改良營(yíng)養(yǎng)路徑管理對(duì)缺血性腦卒中吞咽困難患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)的影響

蔣 珠 陳維艷 陳 嘉 沈 蕓

江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇無(wú)錫 214000

吞咽困難受吞咽皮質(zhì)中樞、延髓吞咽中樞等病灶影響，患者繼發(fā)進(jìn)食費(fèi)力、進(jìn)食量減少、進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)等問(wèn)題，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良[1]。腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致咀嚼肌力下降，進(jìn)一步加劇吞咽障礙[2]。腦卒中后吞咽困難由于缺乏特異性治療方案，多以直接或間接攝食訓(xùn)練來(lái)實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)[3]。營(yíng)養(yǎng)管理是吞咽困難患者改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)方式，現(xiàn)有的營(yíng)養(yǎng)管理缺乏有效評(píng)估與干預(yù)路徑[4-5]。為此，江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科為進(jìn)一步規(guī)范腦卒中吞咽困難護(hù)理，制訂改良營(yíng)養(yǎng)路徑管理方案，并對(duì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)加以觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年4 月就診我院的腦卒中吞咽困難患者198 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各99 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并通過(guò)（2018c005），納入患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014 年）》[6]中病因分型為大動(dòng)脈粥樣硬化型、小動(dòng)脈閉塞型急性缺血性腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②洼田飲水試驗(yàn)≥2 級(jí)；③意識(shí)及認(rèn)知功能正常；④年齡40～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院72 h 內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙；②僅能采用腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；③住院時(shí)間≤1 周。對(duì)照組男60 例，女39 例；年齡40～75 歲，平均（68.75±5.93）歲；卒中病程5～30 d，平均（14.33±4.56）d；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)為2 級(jí)30 例，3 級(jí)25 例，4 級(jí)20 例、5 級(jí)24 例；觀察組男59 例，女40 例；年齡40～75 歲，平均（68.83±5.99）歲；卒中病程5～30 d，平均（14.25±4.72）d；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)為2 級(jí)29 例，3 級(jí)26 例，4 級(jí)20 例，5 級(jí)24 例。兩組性別，年齡，病程、洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)2 級(jí)者，給予常規(guī)飲食指導(dǎo)，告知患者及家屬食物黏度評(píng)價(jià)方式，對(duì)進(jìn)食體位加以規(guī)范，指導(dǎo)患者控制進(jìn)食速度規(guī)范進(jìn)食體位、控制進(jìn)食速度及進(jìn)食方法，經(jīng)口進(jìn)食每次量與食物黏度不進(jìn)行明確規(guī)定；當(dāng)洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)≥3 級(jí)者采用管飼飲食，護(hù)理方法依據(jù)《成人經(jīng)鼻管喂養(yǎng)臨床實(shí)踐指南》[7]方法進(jìn)行。

1.2.2 觀察組

本研究將改良營(yíng)養(yǎng)路徑管理，分為容積黏度吞咽試驗(yàn)（volume-viscosity swallow test，V-VST）評(píng)估路徑、營(yíng)養(yǎng)管理路徑兩個(gè)方面。

