體位管理在內鏡下胃腫瘤全層切除術中的影響*

趙麗霞，鄭慶芬，王凱，張冀豫，宋明洋，周洋洋，楊薈玉，劉冰熔

（鄭州大學第一附屬醫院消化內科，河南鄭州 450000）

黏膜下巨大腫瘤過去通常需要外科手術治療。隨著內鏡技術的發展，內鏡下全層切除術（endoscopic full-thickness resection，EFTR）逐漸應用于臨床，為許多需要手術切除的胃腸道黏膜下病變提供了一種新的微創治療方法[1-6]。目前，內鏡醫師多關注EFTR在病變切除、止血和切口閉合等內鏡下技術中的重要性[7-15]，鮮有文獻報道體位管理在EFTR 中所具有的價值。患者左側臥位或仰臥位是進行內鏡下操作的常規體位，然而，對胃黏膜下巨大腫瘤患者來說，擺放常規體位進行手術時，若腫瘤位置處于低位，胃腔內的液體因受到重力作用會聚集在瘤體附近，甚至可能淹沒腫瘤，液體會阻擋手術視野，并妨礙內鏡下腫瘤切除、止血以及其他操作，增加了EFTR的技術難度；此外，胃腔內的有菌液體可能通過胃壁缺損漏入腹腔，這降低了EFTR的安全性。因此，在對胃黏膜下巨大腫瘤患者行EFTR時，建議患者的體位應根據其腫瘤位置的不同而改變，以確保腫瘤處于高位，從而避免胃腔內液體聚集在瘤體附近。本文旨在探討術中體位管理在EFTR治療胃黏膜下巨大腫瘤中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年12月－2019年7月在本院消化內科被診斷為胃黏膜下巨大腫瘤（腫瘤直徑≥2.0 cm）并接受EFTR 的患者，手術均由同一組醫師完成。分析患者的臨床相關資料，包括：腫瘤位置、患者體位、術中及術后不良事件。其中，術中不良事件包括大出血（出血速度快且量大）、腫瘤掉入腹腔；術后并發癥包括顯性腹膜炎征象，定義為有腹膜刺激征表現合并或不合并發熱。所有患者均知情同意本研究。本研究共納入37 例患者，年齡為（44±18）歲。

1.2 儀器與器械

標準的單通道治療內鏡 （GIF-Q260J，Olympus）、HOOK 刀（KD-620LR，Olympus）、IT 刀（KD-611L， Olympus） 、結扎環（MAJ-340，Olympus）、內鏡用金屬夾（HX-610-090L，南京微創）和透明帽（D-201，Olympus）。

1.3 腫瘤位置與術中體位

通過術前CT 確定腫瘤位置。患者在術前進行體位擺放時，應以使腫瘤處于高位為原則，體位可為左側臥位、右側臥位、俯臥位或仰臥位等。

1.4 麻醉方法

本研究中的所有患者均采用氣管內插管全身麻醉。

1.5 潛在并發癥的預防方法

防止腹腔氣體過多影響呼吸：內鏡注氣均采用二氧化碳氣體代替空氣，并將俯臥位患者的右肩鎖骨處墊海綿墊略抬高，利于患者通氣。防止頭面部壓瘡：俯臥位時，以膠凍圈枕保護患者頭面部，胸部墊軟海綿墊。防止墜床：給予床擋、約束帶保護。

2 結果

2.1 治療結果

根據CT 所示腫瘤位置及內鏡下觀察，患者術中體位擺放為左側臥位者20 例、右側臥位者10 例、仰臥位者5 例、俯臥位者2 例。所有患者的腫瘤均被成功切除，無大出血、腫瘤掉入腹腔、顯性腹膜炎征象發生。

2.2 典型病例

患者男，56 歲。CT 提示：胃后壁處有一占位（附圖A）。患者采取常規左側臥位進鏡，見腫瘤在胃底體交界部，沖洗胃腔后發現：腫瘤被腔內液體部分淹沒（附圖B）。遂將患者體位改為俯臥位使腫瘤處于高位（附圖C），可見鏡下手術區視野清晰，無胃腔內液體遮擋，便于鏡下操作（附圖D），隨后實施EFTR 將腫瘤切除，在重力的作用下，切除后的瘤體直接落入胃腔（附圖E 和F）。由于手術切口處于高位，胃腔內液體通過手術切口流入腹腔的風險較低，使用結扎環和金屬夾縫合胃壁切口。

