RDW聯(lián)合Hcy 對(duì)心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

徐境蘋(píng) 馬曉峰 王 紅 許 萍

青海省心腦血管病專(zhuān)科醫(yī)院心內(nèi)科，青海西寧 810000

心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“房顫”）是最常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。房顫可導(dǎo)致缺血性腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存率[2]。房顫的主要治療目標(biāo)為改善患者癥狀、控制心室率和節(jié)律、降低栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管經(jīng)皮射頻消融治療（percutaneous radiofrequency catheter ablation，RFCA）是控制房顫患者心律的主要選擇[3]。目前RFCA 后的復(fù)發(fā)率仍很高，其復(fù)發(fā)原因尚未明確。紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是反映紅細(xì)胞體積和大小異質(zhì)性的指標(biāo)，已有研究發(fā)現(xiàn)其與房顫的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后相關(guān)[4]。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）為一種含硫氨基酸，反映氧化應(yīng)激的炎癥狀態(tài)，已證實(shí)其與心腦血管疾病相關(guān)，并且與房顫的發(fā)生也密切相關(guān)[5-6]。目前關(guān)于RDW 聯(lián)合Hcy對(duì)房顫RFCA 后復(fù)發(fā)的研究很少，本研究旨在探討RDW 聯(lián)合Hcy 對(duì)房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2018 年2 月青海省心腦血管病專(zhuān)科醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）行RFCA 的房顫患者103 例，其中陣發(fā)性房顫82 例，持續(xù)性房顫21 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②既往心電圖證實(shí)為房顫，并首次行RFCA；③簽署術(shù)前知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴風(fēng)濕系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病；②甲狀腺功能異常；③肝腎功能不全；④伴免疫系統(tǒng)疾病或存在感染性疾病；⑤有活動(dòng)性出血；⑥有其他部位惡性腫瘤；⑦術(shù)前行食道超聲提示左心房有血栓形成。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前已規(guī)律口服抗凝藥治療，在局麻下行CARTO 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，從Swars 鞘行房間隔穿刺，行雙側(cè)肺靜脈大環(huán)隔離術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況必要時(shí)增加二尖瓣峽部、三尖瓣峽部及左心房頂部消融，消融完成后確定左右肺靜脈達(dá)到雙向阻滯、隔離，觀(guān)察30 min后再次確認(rèn)消融是否成功。所有患者無(wú)禁忌證時(shí)，RFCA 后常規(guī)口服1 個(gè)月質(zhì)子泵抑制劑，3 個(gè)月利伐沙班及胺碘酮。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 資料收集 記錄研究對(duì)象的基本資料，包括性別、年齡、既往病史和口服藥物史等。記錄血常規(guī)指標(biāo)、生化指標(biāo)和心臟彩超相關(guān)數(shù)值。

1.3.2 術(shù)后隨訪(fǎng)RFCA 后1、3、6 個(gè)月及1 年在我院門(mén)診對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行隨訪(fǎng)。記錄研究對(duì)象的常規(guī)心電圖、24 h 動(dòng)態(tài)心電圖、血常規(guī)及生化檢驗(yàn)結(jié)果。房顫復(fù)發(fā)定義為RFCA 3 個(gè)月后持續(xù)發(fā)作＞30 s 的房顫、心房撲動(dòng)或房速[7]。根據(jù)房顫是否復(fù)發(fā)分為未復(fù)發(fā)組和復(fù)發(fā)組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素采用logistic 回歸分析；房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線(xiàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

患者平均隨訪(fǎng)時(shí)間為（17.6±5.7）個(gè)月，其中13 例患者復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)組左房?jī)?nèi)徑、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、RDW、總膽紅素、直接膽紅素、尿酸、Hcy、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

2.2 房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

將房顫術(shù)后是否復(fù)發(fā)作為因變量（賦值：0=否，1=是），根據(jù)單因素分析結(jié)果及基線(xiàn)資料調(diào)整后，將年齡、性別、高血壓、糖尿病、左房?jī)?nèi)徑、RDW、總膽紅素、直接膽紅素、尿酸、Hcy、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值作為自變量（賦值：連續(xù)變量原值帶入；性別：女=0，男=1；高血壓：0=否，1=是；糖尿病：0=否，1=是）。采用向前LR 法進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，RDW、Hcy 為房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

