基于病理報告的循證護理對乳腺癌術后診斷期患者的干預影響*

陶明珠，韓興平，楊成萬

(西南醫科大學附屬醫院：1.老年病科；2.腫瘤科；3.病理科，四川 瀘州 646000)

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一，其年增長率達3%～4%[1]，嚴重威脅女性生命健康。乳腺癌的診斷是一個巨大的應激原，對患者心理會產生巨大沖擊影響。研究發現，青年乳腺癌患者診斷期普遍存在疾病不確定感，即缺乏確定疾病相關事件(如疾病的發生發展、治療等)意義的能力，無法評估事件的價值，不能準確預知結果[2]。這種不確定感可降低患者應對能力，使患者產生焦慮、抑郁等心理反應。同時，由于病變部位發生在乳腺處，容易使患者對自己的形體缺乏自信，進而影響自尊[3]。因此，理解、接受并成功地面對該疾病是解決患者心理障礙的首要問題。循證護理的核心是利用最新、最好的科學證據為服務對象提供服務[4]。乳腺癌的確診主要依靠病理診斷，根治術后的病理報告更是乳腺癌進行臨床分期、預后判斷及進一步確定治療方案的重要依據，也是最能反映患者病情的科學證據。本研究采用基于病理報告的循證護理對34例乳腺癌術后診斷期患者進行心理干預，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年4月在本院腫瘤科就診的乳腺癌術后患者68例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各34例。納入標準：(1)女性乳腺癌術后獲得完整病理診斷報告，均為非特殊類型浸潤性癌，并需要進行術后進一步治療；(2)能準確表達自身的真實感受；(3)知情同意。排除標準：(1)意識不清或認知能力低下；(2)家屬不同意；(3)視力或聽力低下不能配合護理干預；(4)特殊類型浸潤性癌及男性乳腺癌。觀察組中，年齡35～65歲，平均(48.47±11.40)歲；中學及以下16例，大學及以上者18例；腫瘤分級Ⅰ～Ⅱ級22例，Ⅲ級12例；腫瘤轉移14例，無腫瘤轉移20例。對照組中，年齡30～64歲，平均(47.44±7.11)歲；中學及以下19例，大學及以上15例；腫瘤分級Ⅰ～Ⅱ級18例，Ⅲ級16例；腫瘤轉移16例，無腫瘤轉移18例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組護理方法 對照組進行常規心理護理，包括心理疏導、社會家庭關懷、人文關懷、音樂療法等。

1.2.2觀察組護理方法 在對照組基礎上給予基于病理報告的循證護理，具體方法如下。

1.2.2.1護理前準備 與患者及家屬耐心交談，給予患者充分認同，建立醫患信任關系，鼓勵患者發泄內心不良情緒，對不同患者的不良情緒進行有針對性的原因分析，并對患者對乳腺癌相關知識了解程度及心理承受能力進行評估，找出循證問題。

1.2.2.2提出循證問題 乳腺癌術后診斷期患者常見的心理問題有：(1)震驚與懷疑。震驚與懷疑常是乳腺癌術后診斷期患者第一個也是最普遍的反應。患者覺得自己性情隨和，樂于助人，怎么會患上乳腺癌呢？(2)不可預測的疾病轉歸令人絕望。多數患者談到乳腺癌時內心充滿恐慌，流露出對死亡的恐懼，并且表示如果有轉移就不想治療。(3)對手術及進一步的后續治療充滿抗拒。多數患者認為乳腺全切除了，體形發生了變化，自己就不是完整的女人了，失去了自尊，充滿自卑情緒，同時對后續的放、化療充滿恐懼。

1.2.2.3基于病理報告的證據檢索 經病理檢查獲得的完整病理報告包括腫瘤部位、大小、數目、組織學類型、分級、腫瘤轉移、免疫組化及分子檢測指標。病理報告是乳腺癌診斷、治療方案的制定及預后估計的最重要的科學證據。由病理專家對護理人員進行病理報告正確解讀培訓，由護理專家結合病理報告和循證問題進行文獻檢索，最后由副高職稱以上的病理專家和護理專家共同對檢索到的文獻進行閱讀和篩選。

1.2.2.4證據篩選與運用 根據篩選出來的文獻，由護理專家制定護理策略和方案，并對具體實施護理干預的主管護師進行6～8個學時以上的培訓，主管護師在充分評估患者心理承受能力的情況下進行針對性循證護理干預：(1)復印患者病理診斷報告書給患者，針對循證問題逐條講解；(2)對患者主要心理問題(如恐懼、懷疑、絕望、抑郁、焦慮、悲觀、自尊下降等)進行重點干預，結合病理報告相關內容用盡量通俗的語言進行介紹和講解；(3)針對病理報告中與預后相關指標，并結合文獻資料進行護理干預，列舉成功案例，使患者對治療前途充滿信心；(4)初次干預時間是在患者術后診斷期(即術后再入院進行后續放化療前7 d內)，共干預2～3次，每次30～40 min，隨后可每天就患者尚未清楚的問題進行解答。(5)根據患者文化程度和心理狀態與其進行溝通。

1.2.3評價方法 (1)對乳腺癌診斷的接受度：采用接受度調查表[5]進行調查，將患者接受度分為很難接受、較難接受、可以接受、完全接受及其他5個選項，其中可以接受和完全接受合計為接受。(2)抑郁和焦慮程度：運用抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)分別對患者抑郁程度和焦慮程度進行評分，量表均包含20項條目，總分0～80分。SDS以53分為界，分數越高表示抑郁程度越嚴重，其Cronbach′s α系數為0.927，內容效度值為0.816，具有良好信度、效度。SAS以50分為界，分數越高表示焦慮程度越嚴重，其Cronbach′s α系數為0.931，內容效度值為0.810，具有良好信度、效度。(3)自尊評分：采用Rosenberg自尊量表(SES)中文版[6-7]進行自尊評分。該量表共10個條目，每個條目按4級評分，即非常符合、符合、不符合、很不符合，分別計1、2、3、4分，總分10～40分，分數越高表示自尊程度越高。考慮中西方文化差異，將該量表第8條修訂為正向計分，以優化結構效度。

