皰性皮膚損傷的法醫學應用研究進展

魏海朋

（北京市公安局平谷分局刑偵支隊，北京101200）

皰性皮膚改變是皮膚損害的基本病理改變之一，可分為皰性皮膚疾病和皰性皮膚損傷，疾病多為自身因素或微生物引起，損傷則多為外界因素所致，法醫學主要以損傷為研究對象，本文主要討論皰性皮膚損傷。 分類研究是法醫學提高檢驗水平的重要方法，按外界因素可將其分為機械性、物理性（高低溫、電擊、放射等）、毒物性（化學、動植物）和腐敗性。 通過法醫學、創傷學、皮膚學等類文獻的復習，分類總結其研究現狀，并進一步討論基本概念、形態結構及常見類型的法醫學應用，謹供同行參考。

1 皰性皮膚損傷的研究回顧

1.1 《洗冤集錄》與皰性皮膚改變

《洗冤集錄》有關皰性皮膚改變的記載包括：（1）腐敗。 四時變動，皮膚脫爛，皰疹起（賈靜濤科學評價描述了腐敗的形狀，水皰形成）。溺死，遍身上皮起，或生白皰（指水中撈出的尸體腐敗極快）。（2）高溫。 火死，若被人勒死拋掉在火內，皮肉搐皺，并無揞漿達皮去處（指出了死后焚尸與生前燒傷水皰的區別）。 湯潑死，皮脫，白色，或有打損處其皰不甚起。（3）中毒。砒霜、野葛毒，得一伏時，遍身發小皰作青黑色。（4）病死。時氣死者，量有薄皮起。（5）雷震死。 從上至下時有手掌大片浮皮，紫赤。 可以看出，中國古代法醫檢驗已認識到的致皰因素包括腐敗、高溫、中毒、疾病、雷擊等，并能夠通過形態特征進行法醫學檢驗。

1.2 皰性皮膚損傷的研究現狀

按致傷因素可將皰性皮膚損傷分為機械性損傷（擠壓傷類、縊溝、摩擦性等）、物理性損傷（高低溫、電擊、放射等）、毒物性損傷（化學、動植物）以及醫療類和腐敗水氣皰等。

1.2.1 擠壓傷類水皰

按致傷因素可進一步分為三類：（1）擠壓傷所致。 砸壓傷在砸壓邊緣或受壓較輕部位的皮膚出現水皰。被土砂埋沒、房屋倒塌或人群擠壓時，在上腔靜脈回流區可見線狀排列的壓迫水皰。 擠壓早期皮膚可僅有壓痕，四五天后，隨再灌注損害的發生，大量滲出，皮膚張力增高，甚至發硬、發亮，有的出現紅斑、淤血和水皰。 （2）暴力致骨折、深部挫傷后繼發水皰。 多見于前臂掌側屈肌筋膜室和脛前筋膜室，因骨間膜、筋膜約束，腫脹進行性加重而出現張力性水皰。 （3）因藥物、毒物、神經性疾病等原因發生昏迷，長期固定體位導致在受壓皮膚上出現大皰。 昏迷性大皰基本損害是紅斑基礎上或正常皮膚上出現緊張性大皰或小皰。 常發生于壓力性區域，但不一定在最大壓力區，好發于手指、前臂、踝部、腳后跟、臀部、膝蓋內側和其他骨突出部位。 昏迷24 h 后出現充血性紅斑， 逐漸發展為紫紅色斑塊，48～72 h 內可出現大皰或糜爛。 其中，一氧化碳中毒是法醫檢驗常見的類型。 大皰發生于受壓迫部位，如手、腕、肩胛部、骶部、膝、小腿、踝部或足跟，為表皮下或表皮內水皰。一氧化碳直接致肌肉缺氧，早期即可見橫紋肌壞死，壓迫可加劇發展成擠壓綜合征，合并熱壓傷則更易導致水皰。 有學者認為此類水皰為生前損傷，無法偽造。 海洛因或嗎啡中毒常伴有中毒性肌病、肌溶解癥及肌紅蛋白尿，昏迷后自身壓迫加重肌肉溶解而發生擠壓綜合征。 乙醇對橫紋肌有毒性作用，深昏迷造成肌肉壓迫，急性肌肉溶解而致擠壓綜合征。 有報道稱飲酒昏迷約3 h 受壓處出現散在的紅斑、水皰和汗腺壞死。