2.3 RDW 聯(lián)合Hcy 對(duì)房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線(xiàn)顯示，RDW 聯(lián)合Hcy 預(yù)測(cè)房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的曲線(xiàn)下面積為0.797，靈敏度為69.2%，特異度為87.4%。見(jiàn)圖1、表3。

圖1 RDW 聯(lián)合Hcy 對(duì)房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC 曲線(xiàn)

表3 RDW 聯(lián)合Hcy 對(duì)房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

房顫是臨床中常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型，其相關(guān)并發(fā)癥困擾著患者的生活質(zhì)量。目前房顫導(dǎo)管消融已成為臨床中成熟且廣泛的方法，但是房顫術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高，高達(dá)30%左右，有些患者仍需要重復(fù)行射頻消融治療[8]。所以減少房顫術(shù)后的復(fù)發(fā)率非常重要。

目前，房顫的發(fā)病機(jī)制仍未證實(shí)，已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)與房顫的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)，炎癥與心肌纖維化共同導(dǎo)致心房重構(gòu)的發(fā)展，并導(dǎo)致房顫患者住院率的增長(zhǎng)[9-11]。研究發(fā)現(xiàn)，RDW 在非血液系統(tǒng)疾病中具有潛在的預(yù)后價(jià)值[12-13]。RDW 在全身炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激中反映出相關(guān)的紅細(xì)胞生成和代謝異常，可作為房顫嚴(yán)重程度和預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)[14]。既往有研究發(fā)現(xiàn)，房顫RFCA 后復(fù)發(fā)與左心耳最大流速、左室射血分?jǐn)?shù)、高敏C-反應(yīng)蛋白、血漿腦利鈉肽等指標(biāo)相關(guān)[15]，提示機(jī)體炎癥狀態(tài)的指標(biāo)可能與RFCA后房顫復(fù)發(fā)有關(guān)。炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)可影響促紅細(xì)胞生成素對(duì)骨髓紅系的刺激，致紅細(xì)胞成熟障礙；另外炎癥氧化應(yīng)激也會(huì)影響鐵代謝過(guò)程，使紅細(xì)胞存活率和變形性降低，引起RDW 升高[16]，并可損傷微血管循環(huán)，引發(fā)機(jī)體缺氧狀態(tài)，加重機(jī)體的炎癥反應(yīng)。研究顯示，RDW 水平較高與發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[17]。Li等[18]為研究中國(guó)人群RDW 和房顫的關(guān)系，選取了106 998 例研究對(duì)象，結(jié)果提示房顫的總患病率為0.1%，RDW 增高與房顫的發(fā)病率顯著相關(guān)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)meta分析納入6 篇相關(guān)研究得出RDW 水平為房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，并且與其呈正相關(guān)[19]。另外有研究[20]對(duì)73 例行肺靜脈消融術(shù)的陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)RDW 為房顫RFCA 術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.009）。本研究與其結(jié)果一致。RDW 水平升高提示機(jī)體存在慢性炎癥可能，RDW 水平較高的患者其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更大。

Hcy 與房顫的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后存在密切的相關(guān)性[21]，Hcy 可誘導(dǎo)白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子等炎癥因子的表達(dá)，參與氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心房肌纖維化[22-25]。既往研究顯示，高Hcy 與房顫的發(fā)生及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[26]。Yao 等[22]研究顯示，Hcy與房顫相關(guān)腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展緊密相關(guān)。國(guó)內(nèi)有研究[27]對(duì)高血壓合并房顫患者進(jìn)行心臟結(jié)構(gòu)變化的相關(guān)性研究，結(jié)果顯示高血壓合并持續(xù)性房顫患者中Hcy 與左房?jī)?nèi)徑密切相關(guān)，對(duì)心房重構(gòu)產(chǎn)生影響，可加重房顫進(jìn)一步發(fā)展。另有研究[28]對(duì)120 例行RFCA 的房顫患者進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示Hcy 為房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），預(yù)測(cè)房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的曲線(xiàn)下面積為0.885（95%CI：0.807～0.962）。本研究結(jié)果顯示，RDW、Hcy 為房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。RDW 聯(lián)合Hcy 預(yù)測(cè)房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的曲線(xiàn)下面積為0.797，靈敏度為69.2%，特異度為87.4%。本研究的局限性在于本研究為單中心研究，樣本量較少，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，希望今后有多中心、大樣本量的多種類(lèi)型研究為臨床工作提供一定參考，為臨床中房顫射頻消融術(shù)后降低復(fù)發(fā)率作出貢獻(xiàn)。