年齡休克指數預測急性消化道出血患者不良結局的價值研究

甘君英，許和平，吳開芳，陳蕓妹，葉小娟

急性消化道出血患者病情危重，發病率和病死率均較高，臨床癥狀從咖啡樣嘔吐物到低血壓，甚至昏迷［1］。對于首次急診就診的急性消化道出血患者，迅速而準確地確定危險分層對于輸血治療、內鏡檢查的時機、住院決定（重癥監護或病房）以及高?；颊叩拿芮须S訪非常重要。各種急性消化道出血評分系統，如Glasgow-Blatchford評分（GBS）、AIMS65、Rockall評分系統，已經在既往研究中得到開發和驗證。然而，這些評分系統計算復雜，對實驗室檢查結果要求高，甚至需要內鏡結果。因此在急診科中，需要簡單、快速、易行的評估方法，以發現早期急性消化道出血高風險患者。休克指數（SI）是一個簡單的參數，通過心率除以收縮壓（SBP）計算得出，與單獨使用心率和SBP相比，可以更好地顯示血流動力學狀態，參考范圍為0.5～0.7［2］。由心率/動脈壓（MAP）計算得出的改良休克指數（MSI）和年齡乘以SI計算得出的年齡休克指數（Age-SI）是由SI衍生而來的指標，近年來被廣泛應用于急性消化道出血危重患者的預后評估。研究表明，MSI和Age-SI比心率、SBP、舒張壓（DBP）或SI更能有效地預測急性消化道出血病死率［3］。本研究旨在探討Age-SI在判斷急性消化道出血患者不良結局的價值，以期為有效評價急性消化道出血的危險分層提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019—2020年因急性消化道出血就診于海南省人民醫院急診科的438例患者進行回顧性研究。納入標準：（1）患者出現嘔血和黑便癥狀，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環衰竭征象；（2）無口服阿司匹林或其他引起消化道出血藥物服用史；（3）年齡≥18歲；（4）愿意參與本研究。排除標準：大面積燒傷、創傷、急性心肌梗死等引起的應激性潰瘍出血，疾病未得到完全控制即出院和血液系統疾病引起的急性上消化道出血，入院檢查結果不完善。最終納入302例研究對象。

1.2 數據收集 急診科分診護士對患者的生命體征（SBP、DBP、MAP、心率）進行測量，并計算SI、Age-SI和MSI，其中SI=心率/SBP，Age-SI=年齡×SI，MSI=心率/MAP。此外，檢查患者急診入院時的癥狀以及初始血紅蛋白（Hb）、血細胞比容（HCT）、血尿素氮和血肌酐。收集患者轉歸，包括出院、門診和入住ICU情況。

1.3 不良結局定義 若患者出現入住ICU、接受輸血治療、接受內鏡/結腸鏡（E/C）干預、死亡任意表現之一，則定義為出現不良結局。其中E/C干預是指對患者進行的栓塞、套扎、硬化治療和止血夾應用等手術。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，采用Shapiro-Wilk檢驗用于檢驗變量的正態性，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以百分數表示；繪制受試者工作特征（ROC）曲線評價診斷標志物的性能；采用Delong非參數法比較不同診斷標志物的ROC曲線下面積（AUC）；采用Spearman秩相關分析探究變量間的相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入302例患者，其中男202例（66.89%），女100例（33.11%）；中位年齡71（19，102）歲；250例（82.78%）上消化道出血，52例（17.22%）下 消 化 道 出 血；SBP（126±27）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；中位 DBP 70（40，120）mm Hg；中位心率87（52，141）次/min；嘔血72例（26.10%），黑便96例（34.80%），便血56例（20.30%），嘔血和黑便52例（18.80%）；血紅蛋白（100.1±30.8）g/L；中位 HCT 30（0～78）%；中位血尿素氮 20.66（0，106.21）mmol/L； 中 位 血 肌 酐 88.4（0，556.9）mmol/L；101例（66.88%）住院治療；158例（52.32%）至少有1種不良結局，其中38例（12.58%）入住ICU，136例（45.03%）接受輸血治療，54例（17.88%）接受E/C干預，12例（3.97%）死亡；中位SI 0.70（0.36，1.59）；中位Age-SI 48.45（13.00，133.64）；中位MSI 0.99（0.53，2.05）。

2.2 急性消化道出血有無不良結局的患者SI、Age-SI和MSI比較 有不良結局的患者SI、Age-SI和MSI均高于無不良結局的患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 有無不良結局的患者SI、Age-SI和MSI比較〔M（P25，P75）〕Table 1 Comparison of shock index，age shock index and modified shock index in acute gastrointestinal bleeding patients with or without adverse outcomes

2.3 SI、Age-SI和MSI預測急性消化道出血患者不良結局的價值比較 繪制SI、Age-SI和MSI預測急性消化道出血患者不良結局的ROC曲線，結果顯示，SI、Age-SI和MSI預測急性消化道出血患者不良結局均有統計學意義（P＜0.05），見表2、圖1；且Age-SI預測急性消化道出血患者不良結局的AUC高于SI（Z=-3.499，P=0.013） 和 MSI（Z=-3.006，P=0.024），差異均有統計學意義；SI和MSI預測急性消化道出血患者不良結局的AUC比較，差異無統計學意義（Z=-0.145，P=0.985）。