1.2.2 縊溝水皰

縊索壓迫皮膚，組織液血液被擠向上下緣，血漿滲出聚集于表皮下形成水皰。 賈靜濤認為繩索摩擦剝脫而致水皰，硬縊溝較易形成。 如化纖類、塑料類繩索及紙箱邊緣等。 水皰分布于索溝上下緣或索溝間皮膚隆起部，水皰細微，散在或連珠狀，芝麻至粟粒大，狀如白痱，死后縊吊亦能形成，不能作為生前依據。 皰內含淡黃色透明或血性液。 繩套解除后水皰可消失。 顯微鏡下索溝中間隆突真皮處可形成無數空泡。

1.2.3 摩擦作用

機械力使表皮棘層分離，血清和汗液聚集到分離區域，濕潤的皮膚增加摩擦力和增強水皰形成，水皰緊張、透亮、無紅暈。 在自然與實驗產生的水皰中，因棘層內細胞壞死而發生表皮內腔隙及水皰，腔隙常處同一水平，皰頂由角質層、顆粒層和細胞碎片構成，大部分變性細胞位于腔隙底部，深部細胞未受損。

1.2.4 高低溫水皰

（1）燒燙傷水皰，其形成機制：熱作用于皮膚，血管神經麻痹，組織釋放組織胺、緩激肽等，乳頭層毛細血管擴張滲出，棘細胞分離，或棘細胞基底膜分離，或表皮真皮分離，血漿積于間隙形成水皰。有學者認為Ⅱ度燒傷時細靜脈擴張、血流停滯栓塞，但細動脈仍有血流動，引起水皰。 水皰并非立刻出現，熱作用強時20～30 min 出現，弱時數小時至1～2d。一些保暖用具溫度不高，接觸時間長也可致水皰，其形態特征：淺Ⅱ度水皰基底紅潤、滲出多、水腫嚴重，這是因乳頭層與網狀層交界處血管擴張所致，水皰較大。 深Ⅱ度水皰基底粉白、創面微潮、水腫較重，時有小出血點，這是因淺部血管網破損，毛囊汗腺周圍毛細血管網擴張所致，外觀遠不如淺Ⅱ度紅潤， 水皰為表皮下積薄液或較小，皰液成分與血漿相似，為黃色透明或膠樣液體，漸次變為混濁膿性，富含蛋白質，80%為白蛋白，高溫變為膠樣，死后不退。 另有紅白細胞、纖維蛋白、電解質等。 （2）凍傷水皰，其形成機制：皮膚受低溫刺激，長時間血管收縮引起毛細血管和小血管內皮損傷和紅細胞聚集，局部循環障礙，血管通透性增高，水腫致局部溫度更低更缺氧，組織壞死。復溫后血管麻痹性擴張，漿液滲入間隙形成水皰，多出現在復溫12～24 h。 組織學表現不能與高溫水皰區別。形態特征：見于Ⅱ～Ⅳ度凍傷。Ⅱ度為大水皰，往往成片，壁薄，皰液澄黃清亮，皰底鮮紅，滲出少，漿液性；Ⅲ度為較大水皰，散在，壁厚，皰液紅或暗紅，滲出較多，血性；Ⅳ度為小或無水皰，壁厚，皰液咖啡色，皰底污穢，滲出多，血性。 組織學：表真皮分離，皰內有滲出的纖維蛋白及炎細胞，上皮細胞變性壞死崩解，周圍充血水腫，不能與高溫水皰區別。 凍瘡、浸漬足、戰壕足可出現水皰。

