以中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)生實踐技能培訓(xùn)模式研究

馮長卓 ，付強(qiáng)，王博，楊戈*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

醫(yī)學(xué)教育區(qū)別于其它教育最突出特點在于實踐能力的培養(yǎng)，這是由醫(yī)學(xué)學(xué)科的特殊性和培養(yǎng)過程的實踐性決定的。中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是衡量參考人員是否具有從事中醫(yī)工作知識和技術(shù)的入門考試[1]，在中醫(yī)院校教學(xué)工作當(dāng)中，中醫(yī)實踐技能培訓(xùn)是工作的重點與難點，實踐技能教學(xué)中發(fā)現(xiàn)學(xué)生“三基”掌握不牢固，技能操作中敘述多，技能實踐不規(guī)范，欠缺中醫(yī)問診的方法和技巧，臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)還需夯實，體現(xiàn)在臨床答辯輔助檢查結(jié)果判讀不準(zhǔn)確。因此，以中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向，探索中醫(yī)實踐技能培訓(xùn)新模式，不僅可提高中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生崗位勝任力尤為重要，也是衡量中醫(yī)院校培養(yǎng)中醫(yī)專業(yè)醫(yī)學(xué)人才效果和水平的試金石[2]。

1 中醫(yī)實踐技能培訓(xùn)存在的問題及分析

中醫(yī)實踐技能培訓(xùn)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生中醫(yī)臨床思維、臨床實踐技能、職業(yè)素養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，實踐技能培訓(xùn)教學(xué)缺乏設(shè)計，對不同水平和需求的醫(yī)學(xué)生未達(dá)到因材施教分層次教學(xué)，在培訓(xùn)后學(xué)生的儲存技能操作知識較低，影響了實踐教學(xué)的效果及質(zhì)量，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

1.1 對實踐教學(xué)不夠重視

醫(yī)學(xué)生在校階段實踐能力的培養(yǎng)主要來自于實訓(xùn)階段的實踐技能培訓(xùn)。實踐教學(xué)是整個教學(xué)體系不可或缺的部分，理應(yīng)受到足夠的重視。但查閱相關(guān)文獻(xiàn)，高等中醫(yī)院校從教學(xué)管理者、教師，到學(xué)生對實踐教學(xué)仍缺乏足夠重視，其一存在重理論、輕實踐等現(xiàn)象，多篇文獻(xiàn)認(rèn)為目前學(xué)院多主抓理論課教學(xué)，忽視實訓(xùn)教學(xué)和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，重視理論課成績，忽視實訓(xùn)課的考核，中醫(yī)院校實訓(xùn)課教學(xué)時間不足[3-5]；其二院校教學(xué)管理者對中醫(yī)類實訓(xùn)關(guān)注程度不夠，表現(xiàn)在教學(xué)目標(biāo)設(shè)置不夠明確，理論課程與實踐課程安排脫節(jié)，教學(xué)內(nèi)容不統(tǒng)一；其三部分教師將實踐教學(xué)當(dāng)成理論課的補(bǔ)充，做為驗證理論教學(xué)的一種手段；其四學(xué)生缺乏引導(dǎo)，被動接受實踐教學(xué)，主動參與性不強(qiáng)，實踐教學(xué)效果不好。

1.2 中醫(yī)思維培養(yǎng)特色不突出

各中醫(yī)類高等院校的實踐教學(xué)體系中，雖強(qiáng)調(diào)早臨床、多臨床，但是關(guān)于教學(xué)內(nèi)容安排、考核等多采用與西醫(yī)相類似的模式，在教學(xué)實踐中中醫(yī)特色不突出，缺乏結(jié)合課程內(nèi)容強(qiáng)化中醫(yī)辨證論治能力的訓(xùn)練，因此學(xué)生在實踐中運用中醫(yī)思維進(jìn)行中醫(yī)診斷及應(yīng)用理法方藥、針灸、推拿等方法對常見病、多發(fā)病進(jìn)行辨證論治的能力不突出，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后中醫(yī)臨床診療能力水平不達(dá)標(biāo)。

1.3 理論與實踐脫節(jié)，缺少臨床實踐平臺

中醫(yī)實踐技能培訓(xùn)中仍以理論知識傳授為主，且教學(xué)內(nèi)容龐雜、上課人數(shù)較多，上述問題導(dǎo)致學(xué)生只是接受了繁冗的理論知識，缺乏實踐動手機(jī)會，嚴(yán)重影響了學(xué)生對臨床基本技能的理解。理論與實踐銜接有些脫節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生實訓(xùn)操作時不標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范等。傳統(tǒng)中醫(yī)實踐教學(xué)多以門診或病房病人為實踐對象，但是隨著患者維權(quán)意識的逐漸加強(qiáng)，這種實踐教學(xué)方式越來越受到限制，中醫(yī)實踐技能培訓(xùn)缺少臨床實踐平臺，也是造成教學(xué)效果不理想的原因之一[7]。

