腹腔鏡聯合完全內括約肌切除術治療超低位直腸癌的效果分析

毛爭強，范金陽，杜波濤

[新鄉市中心醫院（新鄉醫學院第四臨床醫院）普瘤一科，河南新鄉 453600]

齒狀線到乙狀結腸邊緣之間的腸道為直腸，直腸癌屬于結直腸科常見的腫瘤之一，發病率約占消化道腫瘤的60%～70%，瘤體下緣距離肛門小于5 cm的腫瘤為超低位直腸癌[1]。由于超低位直腸癌接近肛門，在完全切除腫瘤的同時保留肛門是治療的關鍵。傳統治療方法為邁爾斯手術，該術式切除組織較多，創傷面積大，創口不易愈合[2]。隨著醫學技術的發展，人們對直腸和盆底的結構了解逐漸深入，腹腔鏡聯合完全內括約肌切除術（intersphincteric resection，ISR）已成為治療超低位直腸癌的首選方法[3]，在符合適應證的前提下，其能夠完整地切除腫瘤并達到保肛的目的[4]。本文旨在探討腹腔鏡聯合完全ISR 的治療效果以及遠期安全性?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年4月－2016年7月本院普瘤一科118例直腸癌患者的臨床資料，根據手術方法不同分為研究組（n=59）和對照組（n=59），研究組行腹腔鏡完全ISR，對照組行開腹完全ISR。118例患者中，男63 例，女55 例，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：①腫瘤下緣與肛門邊緣的距離小于5 cm；②經病理切片送檢后診斷為直腸癌；③肛門括約肌功能正常，未受腫瘤侵犯者；④無遠處轉移；⑤無心臟以及肝腎等器官功能性障礙；⑥患者神志清楚，并簽署知情同意書。排除標準：①存在手術禁忌癥；②括約肌被腫瘤侵犯；③排便功能障礙者。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡聯合完全ISR腹腔鏡聯合完全ISR（圖1A）主要分兩步進行。①先在腹部做出腹腔鏡的操作孔：于肚臍上部切口，將腹腔鏡置入腹部，在右側鎖骨中線與髂前上棘的交點位置做一切口作為腹腔鏡Trocar 置入孔，再沿右鎖骨中線臍下1 cm 處做一Trocar 副操作孔，在左側鎖骨中線延長線至臍下1 和5 cm 處各做一Trocar 副操作孔（圖1B）；在腹腔鏡下觀察，游離并結扎腸系膜血管，切斷動靜脈根部，游離直腸外側腸系膜至提肛肌前端，使直腸組織完全暴露，操作過程中注意保持腸系膜的完整性；斷開直腸韌帶連接，游離肛提肌平面上部肛管結構；②內括約肌切除：在會陰部進行，先環切括約肌間溝，切除內括約肌，保證外括約肌的肌群完整以及功能正常，在瘤體病灶位置上約10 cm 處斷開直腸，并將樣本送檢，確定切口處檢測結果為陰性后，利用反荷包法和荷包法依次縫合肛管切口以及結腸近端切口，再將兩個斷端縫合（圖2）。對照組患者采取傳統開腹完全ISR方法。

圖1 示意圖Fig.1 Schematic diagram

圖2 縫合肛管切口以及結腸近端切口Fig.2 Suture anal incision and proximal colon incision

1.2.2 回腸造口于右下腹髂前上棘與臍連線中點處做一長約3 cm 的梭形斜切口，分離皮下組織至腹外斜肌的肌腱，鈍性分離腹內斜肌與腹橫肌以擴張腹壁切口，使腹壁切口可容納2 至3 指。在距離回盲腸25～30 cm 的回腸系膜末端無血管區戳一孔，將回腸提拉至右下腹切口外，剪一段長約6 cm 的16 號T 型乳膠管，并在管內置入棉簽從而制備成支撐棒，在支撐棒的作用下將切口中央皮膚撐開并將兩端皮膚縫合，保證支撐棒與兩端皮膚重疊約5 mm，縱形切開系膜對側緣腸壁，將腸壁外翻做間斷性一期縫合以實施雙腔造口。將造口與開放式造口袋粘貼在一起，術后每3 d更換1次造口袋，在第2次更換造口袋時將支撐棒取出。

1.3 術后隨訪

患者完成手術后的3年內，需定期到醫院進行復診，醫院同時安排電話隨訪。在手術完成后的6 個月內，需每個月定期到醫院復診，而后每3 個月復診1 次；1年后，每半年來院復診1 次，觀察病灶位置是否復發及轉移。在術后隨訪時，要求患者如實按照大便失禁評分（Williams 標準）[5]評定肛門括約肌功能。

1.4 觀察指標與評價標準

詳細記錄患者手術相關數據，包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間和術后住院時間等。觀察患者術后出血、感染、尿潴留、吻合口瘺和肛門疼痛發生情況。利用Williams標準評價患者肛門功能。統計治療的遠期療效，包括局部復發、遠端轉移和生存率。Williams標準評分包括5個等級：肛門功能正常，無失禁癥狀，評定為A級；無法控制排氣，評定為B級；肛門功能不全，偶爾出現少量污染衣物情況，評定為C 級；肛門功能基本喪失，經常大量污染衣物，評定為D級；肛門功能完全喪失，處于失禁狀態，評定為E級。其中，A級、B級和C級為肛門功能良好，D級和E級為肛門功能未得到良好恢復。

