中藥敷臍治療小兒乳食積滯型便秘的臨床觀察

馮燕華 黃 菊 劉金嵐 孫武權 張 昊

上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院 上海中醫藥大學岳陽臨床醫學院，上海 200437

便秘是兒科常見病之一，便秘分為器質性便秘和功能性便秘。功能性便秘在兒童中的發病率為10%以上[1]，功能性便秘由腸道及肛門功能異常引起，無器質性病因，占小兒便秘的90%以上，主要表現為排便費力、大便燥結、排便間隔延長、排便不盡感等[2]。功能性便秘病因多樣，包括活動量不足、飲食失調、不良排便習慣、抗生素暴露、遺傳因素等[3]。推拿名家曹仁發、金義成等均認為小兒脾常不足，且不知自節乳食，若喂養不當，或過食煎炸葷腥，易燥熱內生，少食清淡素食或飲水量少，則陰津不足以化生。食物停結，氣滯不行，郁久化熱，燥結腸道，傳導失司，發為便秘[4]，此為乳食積滯型便秘。本研究用中藥敷臍配合推拿治療小兒乳食積滯型便秘，效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月至2021 年3 月于上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院（以下簡稱“我院”）推拿科門診就診的乳食積滯型便秘患兒120 例，采用隨機數字表法將其分為治療組（60 例）和對照組（60 例）。治療組男36 例，女24 例；年齡3～10 歲，平均（5.77±1.84）歲；病程1～4 年，平均（2.18±1.08）年。對照組男27 例，女33 例；年齡3～9 歲，平均（4.60±1.61）歲；病程1～5 年，平均（2.05±1.03）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準（2018-011）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學》[5]有關內容：①排便時間延長，2 d 以上1 次；②糞便干燥堅硬和/或排便困難，超過1/4 時間排便費力；③病程≥2 周。

1.2.2 中醫診斷標準 參照“十三五”規劃教材《中西醫結合兒科學》[6]中小兒乳食積滯型便秘的診斷標準：大便秘結，脘腹脹痛，不思飲食，或惡心嘔吐，或有口臭，手足心熱，小便黃少，舌質紅，苔黃厚，脈沉有力，指紋紫滯。

1.3 納入及排除標準

納入標準：①符合中西醫診斷標準；②年齡3～12 歲，性別不限；③患兒家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：①肛門、直腸或結腸有器質性病變；②合并嚴重心、肝、腎及消化系統等原發病；③手法操作部位有嚴重皮膚破損或過敏等；④同時參加其他臨床研究；⑤對本試驗使用藥物過敏；⑥治療前兩周內使用與本病相關的藥物。

1.4 治療方法

1.4.1 穴位定位及操作方法 參照《推拿學》[7]：①摩腹是手掌掌面于小兒腹部作順時針摩法。②脾經位于拇指末節螺紋面，補脾經是指用拇指螺紋面著力，在拇指末節螺紋面作旋推。③大腸位于示指橈側邊緣，從指尖至指根成一直線，清大腸是自指根直推向指尖。④胃經位于拇指掌面近掌端第一節，清胃經是指用拇指螺紋面著力，自掌根直推向拇指根。⑤板門位于手掌大魚際平面，揉板門是指用拇指端著力，手腕放松，以腕關節連動前臂一起做回旋運動，帶動大魚際平面中央局部皮下組織進行揉法。⑥膊陽池位于手背腕橫紋中點上3 寸處，揉膊陽池是指用拇指端著力，手腕放松，以腕關節連動前臂一起做回旋運動，帶動局部皮下組織進行揉法。⑦脾俞位于第十一胸椎下旁開1.5 寸，胃俞位于第十二胸椎下旁開1.5 寸，揉脾俞、胃俞是指用食指、中指螺紋面著力于兩側脾俞或兩側胃俞，手腕放松，以腕關節連動前臂一起做回旋運動，帶動局部皮下組織進行揉法。⑧七節骨位于第四腰椎至尾椎骨端成一直線，推下七節骨是指用拇指面自上而下做直推。⑨捏脊是指用拇指、食指、中指拿捏大椎至長強一直線，先自下而上捏1 次，第2～4 次手法為“捏三提一”，即每捏3 下，再將背脊皮膚提一下，第5 次手法同第1 次。

1.4.2 對照組 采用單純推拿治療，選穴及具體操作如下：摩腹3 min，補脾經300 次，清胃經300 次，清大腸300 次，揉板門100 次，揉膊陽池100 次，揉脾俞、胃俞各300 次，推下七節骨100 次，捏脊5 次，總共推拿治療時間為15 min。＞6 歲患兒推拿手法力度較3～6 歲患兒稍強。推拿過程中用冬青膏（含冬青油、薄荷腦等成分）作為推拿介質，冬青膏外用能擴張血管，加速微血管血流，促進血液循環[8]，小兒皮膚嬌嫩，冬青膏不僅能防止皮膚破損，更能增進其治療作用，提高療效。一周3 次，共12 次。