1.4 帶教動力不足，教學(xué)水平參差不齊

雙師型教師往往承擔(dān)著醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作，受工作績效、職稱晉升等因素影響，部分教師帶教動力不足，分配給教學(xué)的時間和精力減少，影響教學(xué)效果。另有部分教師對實踐教學(xué)缺乏足夠的認(rèn)識，對其內(nèi)涵把握不深刻，表現(xiàn)為教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計單一，缺少培養(yǎng)學(xué)生能力的整體綜合性設(shè)計，尤其青年臨床帶教教師在技能操作能力參差不齊，在操作規(guī)范方面還需要提升，同時課程內(nèi)容以講授與示范相結(jié)合，學(xué)生動手操作意識不強(qiáng)，對臨床實踐應(yīng)用缺少系統(tǒng)的理解和思考，影響了實踐教學(xué)效果[8-9]。

1.5 考核方式相對單一

合理的實踐技能考核方式對提高實踐教學(xué)質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。由于缺乏科學(xué)合理的考核方式，目前中醫(yī)實踐技能考核主要方式，仍偏于對于學(xué)生基礎(chǔ)理論知識的考核，且技能考核多采用主觀技能考核，這使得整體考核系統(tǒng)缺乏全面性，客觀性，考核的粗放限制了實踐技能水平的提升，導(dǎo)致實踐教學(xué)的效果大打折扣[10]。

2 以中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向的中醫(yī)實踐技能培訓(xùn)模式的構(gòu)建

中醫(yī)實踐技能培訓(xùn)教學(xué)在提高臨床技能和綜合能力的培養(yǎng)中起到了至關(guān)重要的作用。長春中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)過多年的探索與實踐，重新建構(gòu)中醫(yī)學(xué)專業(yè)實踐技能培訓(xùn)教學(xué)模式，該模式注重基礎(chǔ)與臨床、知識與技能、傳承與創(chuàng)新、人文與醫(yī)學(xué)的交叉融合，以提高中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率為目標(biāo)，更好地培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)辨證思維能力、臨床實踐能力及職業(yè)素養(yǎng)。

2.1 以中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱為主線

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的性質(zhì)是行業(yè)準(zhǔn)入考試，是評價申請中醫(yī)醫(yī)師資格者是否具備從事醫(yī)師工作所必須的專業(yè)知識與技能的考試。因此通過中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試既是教學(xué)目標(biāo)之一，又是教學(xué)效果的檢測手段之一。中醫(yī)類專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試重點在于考核學(xué)生對基本知識、基本理論和基本技能的掌握情況，其中實踐技能考試主要考查中醫(yī)臨床思維能力、操作技能、職業(yè)道德素養(yǎng)三大部分。因此中醫(yī)實踐技能培訓(xùn)教學(xué)模式改革重點在于將中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱內(nèi)容貫穿始終教學(xué)全過程，具體體現(xiàn)在改革實訓(xùn)實踐教學(xué)內(nèi)容與方法、建立多元化考核評價體系、優(yōu)化中醫(yī)實踐技能培訓(xùn)教學(xué)流程等各方面。

2.2 構(gòu)建多學(xué)科、綜合性中醫(yī)實踐技能培訓(xùn)課程體系

以中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱為參考，打破、優(yōu)化傳統(tǒng)的課程體系，調(diào)整理論課與實踐課比例，構(gòu)建多學(xué)科、綜合性中醫(yī)實踐技能培訓(xùn)課程體系，將實踐技能教學(xué)內(nèi)容細(xì)化分為三個模塊，即臨床基本技能模塊、中醫(yī)學(xué)專業(yè)技能模塊、中醫(yī)臨床思維訓(xùn)練模塊，以實現(xiàn)基礎(chǔ)、綜合能力遞進(jìn)提升。1）臨床基本技能模塊。模塊匯集了診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、急救醫(yī)學(xué)等重要學(xué)科的臨床基本技能，以培養(yǎng)學(xué)生的臨床基本技能為目的，使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與臨床實踐緊密結(jié)合，利用教學(xué)模型和標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行訓(xùn)練，結(jié)合臨床見習(xí)了解有關(guān)疾病診療所需的臨床技能。2）中醫(yī)學(xué)專業(yè)技能模塊。本模塊匯集了四診綜合實訓(xùn)、中醫(yī)技能操作實訓(xùn)（針灸、推拿、拔罐等）等內(nèi)容，以培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)技能為目的，注重重復(fù)性模擬訓(xùn)練對實踐操作慣性的培養(yǎng)，注重提升崗位勝任力。3）中醫(yī)臨床思維訓(xùn)練模塊。本模塊匯集了中醫(yī)辯證思維實訓(xùn)（內(nèi)經(jīng)辨證思維實訓(xùn)、六經(jīng)辨證思維實訓(xùn)、衛(wèi)氣營血思維實訓(xùn)、臟腑辯證思維實訓(xùn)、八綱辯證思維實訓(xùn)等）等內(nèi)容，對基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行優(yōu)化，組建教學(xué)病歷體系，將“以問題為基礎(chǔ)”的課程模式融合案例教學(xué)法引入實踐技能教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會在臨床診治疾病過程中運用中醫(yī)知識，提高其臨床應(yīng)用中醫(yī)四診方法收集臨床資料的能力以及在臨床實踐中團(tuán)隊合作能力，培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維形成。

