炎癥性腸病患者飲食限制現況及其飲食限制種類影響因素的多中心研究

王昱，徒文靜*，張萍，方健，史一，劉曉雯，金泓丞

1 為何開展本研究？

（1）近年來我國炎癥性腸病新確診病例數量呈逐年增多趨勢，發病年齡呈明顯年輕化趨勢。（2）飲食限制是炎癥性腸病患者常見飲食管理問題之一，歐美發達國家已較早地關注飲食限制問題及其對炎癥性腸病患者健康的影響，但國內相關研究目前尚顯不足。

2 行業貢獻

通過在南京市4家綜合性醫院開展實地調研而分析炎癥性腸病患者飲食限制現況及其飲食限制種類的影響因素，結果發現，炎癥性腸病患者飲食限制情況較普遍且嚴重，而性別、體質指數、居住狀態、并發癥發生情況是炎癥性患者飲食限制種類的影響因素。因此，呼吁醫務人員對炎癥性腸病患者飲食限制問題加以關注，并根據飲食限制種類的影響因素而科學地開展飲食管理工作。

炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）是一種病因不明的慢性非特異性腸道炎性疾病，主要包括潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩病（Crohn's disease，CD）。IBD遷延難愈，復發率高，被稱為“不死的癌癥”。IBD不僅嚴重影響患者疾病轉歸和生活質量，還會給個人、家庭、社會帶來沉重負擔。近年來我國IBD新確診病例數量呈逐年增多趨勢，發病年齡呈明顯年輕化趨勢［1-2］，但由于IBD的確切病因、發病機制目前尚不完全明確，因此其診斷及治療均存在諸多挑戰。

研究表明，飲食是IBD發生、發展與轉歸的重要影響因素［3］，營養和飲食療法是IBD治療的重要組成部分［4］。飲食限制指為了控制癥狀而減少特定食物或營養素攝入的飲食行為［5-6］。臨床實踐發現，IBD患者飲食限制情況普遍存在且個體差異較大［7］，而有限的營養學知識使IBD患者在高頻日常膳食決策中難以做出合理性判斷，并常因一種食物禁忌而排除一大類食物攝入，以致進食種類單一、長期攝入不足、營養失調發生風險升高，成為IBD患者日常膳食營養方面突出的現實問題［8-10］。目前，關于IBD患者飲食限制的研究有限，且主要在西方人群中開展。本研究旨在了解IBD患者飲食限制現況并分析其飲食限制種類的影響因素，以期為臨床有效開展IBD患者飲食管理、飲食指導工作提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年1—10月，采用方便抽樣法在南京市4家綜合性醫院〔江蘇省中醫院（南京中醫藥大學附屬醫院）、南京市中醫院（南京中醫藥大學附屬南京中醫院）、南京鼓樓醫院、東南大學附屬中大醫院〕消化科和肛腸科進行實地調研，選取自愿接受調研的IBD患者作為研究對象。納入標準：（1）符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2018 年，北京）》［11］中IBD的診斷標準，并經內鏡和病理檢查確診；（2）確診時間＞0.5年。排除標準：（1）存在語言溝通障礙者；（2）有精神疾病史者；（3）妊娠、哺乳期婦女或存在其他特殊飲食需求者；（4）合并其他感染性疾病（如感染性腸炎、腸結核）、腫瘤或嚴重肝、腎疾病者。本研究經江蘇省中醫院（南京中醫藥大學附屬醫院）醫學倫理委員會審核批準（批件號：2020NL-055-02），所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 問卷調查 基于國內外文獻回顧和專家咨詢自行編制調查問卷，經小范圍發放、收集患者建議及多次調整后，最終保留了42個問題，主要包括以下3部分：（1）患者一般資料與疾病相關情況，包括性別、年齡、體質指數、婚姻狀況、文化程度、居住狀態、工作類型、經濟負擔、IBD類型、疾病分期、病程、服用藥物情況、手術情況、并發癥發生情況等；（2）患者飲食限制行為，包括是否存在飲食限制及具體的限制食物種類，限制食物種類從以下國內外IBD患者常見的13種限制食物組中選擇［5-12］：辛辣刺激性食物（如辣椒、姜、蒜等）、酒和含酒精的飲料、煎炸類食物、碳酸飲料、咖啡和茶、粗纖維食物（如干豆、全麥面包等）、未加工的蔬菜、未加工的水果、牛奶及奶制品、海產品、堅果、糕點和糖果、精加工肉制品；（3）患者接受飲食指導情況，包括是否接受過飲食指導、飲食指導來源和對飲食指導建議滿意度等。