1.2.5 電擊作用

（1）電流斑水皰。 組織學：角質層厚的，在角質層內或電流斑邊緣隆起部角質層內可見空泡形成，許多空泡匯集呈蜂窩狀。 有的角質層與顆粒層分離，其他表皮細胞層內及表皮下也可見大小不等的空泡，這可用電流通過時焦耳效應或煮熟效應解釋。 KASIANOV指出典型電流斑組織學包括較厚的角質層有成群空泡。 （2）電流通路水皰。電流進入皮膚后沿血管神經行進，血管內膜損傷壞死、彈性纖維斷裂和神經纖維變性壞死，血栓形成，肌肉變性壞死，肢體比軀干橫截面小，損傷重，導致筋膜間綜合征繼發水皰。在電流通路的周圍，可立即出現組織水腫，有時相當廣泛。 這是電流通過留下的痕跡，也是電流損傷特征之一，有時放電經過路線是一串鼓起的水皰。 （3）電燒傷水皰。高壓電燒傷可能會損傷深部組織，出現筋膜間隙綜合征而繼發水皰，低壓電燒傷亦可見水皰。（4）雷擊水皰。 有報道雷擊致項背、腰臀、腹部、脛下段形成水皰。

1.2.6 放射性水皰

放射性水皰多因放射線應用不當造成，射線損傷是緩慢漸進的變性壞死，熱力損傷為快速引起凝固性壞死，因此出現較熱力燒傷晚。 超聲波、紫外線、激光治療皮膚病時可致水皰。X、β 射線治療腫瘤或長時間X 線檢查，鐳、鍶90 等超量照射可致水皰。 核爆炸光沖量很高的輻射熱使皮膚表層組織溫度驟然上升，使組織內液體立即汽化，形成許多或大或小的氣皰，通常先形成小氣皰，而后迅速融合成大氣皰，氣皰表面一般為較薄的一層凝固性壞死的表皮，或稍厚的包括壞死的表皮層和部分真皮層，形成皰膜，往往很快破裂，氣皰隨之消失。

1.2.7 毒物性水皰

毒物性水皰分為動物、植物、化學性。 多數動物性中毒產生局部的紅、腫、水皰等癥狀，黑寡婦蜘蛛引起局部的刺針樣水皰，蛇毒咬傷周圍皮膚呈紫黑色，伴有水皰或血泡，動物甲狀腺中毒可出現水皰。 引發水皰的植物有漆樹、野葛、除蟲菊、芥子、巴豆、大蒜、蕁麻、毒物藤和蛇麻草等。 化學物包括酸酯類、重金屬、酚類、硝基化合物和農藥等，中毒途徑主要是局部皮膚黏膜的直接接觸。 芥子氣中毒病理改變主要有真皮乳頭層毛細血管及小血管擴張充血，滲出，形成水皰和潰爛。 BALALIMOOD 等總結了芥子氣損傷的急性表現，在芥子氣暴露2～24h 內首先出現紅斑，18h 后在紅斑區域出現小皰，隨后逐漸融合、下垂，含澄清的黃色液體，48 h 左右水皰明顯，持續有新水皰出現，72 h 后大皰破裂潰瘍，全層皮膚缺失壞死，進而結痂。

1.2.8 醫療類水皰

醫療類水皰多因醫療操作不當所致。 （1）壓瘡水皰，劇烈和（或）長期壓力或壓力聯合剪切力所致，隆起部脂肪肌肉薄而易發，如枕骨部、脊柱、肩胛、坐骨結節、骶骨、股骨粗隆、足外踝及跟部等。 （2）動靜脈穿刺、血管重建后水腫、靜脈導管液體外滲等可致筋膜間隔綜合征繼發水皰。 （3）負壓封閉引流而致水皰。 負壓值設定過高，周緣固定縫線較緊，貼膜過緊，肢體術后腫脹，增加了敷料與皮膚間的張力等因素，可導致皮膚接觸緣出現壓痕和水皰。 （4）拔罐水皰，留罐時間過長是正常人出現水皰的最主要誘因。 （5）水皰性藥疹，如磺胺類、砷劑、溴劑、碘劑、安替比林等。 口服卡馬西平片致全身水皰的案例報道較多見。 （6）狹小的石膏管型和包扎過緊的筋膜縫合等均可導致水皰。