3 教學(xué)體系標(biāo)準(zhǔn)化、多樣化

3.1 師資隊伍建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化

依托教師發(fā)展中心，對教師進(jìn)行集中教育理論培訓(xùn)；通過參加各類師資培訓(xùn)班、參與各級大學(xué)生臨床技能競賽指導(dǎo)、參加各層次教師臨床基本技能操作競賽等途徑有效提升教師的臨床教學(xué)水平和綜合素質(zhì)。

3.2 教學(xué)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化

在課程備課環(huán)節(jié)以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試評分標(biāo)準(zhǔn)為教學(xué)要點，提前把握考試內(nèi)容，緊貼操作規(guī)范，統(tǒng)一教學(xué)內(nèi)容，統(tǒng)一實踐技能授課時操作手法，實現(xiàn)了實踐技能教學(xué)的統(tǒng)一性、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

3.3 教學(xué)方式多樣化

根據(jù)實踐技能教學(xué)內(nèi)容、特點不同，開展項目教學(xué)、情境教學(xué)、模塊化教學(xué)，分組討論等，由“講授”轉(zhuǎn)化為“引導(dǎo)”，同時將現(xiàn)代信息技術(shù)與實踐教學(xué)深度融合，完成教學(xué)目標(biāo)。

4 建立多元化的考核評價機(jī)制

考核評價機(jī)制是教育培訓(xùn)質(zhì)量的保障，也是實踐技能培訓(xùn)教學(xué)的一項重要內(nèi)容，以中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為范本，采用多種考核方法和形式，對學(xué)生進(jìn)行過程性、結(jié)構(gòu)化評價。

4.1 技能理論考核多元化

中醫(yī)臨床實踐教學(xué)理論考核采用形成性評價方式，與中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師大綱內(nèi)容相結(jié)合，覆蓋畢業(yè)實習(xí)全過程，依托學(xué)習(xí)通平臺建設(shè)題庫，在醫(yī)學(xué)實踐不同階段開展理論考核，分為周考、月考、季考，根據(jù)學(xué)生作答情況分析臨床知識掌握情況；實踐出科理論考核結(jié)合輪轉(zhuǎn)科室小講座、病例討論等內(nèi)容開展；定期開展名師名醫(yī)臨床專題講座，圍繞講授內(nèi)容開展病案分析考核；畢業(yè)理論考核命題緊密與執(zhí)業(yè)醫(yī)師相融合，明確考核內(nèi)容及比例。

4.2 實踐技能考核引入Mini-CEX考核

參考 Mini-CEX 在國內(nèi)中醫(yī)院校中的應(yīng)用經(jīng)驗，結(jié)合中醫(yī)實踐技能教學(xué)目標(biāo)及要求，將Mini-CEX引入中醫(yī)四診、辨證論治及理法方藥，強(qiáng)化中醫(yī)整體觀念、辨證論治特色以及崗位勝任力方面的考核。

5 優(yōu)化中醫(yī)實踐技能培訓(xùn)教學(xué)流程

結(jié)合中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容，重新梳理中醫(yī)實踐技能培訓(xùn)教學(xué)流程：實踐技能培訓(xùn)教學(xué)前集中培訓(xùn)→理論考核認(rèn)證→實踐技能培訓(xùn)教學(xué)中→技能考核認(rèn)證→實踐技能教學(xué)培訓(xùn)后→模擬中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能考核認(rèn)證，進(jìn)行客觀化評估，使中醫(yī)實踐技能培訓(xùn)有標(biāo)準(zhǔn)化的流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并貫穿教學(xué)全過程。

5.1 實踐技能培訓(xùn)教學(xué)前集中培訓(xùn)