1.3 數據收集與質量控制 由經過統一標準培訓的臨床醫護人員擔任調查員并進行數據收集，之后由南京中醫藥大學在校護理專業學生進行雙錄入、核對，以確保數據準確性；錄入過程中發現漏填、不符合標準和存在明顯邏輯問題的數據時需再次確認、更正后錄入。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。本研究計量資料均符合正態分布，以（±s）表示，采用成組t檢驗和單因素方差分析；IBD患者飲食限制的影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查問卷回收情況 本研究共回收調查問卷622份，其中無效問卷14份（均為數據缺失），有效問卷608份，有效問卷回收率為97.7%（608/622）。608份有效問卷來源于317例UC患者和291例CD患者，其中緩解期IBD患者428例，活動期IBD患者180例。

2.2 飲食限制情況 最終納入的608例IBD患者中562例（92.4%）存在1種或1種以上的飲食限制，平均飲食限制種類為6.9種；76例（12.5%）患者飲食限制種類為7種，占比最高。在緩解期IBD患者中，93.5%（400/428）的患者至少存在1種飲食限制，平均飲食限制種類為（6.9±3.6）種；在活動期IBD患者中，90.0%（162/180）的患者至少存在1種飲食限制，平均飲食限制種類為（6.8±3.7）種。IBD患者常見的9種飲食限制種類依次為辛辣刺激性食物、酒和含酒精的飲料、煎炸類食物、碳酸飲料、咖啡和茶、粗纖維食物、未加工的蔬菜、牛奶及奶制品、海產品（圖1）。

圖1 IBD患者常見的9種飲食限制種類Figure 1 The top 9 kinds of dietary restrictions in IBD patients

2.3 單因素分析 不同性別、體質指數、居住狀態、經濟負擔、IBD類型、病程、手術情況、并發癥發生情況以及是否接受過飲食指導、營養師飲食指導、胃腸病醫生飲食指導的IBD患者飲食限制種類比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同年齡、婚姻狀況、文化程度、工作類型、疾病分期、服用藥物情況、對飲食指導建議滿意度的IBD患者飲食限制種類比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 IBD患者飲食限制種類影響因素的單因素分析（±s，種）Table 1 Univariate analysis of influencing factors of kinds of dietary restrictions in IBD patients

表1 IBD患者飲食限制種類影響因素的單因素分析（±s，種）Table 1 Univariate analysis of influencing factors of kinds of dietary restrictions in IBD patients

注：a 表示F值

項目 例數 飲食限制種類 t（F）值 P值 項目 例數 飲食限制種類 t（F）值 P值性別 2.342 0.020 疾病分期 0.124 0.725男342 6.6±3.7 活動期 180 6.8±3.7女266 7.3±3.6 緩解期 428 6.9±3.6年齡（歲） 2.318a 0.099 病程（年） 3.923a 0.020＜18 40 8.0±4.1 0～5 399 7.1±3.7 18～59 525 6.9±3.6 6～10 123 6.1±3.6≥ 60 43 6.3±4.2 ＞10 86 7.1±3.3體質指數 9.760a ＜0.001 服用藥物情況 0.995 0.320超重（≥24.0 kg/m2） 105 5.5±3.5 有 540 7.8±3.6正常（18.5～23.9 kg/m2） 370 7.1±3.5 無 68 7.5±3.8偏瘦（＜18.5 kg/m2） 133 7.5±3.9 手術情況 3.058 0.002婚姻狀況 1.015 0.314 有 131 7.6±3.6已婚 432 6.8±3.7 無 477 6.7±3.6未婚、離異或喪偶等 176 7.1±3.5 并發癥發生情況 3.408 ＜0.001文化程度 1.543 0.215 有 185 7.6±3.5中學及以下 233 7.1±3.8 無 423 6.6±3.7大專及以上 375 6.8±3.5 接受過飲食指導 16.259 ＜0.001居住狀態 3.832 ＜0.001 是 295 7.5±3.6獨居 44 5.8±4.0 否 313 6.3±3.6合住 564 7.0±3.6 接受過營養師飲食指導 13.493 ＜0.001工作類型 0.127 0.721 是 99 8.1±3.7在職或在讀 415 6.9±3.6 否 509 6.7±3.6病假、退休或其他 193 7.0±3.9 接受過胃腸病醫生飲食指導 13.706 ＜0.001經濟負擔 2.350 0.019 是 278 7.5±3.6輕191 6.4±3.6 否 330 6.4±3.6重417 7.1±3.7 對飲食指導建議滿意度 2.380a 0.093炎癥性腸病類型 14.389 ＜0.001 非常滿意 32 6.3±3.9潰瘍性結腸炎 317 6.4±3.5 滿意 286 7.2±3.7克羅恩病 291 7.5±3.7 不滿意 290 6.6±3.6