1.2.2.1 評(píng)估路徑 分為評(píng)估準(zhǔn)備、V-VST[8]評(píng)估、評(píng)估結(jié)果分類。①評(píng)估準(zhǔn)備：評(píng)估前10 min，準(zhǔn)備5、10、20 ml量勺各1 個(gè)；制備“滴落”濃稠類食物，將6.4 g 增稠劑（雀巢順凝寶）與140 ml 溫開(kāi)水（55℃）混勻后充分?jǐn)嚢瑁瑢ざ仍O(shè)定為51～350 mPa·s，慢慢倒出，以液體能夠以滴落狀態(tài)為宜；制備布丁狀食物，將12.8 g增稠劑緩慢與140 ml 溫開(kāi)水（55℃）充分?jǐn)嚢杈鶆颍ざ刃瑁? 750 mPa·s，以食物倒出時(shí)，以團(tuán)塊狀落下為宜，并準(zhǔn)備溫開(kāi)水（55℃）35 ml。②V-VST 評(píng)估：護(hù)理人員指導(dǎo)患者取坐位，將床頭上抬30°，取健側(cè)臥位，依次將5、10、20 ml“滴落”濃稠類食物，一旦發(fā)現(xiàn)吞咽過(guò)程中存在分次吞咽、無(wú)法完全閉合唇部、吞咽中食物殘留口咽部、咳嗽、聲音嘶啞、血氧飽和度下降5%等影響有效性及安全性情況，及時(shí)終止試驗(yàn)。當(dāng)上一步驟患者能夠順利完成時(shí)，護(hù)理人員再次將濃稠類食物更換為同體積的水，如能夠安全吞咽，將濃稠類食物改為同體積布丁狀食物吞咽，收集吞咽過(guò)程安全性及有效性受損情況，如仍然能安全吞咽，則終止V-VST 試驗(yàn)。質(zhì)量控制由兩名護(hù)理人員共同完成，一名護(hù)理人員負(fù)責(zé)試驗(yàn)操作，另外一名護(hù)理人員負(fù)責(zé)督促、輔助完成V-VST 試驗(yàn)并記錄。③V-VST 結(jié)果分類：護(hù)理人員利用V-VST 評(píng)估表單，準(zhǔn)確記錄吞咽障礙安全性、有效性指標(biāo)受損程度。其中安全性指標(biāo)指存在咳嗽、聲音嘶啞、血氧飽和度下降5%；有效性指標(biāo)，分次吞咽、無(wú)法完全閉合唇部、吞咽中食物殘留在口咽部。并記錄患者完成食物具體等級(jí)（滴落濃稠類食物、溫開(kāi)水、布丁狀食物）及最大食物體積量（5、10、20 ml）。

1.2.2.2 營(yíng)養(yǎng)管理路徑 指導(dǎo)患者用長(zhǎng)柄小勺將適宜食物送入舌中后部，進(jìn)食過(guò)程中速度保持緩慢，于食物完全咽下后再取另一口，確保進(jìn)食完成后無(wú)殘留食物。依據(jù)V-VST 試驗(yàn)有效性及安全性受損容積情況，將患者分為安全性且有效性受損患者、僅存在安全性受損患者、僅存在有效性受損患者。干預(yù)開(kāi)始后V-VST 試驗(yàn)1 次/d，連續(xù)1 周，當(dāng)受損容積進(jìn)一步加大，需改為管飼喂養(yǎng)。直至吞咽安全及有效性好轉(zhuǎn)（受損容積≥10 ml），繼續(xù)以目標(biāo)喂養(yǎng)量60%為營(yíng)養(yǎng)管理方案。V-VST 試驗(yàn)頻次改為1 次/周至出院時(shí)止。①安全性且有效性受損患者，若受損容積＜10 ml，將經(jīng)口進(jìn)食的目標(biāo)喂養(yǎng)量設(shè)定為104.6～146.4 kJ/（kg·d）的60%，采用軟爛容易吸收的米糊（米粉∶水=1∶1.2）、土豆泥（無(wú)固體）、蘋(píng)果泥、鯽魚(yú)泥、蒸水蛋（嫩）、酸奶、豆腐泥各50 g 混勻制備膳食；②僅存在安全性受損患者，喂養(yǎng)時(shí)，以安全性為原則，采用能確保安全性的最大容量作為喂養(yǎng)量，如患者在10 ml 糖漿狀食物下未見(jiàn)安全性受損指征，可選擇予以軟米飯（米∶水=1∶3）、土豆丁（1.5 cm）、蘋(píng)果丁（1.5 cm）、炒雞蛋（加水）、豆腐丁（1.5 cm）各50 g 混勻制備；③僅存在有效性受損患者，以吞咽時(shí)最低有效性為原則，利用稠度最低、容量最大的食物，當(dāng)患者對(duì)某類型食物產(chǎn)生有效性受損，需降低該食物稠度，用蒸水蛋（老）、豆腐小丁（0.5 cm）各50 g 混勻制備。由2 名護(hù)理人員共同完成營(yíng)養(yǎng)干預(yù)過(guò)程，記錄進(jìn)食過(guò)程中飲食方案食用量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

采集患者護(hù)理前、護(hù)理2 個(gè)月時(shí)血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，Alb）水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，均采用羅氏P800 全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑測(cè)定。

1.3.2 吞咽功能

采集護(hù)理前、護(hù)理2 個(gè)月時(shí)用洼田飲水試驗(yàn)[9]對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，指導(dǎo)患者端坐，準(zhǔn)備30 ml 溫開(kāi)水，由護(hù)理人員觀察飲水所需時(shí)間和飲水過(guò)程嗆咳情況。1 級(jí)，可順利將水1 次咽下；2 級(jí)需2 次將水咽下且無(wú)嗆咳；3 級(jí)存在嗆咳但可1 次咽下；4 級(jí)2 次咽下且存在嗆咳；5 級(jí)頻繁嗆咳且無(wú)法全部咽下，分級(jí)越高吞咽困難程度越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)性計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)配對(duì)樣本采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon（Mann-Whitney）檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況比較