成立中醫(yī)實踐技能培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組，組建實踐技能培訓(xùn)團(tuán)隊。制定實踐技能培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)計劃、技能操作規(guī)范要點。錄制技能操作視頻，建設(shè)線上中醫(yī)實踐技能課程，布置學(xué)習(xí)任務(wù)。小組教學(xué)討論，及時反饋，培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行統(tǒng)一考核。

5.2 實踐技能培訓(xùn)教學(xué)中

學(xué)生通過前期鞏固中醫(yī)基礎(chǔ)知識、線上實踐技能視頻觀摩，基本掌握技能操作要點。具備運用中醫(yī)思維進(jìn)行中醫(yī)診斷及應(yīng)用理法方藥、針灸推拿等醫(yī)學(xué)技能對常見病、多發(fā)病進(jìn)行辨證論治的能力。根據(jù)培訓(xùn)計劃將學(xué)生分成N組，每組設(shè)立小組長，每組學(xué)生不超過10人，指派管理教師，負(fù)責(zé)平時學(xué)習(xí)進(jìn)度管理督導(dǎo)，定期開展小組討論，解決學(xué)生問題，匯報培訓(xùn)進(jìn)度，討論解決措施。

開放實訓(xùn)室模擬人進(jìn)行實踐技能操作，培訓(xùn)導(dǎo)師根據(jù)學(xué)生操作中出現(xiàn)的問題進(jìn)行糾正，并演示規(guī)范技能操作，能夠達(dá)到具備完整、系統(tǒng)、規(guī)范地采集病史和體格檢查的能力；規(guī)范書寫醫(yī)學(xué)文書和表述的能力；對常見病、多發(fā)病的初步診斷、處置的能力。

加強(qiáng)職業(yè)素養(yǎng)，情景實踐教學(xué)，學(xué)生角色互換，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人評估，注重人文關(guān)懷及醫(yī)患溝通培訓(xùn)，樹立具有“大醫(yī)精誠”的職業(yè)理念，增強(qiáng)尊重生命、關(guān)愛患者生命全周期的責(zé)任感，傳承與發(fā)揚中醫(yī)事業(yè)的使命感的醫(yī)德品質(zhì)。

5.3 實踐技能教學(xué)培訓(xùn)后

除進(jìn)行理論綜合考核外，設(shè)立中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考站，按照中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考試程序、內(nèi)容，設(shè)立病史采集與病歷書寫、臨床技能操作、輔助檢查考核，學(xué)生進(jìn)行實戰(zhàn)演練技能考試，實行一對一的考核和逐項過關(guān)。培訓(xùn)導(dǎo)師對學(xué)生有針對性的提出技能操作中的不足及問題，給予提升有效的整改意見。

6 加強(qiáng)對學(xué)生臨床實習(xí)的考核與管理

6.1 嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)考核制度

臨床實習(xí)是實踐教學(xué)中關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床實習(xí)效果也是保障實踐教學(xué)效果的重要環(huán)節(jié)。因此在臨床實習(xí)中強(qiáng)調(diào)實習(xí)前、實習(xí)中、實習(xí)結(jié)束的全過程考核。實施實習(xí)前的技能培訓(xùn)考核準(zhǔn)入制；實習(xí)中的各科出站考核制；實習(xí)結(jié)束的綜合考核制度，考核符合要求者準(zhǔn)予結(jié)束實習(xí)。

6.2 注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核

中醫(yī)學(xué)專業(yè)實踐教學(xué)要將思想政治教育和職業(yè)素養(yǎng)教育貫穿教育教學(xué)全過程，建立醫(yī)學(xué)生基本行為規(guī)則，學(xué)生臨床實習(xí)實踐過程中，注重價值引領(lǐng)，塑造學(xué)生科學(xué)精神、團(tuán)隊意識、愛傷意識、奉獻(xiàn)精神等。在臨床實習(xí)考核中突出體現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核內(nèi)容，將溝通技能與人文關(guān)懷作為考核重要一環(huán)。

7 小結(jié)

通過以中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向開展中醫(yī)實踐技能教學(xué)體系、內(nèi)容、方法、方式及考核機(jī)制等改革的探索和實踐，在強(qiáng)化中醫(yī)醫(yī)學(xué)生的臨床實踐技能操作、培養(yǎng)中醫(yī)思維能力、提高職業(yè)道德綜合素養(yǎng)等方面，取得了一定的實際成效。但實踐技能教學(xué)涉及臨床教學(xué)的多個階段和環(huán)節(jié)，尚需進(jìn)一步完善相關(guān)保障制度，以確保教學(xué)效果，提升醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)質(zhì)量。