2.4 多元線性回歸分析 以單因素分析中差異有統計學意義的項目為自變量（賦值見表2），以飲食限制種類為因變量進行多元線性回歸分析，結果顯示，性別、體質指數、居住狀態、并發癥發生情況是IBD患者飲食限制種類的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 IBD患者飲食限制種類影響因素的多元線性回歸分析的自變量賦值Table 2 Assignment for associated factors of kinds of dietary restrictions in IBD patients included in multiple linear regression analysis

表3 IBD患者飲食限制種類影響因素的多元線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of associated factors of kinds of dietary restrictions in IBD patients

3 討論

3.1 IBD患者飲食限制現況 本研究結果顯示，92.4%（562/608）的IBD患者存在1種或1種以上的飲食限制，平均飲食限制種類為6.9種，這與歐美發達國家相關調研結果基本一致［5-6，10，12-14］，提示我國 IBD 患者飲食限制情況較普遍且嚴重。需要指出的是，本研究還發現93.5%（400/428）的緩解期IBD患者至少存在1種飲食限制，平均飲食限制種類為（6.9±3.6）種，而90.0%（162/180）的活動期IBD患者至少存在1種飲食限制，平均飲食限制種類為（6.8±3.7）種，提示緩解期IBD患者飲食限制情況較嚴重，其原因可能與本研究納入的緩解期IBD患者較多有關。

目前，關于能誘導IBD復發的食物尚未達成共識［4］，而亞洲飲食指南明確指出：“一旦癥狀緩解，IBD患者無須限制或調整飲食，應盡快恢復正常飲食”［15］。研究表明，IBD患者是營養不良的高危人群［16］，過度飲食限制不僅會增加IBD患者營養不良發生風險，還可能降低IBD患者飲食相關生活質量并導致社交受限、社會隔離等一系列問題［8，17-18］。本研究雖未對IBD患者膳食營養攝入情況進行深入分析，但從現有研究結果不難推斷，IBD患者對膳食營養知識的了解不足，尚未意識到不當飲食限制可能造成的健康風險，提示醫護人員應提高對IBD患者飲食限制問題的關注并加強相關知識宣教以增強患者營養風險感知、減少不必要的飲食限制行為。

本研究結果還顯示，IBD患者常見的9種飲食限制種類依次為辛辣刺激性食物、酒和含酒精的飲料、煎炸類食物、碳酸飲料、咖啡和茶、粗纖維食物、未加工的蔬菜、牛奶及奶制品、海產品，但上述9種飲食限制種類中既包括與IBD發生、復發關系密切的“有害”食物，也包括一些“保護性食物”，其中最典型的就是牛奶及奶制品。LARUSSA等［9］研究發現，奶制品攝入減少導致80%的患者鈣和維生素D攝入不達標并對骨健康造成嚴重危害，其中51%的患者出現骨密度下降，15%的患者發生骨質疏松。本研究發現，45.9%（279/608）的IBD患者存在牛奶及奶制品限制，這與LARUSSA等［9］、陳婷婷［19］研究結果一致。牛奶及奶制品是優質蛋白質、鈣和維生素D等營養素的主要來源，國內外相關指南均明確指出：“除非患者有嚴重低乳糖酶癥，否則牛奶及奶制品不應被限制”［15，20］。因此，醫護人員應注意糾正IBD患者盲目的飲食限制行為，幫助其養成科學飲食行為。