護(hù)理前，兩組Hb、PA、Alb 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，對(duì)照組Hb、Alb 水平均高于護(hù)理前，觀察組Hb、PA、Alb 水平高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況比較（）

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況比較（）

注Hb：血紅蛋白；PA：前白蛋白；Alb：白蛋白

2.2 兩組護(hù)理前后吞咽功能變化情況比較

護(hù)理前，兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)優(yōu)于護(hù)理前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后吞咽功能變化情況比較（例）

3 討論

吞咽活動(dòng)需要舌骨喉復(fù)合體運(yùn)動(dòng)配合，口腔底部肌肉牽引效應(yīng)，使得舌骨及咽喉上抬并前移，開(kāi)放食管上括約肌，上抬并前移會(huì)促使會(huì)厭折返，繼而封閉喉口，完成吞咽動(dòng)作[10-12]。腦卒中會(huì)繼發(fā)口腔、食管動(dòng)作功能受損，出現(xiàn)吞咽障礙[13]。吞咽皮質(zhì)中樞損傷、皮質(zhì)下行纖維損傷、延髓吞咽中樞損傷、椎體外系損傷均會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙[14]。

吞咽障礙評(píng)估多以洼田飲水試驗(yàn)為主[15]，但洼田飲水試驗(yàn)特異性低，部分可耐受正常喂養(yǎng)者被動(dòng)進(jìn)行管飼喂養(yǎng)，增加患者不適癥狀[16]。V-VST 試驗(yàn)?zāi)軌驅(qū)ν萄使δ埽绕涫菍?duì)不同黏度、不同容積液體耐受程度進(jìn)行精確評(píng)估，促進(jìn)量化黏度及量化準(zhǔn)確性提升[17]。為減輕腦卒中吞咽過(guò)程食物容積、食物黏度選擇不當(dāng)導(dǎo)致嗆咳、氣促等癥狀提供評(píng)估支持[18]。因此，本研究引入V-VST[19]作為評(píng)估工具，制訂營(yíng)養(yǎng)路徑化管理方案。

本研究顯示，改良營(yíng)養(yǎng)路徑管理對(duì)Hb、PA、Alb改善更快。進(jìn)行V-VST 評(píng)估，能夠促進(jìn)經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)后被錯(cuò)分至較高等級(jí)患者調(diào)整為更為精準(zhǔn)的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方案，避免錯(cuò)失經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)，胃腸功能恢復(fù)更快。提供更為精準(zhǔn)且能夠耐受的最大膳食營(yíng)養(yǎng)進(jìn)食量，促進(jìn)胃腸道吸收。米粉中富含維生素、蛋白質(zhì)、淀粉、脂肪成分[19]；土豆富含碳水化合物、植物蛋白和膳食纖維。蘋(píng)果是補(bǔ)中益氣、生津開(kāi)胃食材[20]；鯽魚(yú)具有補(bǔ)中生氣，適用于補(bǔ)虛、除贏、溫胃進(jìn)食[21]；雞蛋有助于改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[22]；酸奶、豆腐作為腦卒中調(diào)理腸胃常用方法，含豐富蛋白質(zhì)[23-24]。將上述食材作為營(yíng)養(yǎng)路徑管理的飲食處方，有助于改善患者胃腸吸收功能，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)得以提升。觀察組洼田飲水分級(jí)改善更為顯著（P＜0.05）。在護(hù)理過(guò)程中，增加食物黏度，能減慢食物自口腔至咽喉部速度，降低液體稀薄而增加氣道不適引發(fā)誤吸風(fēng)險(xiǎn)，吞咽安全性提升，從而改善吞咽功能[25]。本研究主要針對(duì)腦卒中后吞咽困難患者，具有一定局限性，并未闡明營(yíng)養(yǎng)路徑有效具體機(jī)制。

綜上所述，改良營(yíng)養(yǎng)路徑管理能夠改善腦卒中吞咽困難Hb、PA、Alb，降低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及洼田飲水分級(jí)，具有一定護(hù)理借鑒價(jià)值。