1.2.9 腐敗水氣皰

腐敗細菌，特別是Welchii 梭形芽孢桿菌，能產生大量腐敗氣體，竄入表皮與真皮之間形成大小不等的氣泡，這些氣泡最初是孤立和散在的，隨后融合生成大的腐敗氣泡，而組織液及血管內液被氣體擠壓形成水皰。 組織疏松部較多，致密部和衣著壓迫部位較少。 多與腐敗靜脈網同時或稍后出現，多先出現在腹部兩側，其次腋窩胸部兩側，多見于腐敗較快尸體。 春秋約3～5 d 開始出現、夏天約1～2 d，冬天一般不出現。 前蘇聯某研究認為，16～18 ℃下通常 12～14 d 形成漿液帶血皰囊。 腐敗氣泡內有惡臭和硫化氫，腐敗水皰內含淡綠色液體，蛋白質含量少，沒有紅白細胞，周圍無紅暈。

2 法醫學應用

2.1 皰性皮膚損傷概念的法醫學應用

皰性皮膚損傷的概念在臨床醫學上已被明確和廣泛應用，作為一種獨立的皮膚疾病類型并存在廣泛的系統性研究。 而皰性皮膚損傷的概念在法醫學上尚未見專門闡述或相關報道。 通過以上皰性皮膚損傷的分類總結，再對其基本概念和定義進一步分析，將有利于系統性研究。皰性皮膚損傷概念的提出和明確，也有利于法醫病理學、損傷學中皮膚損傷類型理論體系的完善。在皰性皮膚損傷中，表皮保持相對完整，因此屬閉合性損傷，與擦傷、劃傷等開放性表皮損傷可以構成完整的表皮損傷分類。 皰性皮膚損傷屬損傷范疇，致傷因素為獨立的外界因素，比照其他類型皮膚損傷的定義，如擦傷、挫傷、創傷等的定義模式 “致傷因素+主要病理改變+范疇”，可定義皰性皮膚損傷為：各種外界因素所致的以表皮松解、皮皰形成為主要改變的皮膚損傷，以水皰多見。 其中外界因素包括機械、物理、化學、生物和腐敗等。表皮松解、皮皰形成為主要病理改變。皮皰的基本結構包括：松解的表皮形成皰壁，皰壁下腔隙為皰腔，皰腔的底為皰底，皰腔內成分為內容物。 按皰壁緊張性分張力性和松弛性，按內容物分水、氣、血皰等，按直徑（1.0cm）分為大小皰，按部位分為局限和全身性。皰性皮膚損傷與其他類型表皮損傷比較見表1。

表1 皰性皮膚損傷與其他類型表皮損傷比較

2.2 常見類型的法醫學應用

2.2.1 機械性損傷類水皰的形成機制與分型

機械性損傷中皰性皮膚損傷是非常多見的，但因致傷因素、形成機制、損傷特點等復雜多樣，進一步分類將有利于法醫學檢驗鑒定。 機械性損傷類水皰主要見于汽車碾壓、縊死、擠壓傷、負壓、局部暴力性損傷等。 按發生時間可分為即發、漸發、遲發三種類型。 （1）即發型發生在巨大壓力作用瞬間，外力解除時水皰已形成，主要見于汽車碾壓，皮膚在輪胎凸紋和骨骼、地面的雙向壓榨作用下，皮膚組織液流向輪胎凹槽對應的表皮下，形成輪胎印痕背景上的張力性水皰群（圖1）。（2）漸發型為持續壓力作用下，體液循環障礙，水腫持續加重，在外壓和增大的組織靜水壓共同作用下，體液流向未受壓或壓力較低的皮下形成水皰，外力解除水皰可逐漸消失。如縊壓、擠壓、固定體位自身壓迫、負壓等持續作用，形成接觸物形狀靠墊印痕背景上的水皰群（圖2）。（3）遲發型為局部暴力造成骨折或深部挫傷，外力已解除，但因筋膜間室限制使水腫持續加重，惡性循環導致筋膜間室綜合征，組織靜水壓逐漸增大形成皮下出血背景上張力性水皰群（圖3）。 三類水皰的比較結果見表2。