1.5 統計學方法

選用SPSS 21.0 軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術資料比較

研究組術中出血量較對照組少，術后排氣時間和住院時間短于對照組，兩組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術資料比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical data between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術資料比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical data between the two groups （±s）

組別研究組（n=59）對照組（n=59）t值P值手術時間/min 181.55±23.87 173.86±37.27 1.33 0.185術中出血量/mL 87.31±13.75 185.66±27.83 24.33 0.000術后排氣時間/d 2.51±0.42 4.03±1.37 8.15 0.000住院時間/d 9.86±2.17 12.78±3.25 5.74 0.000

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較

對照組并發癥發生率為32.20%（19/59），研究組為11.86%（7/59），兩組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

2.3 兩組患者Williams評分比較

術后1 個月，兩組患者采用Williams 評分評價肛門功能恢復情況，結果發現，對照組肛門功能良好（A 級、B 級和C 級） 者共50 例，所占比例為84.75%，研究組共57 例，肛門功能良好所占比例為96.61%，兩組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者Williams評分比較 例（%）Table 4 Comparison of the Williams scores between the two groups n（%）

2.4 兩組患者遠期效果比較

兩組患者局部復發率、遠端轉移率和死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者遠期效果比較 例（%）Table 5 Comparison of long-term effect between the two groups n（%）

3 討論

直腸癌是常見的消化系統癌癥之一，而低位直腸癌的發病率占直腸癌的60%～70%，屬于高發疾病[6]。傳統的手術治療方法受腫瘤生長部位的限制，部分患者腫瘤生長的位置距離肛門邊緣較近，導致無法游離出便于手術操作的腸管切除距離，臨床上常利用腹會陰聯合切除術進行治療，行直腸造瘺，但患者一生都需要依賴造瘺，使其生存質量下降，部分患者無法接受此手術結局而拒絕手術[7-9]。隨著醫學技術的發展，ISR 逐漸應用到超低位直腸癌的治療中。有研究[10-12]認為，中-高分化直腸癌的癌細胞擴散通常是沿著淋巴系統向腫瘤上方轉移，只有極少部分的低分化癌細胞會向腫瘤下緣的遠端入侵，且范圍常少于2 cm。因此，經肛門括約肌切除術治療超低位直腸癌能夠達到良好的保肛目的。另外，由于手術過程中僅切除內括約肌，肛門外括約肌、肛提肌以及聯合縱肌等肌肉組織保存完好，減少了對肛門收縮功能的影響[13]。傳統的開腹手術受患者身體狀態的限制，如男性骨盆狹小、肥胖者開腹困難等，而腹腔鏡技術可通過鏡頭將腸道內手術野以圖像的方式顯示在屏幕上，腹腔鏡探頭進入后，即可直接從屏幕上觀察操作部位，視野清晰，能夠準確游離直腸和腸系膜結構[14]。

本研究旨在探究采用腹腔鏡聯合完全ISR治療超低位直腸癌的臨床效果。此前有研究[15-16]認為，術后并發癥的發生與手術時間的長短存在相關性，手術時間越長，術后并發癥的發生風險越大。但本研究顯示，兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義，分析原因，可能與手術難易程度、患者病情以及醫生熟練程度等有關，屬于不可控因素。通過比較兩組患者的術中相關指標發現，觀察組術中出血量更少，可能與腹腔鏡下手術創口更小、腸系膜動靜脈觀察更清晰以及切斷更徹底有關；住院時間和排氣時間更短，是因為腹腔鏡手術能夠更好地保護其他臟器，使腸道周圍神經不受影響[17-18]。對照組出現4 例感染，而研究組只有1 例，筆者認為，傳統開腹手術視野暴露較大，增加了感染的發生率。有文獻[19]報道，ISR 技術的弊端之一是肛門功能在手術過程中會受到一定影響，與本研究報道的兩組患者均出現了肛門疼痛癥狀一致。超低位直腸癌的治療目的是徹底切除腫瘤，同時保留功能良好的肛門[20]。本研究顯示，研究組術后1個月肛門功能良好占比96.61%，說明腹腔鏡下完全ISR能夠改善肛門功能，緩解大便失禁癥狀，但患者術后會出現短期排便功能異常。分析排便次數增多的原因，筆者認為，為實現保肛目的，術中會分離內括約肌與外括約肌，并切除部分內括約肌以及腫瘤，該操作導致內括約肌受損，腸道耐受容積和順應性改變會造成排便功能異常，但該異常屬于可逆過程，機體代償調節和術后康復訓練能夠改變排便異常。因此，術后早期排便異常的癥狀值得醫療工作者注意，并采取相應的處理措施。遠期隨訪結果顯示，腹腔鏡下完全ISR的死亡率、局部復發率和遠端轉移率與對照組比較無差異，說明該方法安全有效。

綜上所述，腹腔鏡下完全ISR 治療超低位直腸癌，并發癥少，術中出血量少，術后恢復快，遠期效果好，值得臨床推廣應用。