1.4.3 治療組 推拿手法及操作同對照組，并以焦山楂、焦神曲、大黃、炒萊菔子、陳皮研粉，按6∶2∶1∶2∶1 的比例混合，用蜂蜜和水調制成藥餅，敷于神闕穴。按年齡大小決定貼敷時間，3～＜6 歲貼敷2 h，6～＜9 歲貼敷3 h，9～12 歲貼敷4 h。一周3 次，共12 次。

1.5 療效評價標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]判定。臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯好轉，證候積分減少≥70%；有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

1.6 觀察指標

①比較兩組治療前后中醫證候評分，主證指標包括排便次數、大便性狀、排便難易程度、排便疼痛和排便不凈感；兼證指標包括腹部脹滿、食欲情況、夜間哭鬧、舌紅苔黃膩、指紋紫滯、口臭、面赤身熱和尿黃等。其中0～16 分為輕度，17～32 分為中度，33～48 分為重度。②分別在治療結束后1 周、2 周、1 個月對患兒進行隨訪，以面診為主，不能面診者予電話隨訪，了解患兒情況，記錄復發情況；觀察治療及隨訪期間不良反應發生情況。

1.7 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；不符合正態分布的采用中位數（M）和四分位數（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗。計數資料用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后中醫證候總評分比較

治療前，兩組中醫證候總評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組中醫證候總評分低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后中醫證候總評分比較[分，M（P25，P75）]

2.2 兩組治療前后中醫證候主證、兼證評分比較

治療前，兩組中醫證候主證、兼證評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組中醫證候主證、兼證評分低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫證候主證、兼證評分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組臨床療效比較

治療組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組復發情況比較

治療組治療后1 周、2 周、1 個月復發例數分別為0、1、2 例，對照組分別為1、2、5 例。兩組復發率比較，差異無統計學意義（χ2=2.502、P=0.114）。

2.5 兩組不良反應發生情況

兩組治療及隨訪期間均未出現明顯不良反應。

3 討論

“脾宜升則健，胃宜降則和”，小兒先天脾常不足，脾胃運化功能尚不健全，若飲食失節，積滯中焦，中焦轉輸不利，日久郁而化熱，則易出現排便困難，排便周期延長，或伴有腹脹腹痛、舌紅苔膩、口臭、尿黃等熱象，因而此型便秘的治療原則為健脾消積，清熱瀉腑通便。

敷臍中藥由保和丸加減而成，消食導滯兼有理氣培中之功。方中焦山楂消食導滯；焦神曲消食健脾和胃；大黃滌熱通便；所含蘆薈大黃素、β-谷甾醇均可促進腸蠕動[10]；炒萊菔子消食除脹；陳皮理氣健脾、燥濕化痰，有促進消化液分泌的作用[11]；蜂蜜潤腸通便；諸藥共用，發揮健脾消積、清熱瀉腑通便之效。臍即神闕穴，西醫認為臍部血管、淋巴管、神經走行豐富，皮下脂肪較少，藥物貼于此處，有助于吸收[12]。

小兒推拿可產生良性的、雙向調節的身體刺激，通過對體表感受器的刺激，產生興奮愉悅感，促進小兒神經系統發育和加速快血液循環，達到“機觸于外、巧生于內”的目的[13]。研究表明，推拿可以促進小腸蠕動，增加消化液、消化酶分泌，增加血清蛋白含氧量，活躍造血系統，并能調節機體酶活力，提高小腸吸收機能，增加胃腸激素及生長激素分泌，促進生長發育[14]。此外推拿對腸道菌群也有一定影響，如振腹推拿能夠增加腸道菌群的相對豐度和菌群比值[15]，摩腹捏脊手法則可以升高患者部分菌群的比值等[16-18]。

相較于傳統糊劑、橡膠膏劑等，中藥凝膠貼膏不僅有使用方便、刺激小、生物利用率高等優點，而且還有維持穩態血藥濃度、延長給藥間隔、減少不良反應等功能[19]。同時根據子午流注理論，在卯時（5:00—7:00）即氣血流注大腸經時行穴位敷貼，能發揮時間、藥物和穴位三重優勢，療效顯著[20-22]。

本研究結果顯示，中藥敷臍和推拿治療有效率更高，對患兒排便次數、大便性狀、排便難易程度、排便疼痛和排便不凈感等主證及腹部脹滿、食欲欠佳、夜間哭鬧、舌紅苔黃膩、指紋紫滯、口臭、面赤身熱和尿黃等兼證均有明顯改善。同時治療過程中部分家長反映患兒在上學后，由于飲水減少或因在校刻意摒大便而出現便秘或原有便秘加重的情況，飲食習慣和精神因素[23-26]對小兒便秘有很大影響，患兒及家長在日常生活中對飲食、運動、排便等習慣養成重視。曹仁發、金義成教授指出治療功能性便秘的根本應放在改變飲食和養成良好排便習慣上[27]。本研究結果顯示，兩組復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，中醫重視整體觀念，標本同治，中藥敷臍結合推拿治療小兒乳食積滯型便秘效果確切，易被患兒和家長接受，作為中醫適宜技術，值得臨床推廣。但本研究對家長及患兒的健康教育有所欠缺，對提高敷貼劑生物利用率，減少過敏反應，以及更好地發揮中醫傳統理論在兒科疾病中的應用仍有待深入研究。