圖1 輪胎印痕水皰

圖2 靠墊印痕水皰

圖3 紫斑背景水皰

表2 三類機械性損傷所致皰性皮膚損傷的比較

2.2.2 死后焚尸與生前燒傷水皰的鑒別

死后焚尸與生前燒死的鑒別是高溫類皰性皮膚損傷檢驗的主要內容，直接關系到案件性質的認定。 形成機制的不同是兩者形態結構等各方面產生差別的根本原因。 前者主要是高溫作用導致的生活反應，后者是高溫物理作用結果。 兩者可從皰的部位、皰壁緊張性、形狀、內容、皰底、皰周、伴發損傷以及一些特殊表現來鑒別。 （1）部位：死后焚尸水皰多見于尸體低下部位，如仰臥多分布于胸腹兩側及股肩外側，接觸地面部位不易形成。 生前燒傷除失去活動能力者，全身可見，包括背部或較隱蔽部位。 （2）皰壁：生前燒傷皰液較多、皰壁緊張，死后焚尸因皰內氣體冷卻皰壁皺縮。 （3）形狀：生前燒傷水皰形態大小多樣（圖4）。 死后10min 再焚尸一般無典型大水皰。 （4）皰液：生前燒傷皰內成分少時清水樣，蛋白等較多時混濁或膠樣，紅細胞含量不同可呈淡黃、橙黃、淺紅、暗紅。死后焚尸皰內氣多液少，蛋白細胞缺乏，多清亮透明。（5）皰底：生前燒傷皰底紅潤，質地較軟，可見毛細血管網，死后焚尸無此變化或僅發紅腫脹。 （6）皰周：生前燒傷皰周毛細血管充血出血，明顯浮腫。焚尸皰周也會出現紅色區域類似改變，GORDON 和SHAPIRO 也認為皰周紅線無意義。 （7）鄰近部位：生前燒傷可見其他程度燒傷。 死后不久焚尸僅可見紅斑，紅斑不是生前可靠證據。（8）特殊生活反應。 如肚臍因高溫刺激收縮形成較鄰近燒傷程度低的水皰，高溫致指尖緊壓掌心而形成壓痕外的弧形水皰（圖5），筆者認為此兩類水皰的法醫學意義同眼角皺褶和睫毛征候，是生前燒傷可靠證據。檢見腐敗水氣皰則多為焚尸。 需要注意的是死后焚尸和生前燒死均可見氣皰。 鑒別歸納見表3。

表3 死后焚尸與生前燒死皰性皮膚損傷的鑒別

圖4 蚯蚓狀水皰

圖5 掌心弧形水皰

2.2.3 其他類型皰性皮膚損傷的檢驗鑒定

（1）電擊案中電流斑周圍水皰有助于電流斑的認定，非電流斑部位水皰的檢出則有助于電流通路的判斷，電流通路水皰以四肢多見，多表現為紅斑背景上片狀表皮松解、起皺或松弛性水皰。 （2）毒物性水皰多伴有周圍皮膚顏色改變，如明顯紅腫或呈紫、黑色等，皮膚潰爛，或注射針眼伴有分泌物，皰液可為血性，進一步提取皰液、皰壁進行毒物檢驗，有助于毒物的檢出和投毒方式（如經皮注射）的推斷。 （3）腐敗水氣皰多與腐敗靜脈網同時或稍后出現，與其他類水皰鑒別診斷并不困難，但在某些特殊條件下腐敗水氣皰可在尸體腐敗前出現，并表現出特殊形態。 如在一起制醬廠制曲機絞死事故中，尸體新鮮，胸部見擠壓傷水皰，臀下糞便附著處皮膚見一大水皰（圖6），皰壁蒼白松弛，皰液清亮，皰周無充血，分析此水皰為醬曲（30 ℃）、糞便濕溫條件及便內細菌共同作用所致的腐敗水皰。

圖6 腐敗水皰

皰性皮膚損傷病理改變相對輕微，極易漏檢，因此檢驗時除注意常見皮膚損傷類型外，要全面細致的檢驗是否存在皰性皮膚損傷。 仔細觀察其發生部位、形態結構，并結合致傷因素、環境因素（溫度、濕度等）、尸體原始體位等綜合分析其類型和形成機制，對推斷死亡時間、死亡方式、死亡原因等有重要甚至關鍵作用。