最新發布的《中國炎癥性腸病營養診療共識》［4］指出：“營養失調患者宜優先考慮口服營養補充劑進行腸內營養治療。對于腸道癥狀相關的飲食限制及營養不良患者，腸內營養治療不僅可以有效糾正營養不良，降低營養風險，還有助于誘導和維持CD緩解”。另有研究表明，對于腸道微生態失衡、腸黏膜屏障結構和功能異常、免疫功能紊亂的IBD患者，腸內營養制劑可以促進營養素吸收，避免食物中某些“有害成分”對胃腸道的刺激和潛在過敏原致病風險［20-21］。因此，對于因嚴重飲食限制而難以滿足營養需求的IBD患者，需及時給予腸內或腸外營養支持。

3.2 IBD患者飲食限制種類的影響因素 IBD患者飲食限制種類的影響因素涉及多個維度，主要分為個體因素和飲食指導因素。本研究結果顯示，不同性別、體質指數、居住狀態、經濟負擔、IBD類型、病程、手術情況、并發癥發生情況的IBD患者飲食限制種類間存在統計學差異，且性別、體質指數、居住狀態、并發癥發生情況是IBD患者飲食限制種類的影響因素。CROOKS等［10］研究發現，女性IBD患者飲食限制種類較男性IBD患者多，本研究結果與之一致，分析其原因為：女性IBD患者更愿意改變自己原有飲食習慣并承擔著更多的日常烹飪任務，對飲食、營養話題更感興趣。分析居住狀態對IBD患者飲食限制種類產生影響的原因與受同居者影響有關。研究表明，IBD患者腸內、腸外并發癥多見，并可累及多器官、多系統［22］，是影響疾病控制、造成患者不良預后的重要原因。由于有并發癥的IBD患者胃腸道更敏感、不耐受或禁忌飲食種類更多，因此其飲食限制行為更為常見、飲食限制種類更多，但消瘦IBD患者若飲食限制種類較多則無疑會加重營養不良發生風險，需加以關注。

IBD復發率高，癥狀反復、多變，而科學的飲食管理需兼顧患者疾病階段、病變部位等特殊營養需求和抗炎治療等特殊治療需要，是一個復雜的多因素動態調節、優化過程，因此，IBD患者日常飲食管理離不開營養師的參與［15］，即使是在醫療資源相對豐富的歐美發達國家，持續進行營養咨詢的IBD患者也不足5%［23］。隨著對IBD患者飲食管理的日益重視，臨床醫務人員已開始重視IBD患者不耐受食物篩查的重要作用，卻忽視了不當飲食限制可能造成的營養不良發生風險。本研究發現，僅16.5%（99/608）的IBD患者接受過營養師飲食指導，分析其原因主要與我國現階段營養師數量少、慢性病管理體系不完善、患者缺乏科學飲食觀念有關。此外，MARSH等［5］研究還發現，即使接受過專業飲食指導的IBD患者在日常膳食決策中仍會依賴個人偏好或經驗，這也是導致IBD患者飲食限制種類居高不下的重要原因，提示僅靠醫療支持很難實現一日三餐的有效管理，科學飲食離不開IBD患者的自我管理和科學決策。本研究結果顯示，是否接受過飲食指導、營養師飲食指導、胃腸病醫生飲食指導的IBD患者飲食限制種類間也存在統計學差異，但上述項目均未進入多元線性回歸方程。因此，除應加強營養師隊伍建設并充分發揮營養師在飲食指導方面的作用外，還應鼓勵IBD患者主動參與飲食管理、增強自我管理和決策能力，進而提高IBD患者飲食質量、改善IBD患者臨床結局、提高IBD患者生活質量。

綜上所述，IBD患者飲食限制情況較普遍且嚴重，而性別、體質指數、居住狀態、并發癥發生情況是IBD患者飲食限制種類的影響因素，因此醫務人員應加強對IBD患者飲食限制行為的關注并加強其營養治療，通過建立持續、動態、精準的飲食管理支持體系等而全面提升IBD患者飲食管理的科學性和有效性，但本研究為橫斷面研究，無法推斷IBD患者飲食限制種類的影響因素與飲食限制行為間的因果關系，今后需進一步進行縱向研究和長期隨訪，以驗證本研究結果、結論。

作者貢獻：王昱進行文章的構思與研究的設計、結果的分析與解釋、統計學處理，負責撰寫論文；徒文靜負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；張萍、方健負責研究的實施和數據收集；史一、劉曉雯、金泓丞負責數據錄入和整理。

本文無利益沖突。