圖1 SI、Age-SI和MSI預測急性消化道出血患者不良結局的ROC曲線Figure 1 ROC curves of shock index，age shock index and modified shock index predicting adverse outcomes in patients with acute gastrointestinal bleeding

SI、Age-SI預測急性消化道出血患者入住ICU均有統計學意義（P＜0.05）；SI、Age-SI和MSI預測急性消化道出血患者接受輸血治療均有統計學意義（P＜0.05）；SI預測急性消化道出血患者E/C干預有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 SI、Age-SI和MSI預測急性消化道出血患者不良結局的AUCTable 2 The area under the ROC curve of shock index，age shock index and modified shock index predicting adverse outcomes in patients with acute gastrointestinal bleeding

2.4 SI、Age-SI和MSI預測急性消化道出血患者不良結局的價值 SI、Age-SI和MSI預測急性消化道出血患者不良結局的臨界值、準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值見表3。

表3 SI、Age-SI和MSI預測急性消化道出血患者不良結局的價值Table 3 The value of shock index，age shock index and modified shock index in predicting adverse outcomes in patients with acute gastrointestinal bleeding

2.5 急性消化道出血患者不良結局數量與SI、Age-SI和MSI的相關性 Spearman秩相關分析結果顯示，急性消化道出血患者不良結局數量與SI（rs=0.255，P=0.002）、Age-SI（rs=0.360，P＜0.001）和MSI（rs=0.246，P=0.002）呈正相關。

3 討論

急性消化道出血患者的早期干預、重癥監護和密切隨訪對其預后具有重要意義。急診危重患者危險分層的評分（如GBS、AIMS65、Rockall評分和ABC評分）既困難又復雜，使其在急診實踐中的快速應用受到限制。SI、MSI和Age-SI是簡單實用的參數，可以快速進行計算。SI已被有效地用于區分急診就診的危重患者，如創傷、低血容量、心肌梗死和敗血癥。然而，關于其在評估急性消化道出血的患者預后方面的有效性，目前有不同結果的研究。例如，ZHAO等［4］指出，上消化道出血患者的SI＞0.7，可有效預測不良結局，如需要重癥監護、輸血和內鏡治療。此外，ZHANG等［5］還發現SI與上消化道出血的血管造影外滲有關。與上述研究結果相反，有研究認為SI不是急性消化道出血患者有用的預測指標［6］。然而，關于Age-SI在急性消化道出血患者中的應用報道較少，因此，本研究分析Age-SI判斷急性消化道出血患者不良結局的價值，并將其與SI和MSI進行比較。

有研究發現，男性急性消化道出血發病率較高［7］，在本研究中，66.9%的患者是男性。YOUSSOUF等［8］發現，SI預測上消化道出血患者需要大量輸血（4個單位紅細胞懸液）的AUC為0.655。本研究結果顯示，SI預測急性消化道出血患者輸血的AUC為0.619（P=0.009）。MSI和Age-SI的AUC分別為0.626（P=0.006）和0.712（P＜0.001）。雖然Age-SI明顯優于其他兩項指標，但這3項指標均是預測急性消化道出血患者是否需要輸血治療的重要指標。

CHEN等［9］研究發現SI預測急性消化道出血患者E/C干預的AUC為0.606。同樣，本研究發現SI預測急性消化道出血患者E/C干預的AUC為0.620（P=0.028）。YADAV等［10］將SI和MSI與穩定型上消化道出血患者的評分系統進行了比較，發現SI和MSI預測急性消化道出血患者需要重癥監護的AUC分別為0.544和0.552。YANG等［11］在一項類似的研究中發現，SI和MSI預測急性消化道出血患者住院死亡的AUC分別為0.601和0.585。本研究結果顯示，SI、MSI和Age-SI預測急性消化道出血患者死亡的AUC分別為0.582、0.570和0.636（P值均＞0.05）。但上述3個指標不足以預測死亡，與BHANDARKAR等［12］的研究結果一致。有學者對1 233例上消化道出血穩定的患者進行了研究，發現461例（37.4%）患者出現重癥監護入院、復發性胃出血和死亡，低于本研究數據（52.32%），產生這種差異的原因是不良結局標準不同。

對Age-SI預測非急性消化道出血患者不良結局的文獻研究發現，Age-SI在預測死亡方面優于SI和MSI［13］。WU等［14］對 3 375例三級急診患者進行的研究表明，Age-SI在預測死亡方面優于SI和MSI。WEI等［15］比較了這3個指標對急性心肌梗死患者死亡的預測，發現Age-SI比SI和MSI更顯著，Age-SI的臨界值為41，靈敏度和特異度分別為59%和72%。

綜上，在預測急性消化道出血患者的不良結局方面，Age-SI優于SI和MSI。不同于其他復雜的評分系統，Age-SI易于計算，單獨使用或將其納入新的評分系統可能有助于檢測急性消化道出血的危重患者。

作者貢獻：甘君英進行文章的構思與設計，撰寫論文和論文的修訂，對文章整體負責，監督管理；許和平進行研究的實施與統計學處理，結果的分析與解釋，負責文章的質量控制及審校；吳開芳、陳蕓妹進行數據收集；甘君英、葉小娟進行數據整理。

本文無利益沖突。