2 結 果

2.12組對乳腺癌診斷的接受度比較 干預前,2組對乳腺癌診斷的接受度比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組對乳腺癌診斷的接受度優于干預前，且優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組對乳腺癌診斷的接受度比較[ n(%)]

2.22組SAS、SDS及SES評分比較 干預前,2組SAS、SDS及SES評分,差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組SAS、SDS及SES評分優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組SAS、SDS及SES評分比較分)

3 討 論

3.1基于病理報告的循證護理能有效提高乳腺癌術后診斷期患者對乳腺癌診斷的接受度 乳腺癌術后診斷期患者對乳腺癌診斷首先會產生懷疑，不愿接受乳腺癌的診斷，表現為反復詢問標本有沒有弄錯，或反復到各大醫院進行會診等。本研究結果顯示，對照組和觀察組干預前對乳腺癌診斷的接受度分別為38.24%和41.18%，通過基于病理報告的循證護理后，觀察組對乳腺癌診斷的接受度由41.18%升高至79.41%。基于病理報告的循證護理在提高患者對乳腺癌診斷接受度方面具有如下優勢：(1)病理檢查的標本送檢、取材、制片、閱片等具有嚴格的查對制度[8]，病理報告對每例患者具有高度針對性和唯一性，出現錯誤的可能性非常小；(2)病理診斷是乳腺癌等腫瘤診斷的“金標準”[9]，乳腺癌術后乳腺癌病理診斷常常是確定性診斷，診斷結果是可信的；(3)乳腺癌的發生是多因素綜合作用的結果，包括高熱量飲食習慣、月經初潮早和生育晚、雌激素水平過高及遺傳易感性高等因素[10]，如病理報告中雌激素受體陽性則提示患者乳腺癌的發生可能與乳腺組織長期暴露于高水平的雌激素有關[11]，可讓患者科學了解乳腺癌發生機制。

3.2基于病理報告的循證護理能有效緩解乳腺癌術后診斷期患者抑郁和焦慮癥狀 由于患者對疾病認識不全面，把乳腺癌看成絕癥，存在強烈的恐懼心理，擔心治療帶來的巨大經濟負擔及療效不顯著、出現轉移、預后不良等[12]。抑郁、焦慮、苦惱、調整困難等，都是患者面對乳腺癌診斷時很常見的反應[13]。有研究發現，乳腺癌患者抑郁障礙發生率高達60.0%，而且抑郁和焦慮常混合出現[14]。基于病理報告的循證護理在緩解患者抑郁和焦慮方面具有如下優勢：(1)詳細介紹病理報告反映乳腺癌惡性程度等與預后有關指標的意義，如乳腺癌非特殊類型浸潤性癌可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，分別代表低度惡性、中度惡性、高度惡性；腫瘤分期由病理報告中腫瘤大小及累及范圍、有無淋巴結轉移及有無血道轉移決定，其是早期還是晚期與預后密切相關；免疫組化病理報告中增殖指數也與預后有關[15]。(2)詳細介紹病理報告中與治療相關指標，如根據檢測指標確定是否能進行靶向治療或內分泌治療。通過對病情介紹和分析，讓患者充分了解自己病情及治療方案，再結合類似治療成功案例，讓患者認識到乳腺癌不是絕癥，是可防可治的，進而緩解患者抑郁和焦慮情緒。本研究結果顯示，觀察組干預后SAS、SDS評分優于對照組。

3.3基于病理報告的循證護理能提高乳腺癌術后診斷期患者自尊感 自尊是個體對自己的整體評價，是個體心理健康狀況的重要評價指標[6]。乳腺癌術后診斷期患者不僅要面對乳腺癌診斷的殘酷現實，還要面對失去單側或雙側乳腺的事實，這些嚴重影響外在形象和日常生活的因素給患者帶來巨大的痛苦和壓力，導致其自尊水平下降[16]。基于病理報告的循證護理在提高患者自尊感方面具有如下優勢：(1)與患者建立信任可靠的護患關系，讓患者感受到護士的尊敬和做人的尊嚴；(2)結合病理報告內容，使患者對乳腺癌的發生、發展、轉歸有正確認識，糾正其信念，從而讓患者正確面對疾病，而不是逃避和屈服，從而提高患者自尊[6]；(3)結合病理報告內容，如乳腺癌有周圍組織浸潤或有淋巴結轉移，鼓勵患者自立自強，激發患者自我承擔能力，接受身體形象改變事實，進一步提高自尊水平。本研究結果顯示，觀察組干預后SES評分顯著高于對照組。

綜上所述，基于病理報告的循證護理能緩解乳腺癌術后診斷期患者抑郁和焦慮情緒，提高其對乳腺癌診斷的接受度及自尊感。實施基于病理報告的循證護理時應注意：(1)加強護士乳腺癌相關病理知識的培訓。調查發現，護士對病理報告中非特殊類型浸潤性乳腺癌的病變性質及預后理解正確率為50%，對免疫組化5項指標的理解正確率僅為20%～50%[17-18]。護士對乳腺癌病理報告相關知識嚴重欠缺，必須加強乳腺專科護士相關病理知識培訓。(2)注意溝通技巧。病理報告中均為正式的專業術語，如果簡單地按專業術語與患者溝通交流，患者難以理解。另外，應結合患者具體情況(如年齡、文化程度、心理狀態等)采用不同方式進行溝通交流。