附圖 典型病例Attached fig. A typical case

3 討論

EFTR 是近些年興起的治療不適合常規內鏡下黏膜切除或內鏡黏膜下剝離的胃腸道黏膜下病變的重要技術[16-21]。EFTR 在切除胃黏膜下巨大腫瘤時，對內鏡操作技巧要求較高，當前大多數研究主要關注如何切除病變、止血以及縫合創口等技術問題[7-15]。隨著內鏡下技術的進步，EFTR 的安全性和有效性已大幅提高，但筆者認為，簡單易行且不增加醫療費用的體位管理在EFTR中也具有重要價值。本研究中，術中腫瘤處于高位的體位管理，降低了EFTR 的操作難度，增加了手術安全性，縮短了手術時間。

處于高位的術中體位管理讓術野更為清晰，有助于內鏡下操作。由于手術過程中胃腔內會存留一些胃液、沖洗液，甚至血液，當腫瘤處于低位時，這些液體會因重力作用聚集在腫瘤附近，妨礙了內鏡下操作；若間斷將胃腔內液體吸出，會增加手術時間和患者麻醉時間。有研究[22]報道，對537 例病變直徑＞2.0 cm 的黏膜下病變進行EFTR 治療，術中大出血僅為0.2%（1/537）。另一項研究[23]顯示，EFTR 術中出血的比例為2.0%（2/100），其中1例因大出血終止手術，后轉外科行腹腔鏡手術治療。雖然EFTR術中大出血概率較低，但是大出血后的處理較復雜，患者的死亡風險高，應該受到重視。當腫瘤處于低位時發生大量快速的出血，血液會迅速覆蓋整個手術視野，增加內鏡下止血的困難度，甚至可能危及患者生命；而當腫瘤處于高位時，手術視野暴露充分，內鏡下的止血操作難度將大大降低。

處于高位的術中體位管理易于暴露腫瘤基底部，使腫瘤的剝離與切除相對容易。當腫瘤處于高位時，腫瘤因重力作用下垂，可暴露出腫瘤基底部與胃壁的連接處，易于內鏡下操作；也易于發現附近的較大血管，并進行預防性止血，從而減少誤切血管所致的大出血風險。

處于高位的術中體位管理減少了腫瘤掉入腹腔的風險。腫瘤處于低位時，切除后的腫瘤有通過胃壁缺損掉入腹腔的風險，在腹腔臟器間隙尋找腫瘤會延長手術時間和麻醉時間，甚至因掉入腹腔的腫瘤難以取出而轉至外科處理。此外，因切除的腫瘤并非無菌，腫瘤一旦掉入腹腔，即使能在內鏡下從腹腔取出腫瘤，患者仍存在較高的腹腔感染可能。而當腫瘤處于高位時，上述風險將大大降低。

處于高位的術中體位管理可以預防胃腔內液體流入腹腔，降低了術后腹腔感染的風險。一項對100例胃黏膜下腫瘤（直徑為0.6～4.0 cm）患者行EFTR 的研究顯示，術后出現顯性腹膜炎的比例為7.0%（7/100）[23]。使腫瘤處于高位的體位管理，可以防止胃腔內液體通過胃壁缺損流入腹腔，從而降低腹膜炎發生率。

患者的術中體位可能是影響EFTR效果的重要因素之一。雖然常規左側臥位或仰臥位對于大多數胃黏膜下巨大腫瘤患者來說足以完成手術，但有時它并不是最理想的體位，術中應該根據不同的腫瘤位置選擇不同的術中體位。筆者認為，患者術中體位的擺放應以使腫瘤處于高位為原則，根據術前CT 確認腫瘤的位置，如果腫瘤位于胃小彎處，術中體位推薦使用左側臥位；腫瘤位于胃大彎處推薦右側臥位；腫瘤位于胃前壁推薦仰臥位；腫瘤位于胃后壁推薦俯臥位。此外，在行EFTR之前，可先向胃腔內注水來確認所選體位是否合適，體位也可以在術中根據具體操作目的來進行改變。

本研究尚存在一些缺陷。第一，本研究納入病例較少，需進一步擴大樣本量；第二，本研究初步對腫瘤處于高位的手術進行了效果評估，還需進一步與常規體位的手術效果進行比較分析；第三，本研究僅報道了體位管理在EFTR切除胃黏膜下巨大腫瘤中的價值，還需評估體位管理在食管、下消化道腫瘤切除中所具備的優勢。

綜上所述，使腫瘤處于高位的術中體位管理在EFTR中具有重要價值。通過術前CT確認腫瘤位置或內鏡下注水后觀察手術視野，均可為患者體位的選擇提供建議。腫瘤處于高位的體位管理簡單易行且不增加醫療負擔，可降低內鏡下操作難度，增加手術安全性，縮短手術時間，值得臨床推廣。