學合理的吞咽肌群訓練可以防止口咽部肌群失用性萎縮［37］。主要包括：（1）肌群訓練：口輪匝肌訓練、舌肌訓練、咀嚼肌訓練和頸部活動度訓練。（2）聲帶閉合、喉上抬訓練，指導患者腹式呼吸，并進行咳嗽訓練。（3）空吞咽訓練：囑患者做空吞口水或食物的訓練，促進吞咽模式的恢復。（4）咽部冷刺激：囑患者采取半臥位/座位，采用棉簽蘸冰水后刺激患者的口咽部，增加敏感性。（5）語言訓練。

5.2.2 門德爾松（Mendelsohn）手法治療 對于喉抬高受損、舌頭運動減弱或食管上括約肌開口功能障礙的患者，可以采用門德爾松手法［38］。如果患者喉部可以活動，治療師將示指置于甲狀軟骨上，中指置于環狀軟骨，感受吞咽時患者的喉結上抬，囑患者保持上抬的姿勢數秒。還可以囑患者將舌部頂住硬腭，屏住呼吸，持續數秒；而喉結無法上抬的患者，治療師上推患者的喉結，感覺喉結開始上抬時，將拇指和示指放在環狀軟骨下方，輕捏喉結并輕輕往上推。值得注意的是，在口腔準備階段，囑患者將食團盡量用力壓在硬腭上，持續3 s，從而提高喉部，改善食管上括約肌的開放功能以清除食物殘渣。收下巴的姿勢可減少舌基部和咽部背壁之間的距離，縮小氣道，從而減少食團過早進入咽部或誤吸的風險，促進食團的通過。

5.3 神經電刺激

5.3.1 神經肌肉電刺激（neuromuscular electric stimulation，NMES） NMES是指一種利用低頻脈沖電流刺激神經或肌肉引起肌肉收縮從而提高肌肉功能或治療神經肌肉疾患的方法［13］。主要通過表面肌電信號的結果而囑患者主動進行喉上抬和吞咽動作，可以在實施過程中不斷反饋患者的主觀感受和信號的強弱變化。NMES不僅能夠改變患者在吞咽過程中食物在咽部停留的時間和舌骨最大位移距離，還可以增加常規吞咽訓練的效果，幫助其改善吞咽功能障礙。

5.3.2 咽部電刺激（pharyngeal electrical stimulation，PES） 近年來，PES成為一種新興的治療手法，針對不同患者，采用個體化的刺激頻率，使用類似胃管喂養的方式刺激導管，以增強神經肌肉的咽部刺激。在治療開始前，會根據吞咽神經網絡的傳入感覺反饋，先對刺激頻率進行個性化調整以達到提供最佳刺激水平，這是保證吞咽安全和有效的關鍵環節。PES包含2種模式：一是促進皮質延髓通路的傳導作用，二是提高各中樞神經系統區域的吞咽刺激的處理效率。數據顯示，經PES治療10 min，在0.5 h后可以增加咽部皮質表現和運動的興奮性［39］。使用PES每天刺激1個周期，10 min/次，連續3 d，可獲得最佳的成本效益，接受PES治療后75%患者拔管導致的吞咽困難得到了增強緩解［40］。PES在卒中后吞咽困難中的治療效果較好，在腦卒中患者中已驗證其可縮短患者的住院時間，但目前在危重患者中的有效性還有待驗證。

5.3.3 其他干預措施 氣管插管型號與患者吞咽障礙嚴重程度相關，氣管插管型號越大的患者越容易發生吞咽障礙，通過選擇合適的氣管插管型號可能是改善PED的有效方法。此外，氣管插管期間，醫護人員應當嚴格管理患者的插管時間、盡量避免反復插管和氣管切開、減少插管相關性損傷等，進而有效減少拔管后吞咽障礙的發生率。

6 小結

ICU患者PED發生率較高，嚴重影響預后。PED主要受解剖因素、隱匿性誤吸、插管時長、年齡和性別等各方面的影響。早期可以通過科學的風險篩查工具對患者進行吞咽障礙的評估，并據此進行早期預防及干預，包括膳食結構調整及補償策略、吞咽功能訓練和神經電刺激等，可有效減少氣管插管PED的發生率，對患者康復具有重要意義。

作者貢獻：何月月、劉歡進行文章的構思與設計，撰寫論文；田永明、杜愛平、徐禹進行文章的可行性分析；何月月、徐禹、景雯雯進行文獻/資料收集及整理；徐禹、景雯雯進行論文的修訂；田永明、杜愛平負責文章的質量控制及審校；何月月、劉歡、田永明對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

本文文獻檢索策略：

以“swallowing dysfunction”“Swallowing disorder”“tracheal intubation”“Intensive Care Units”“critical patients”為英文關鍵詞檢索PubMed，以“吞咽功能”“吞咽障礙”“吞咽困難”“氣管插管”“危重患者”“重癥患者”“重癥監護病房”為中文關鍵詞檢索中國知網、維普網和萬方數據知識服務平臺，檢索時間為2015年1月至2021年5月，個別文獻放寬檢索時間。納入與本研究主題有關的指南/共識、Meta分析/系統評價、隨機對照試驗、臨床試驗研究和圖書，排除統計方法選用不當的文獻。