老年髖部骨折手術室快通道的建立與實踐

崔穎 孫杰 楊霞 陳緯緯 胡宏海 芮云峰

東南大學附屬中大醫院老年髖部骨折多學科綜合診療協作組(MDT)定義老年髖部骨折為年齡≥65歲、低能量損傷造成的髖部骨折，包括股骨頸骨折、股骨轉子間骨折和股骨轉子下骨折。隨著全球人口老齡化，老年髖部骨折發病率越來越高，據預計，2050年全球老年髖部骨折病人將達到600萬以上，其中亞洲將占50%以上[1-2]，中國作為人口大國，將面臨更嚴峻的人口老齡化帶來的挑戰。老年髖部骨折治療如果不及時，會導致嚴重的并發癥，增加致殘、致死率，影響病人的生活質量。因此，把握老年髖部骨折病人的手術時機尤其重要，國內外均有報道提出，對于高齡髖部骨折病人除非有手術禁忌或者臨終狀況，宜在入院后開啟快速通道，盡量在傷后24～48 h內手術，可減少圍手術期并發癥，利于術后快速康復[3-5]。

2016年8月，我院整合院內相關醫療資源和力量，在省內率先成立了由創傷骨科、老年醫學科、重癥醫學科、麻醉手術科、急診醫學科等18個科室、72位核心醫護成員組成的老年髖部骨折MDT。團隊致力于對老年髖部骨折高效救治，體現以病人整體為核心的快速康復(ERAS)理念，減少并發癥，實現快速康復[6-10]。在此基礎上，手術室麻醉與護理團隊也積極建立和優化手術室快通道，通過5年的實踐，目前快通道流程運行良好，現將老年髖部骨折手術室快通道建立與護理實踐經驗總結如下。

1 組建老年髖部骨折手術室快通道小組

在我院成立老年髖部骨折MDT的基礎上，組建老年髖部骨折手術室快通道小組，由手術室護士長、麻醉科主任擔任組長，科室總值班、骨科專科組長擔任副組長，組員為骨科專科組全體成員。開展小組會議，梳理成員工作職責，依據我院老年髖部骨折MDT診療模式，參考《老年髖部骨折診療專家共識(2017)》《中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術期管理指導意見》《中國老年髖部骨折病人行微創手術治療專家共識》《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間老年髖部骨折診療專家共識》等相關指南和專家共識[11-14]，結合我院手術室具體情況，制訂老年髖部骨折手術室快通道護理路徑，使手術室護理更加程序化和標準化，進一步規范老年髖部骨折手術病人的圍術期管理，指導手術室護理人員，盡早安排手術，加速術后康復。

2 構建老年髖部骨折手術室快通道護理路徑

急診外科接診65 歲以上老年髖部骨折病人后，通知創傷骨科醫師會診，率先對老年髖部骨折病人進行初步診斷和病情評估，快速完成影像學檢查、術前血液全套檢查、心電圖及胸部 X 片等常規檢查，并根據病人病史、查體、急診檢查結果等，將病情嚴重程度分為輕、中、重、危重度[8, 10]。輕、中度病人由骨科醫師直接收入骨科病房，進一步完善術前評估，做好急診手術準備；骨科醫師在醫療系統(HIS)提出選擇標記老年髖部骨折快通道的手術申請，同時電話通知手術室交待病人病情緊急情況，手術室護士長或總值班在手術室護理信息系統接收到“老年髖部骨折快通道”特殊顏色標識的手術申請、并通過電話了解病人病情后，立即啟動運轉老年髖部骨折手術室快通道，包含手術間協調、人力資源調配、聯合術前訪視、術前物品準備、完善術中及術后護理等。使病人在入院48 h內盡早手術，縮短術前等待時間，改善病人預后[3-5]。

3 建立并優化老年髖部骨折手術室快通道的保障措施

3.1 制度保障 召開老年髖部骨折手術室快通道小組會議，參照擇期手術和急診手術流程，制訂《手術室老年髖部骨折48 h快通道流程》，并由麻醉科主任、手術室護士長組織全科培訓，要求人人掌握，使手術室護理流程更加程序化和標準化，進一步提高手術室護士對老年髖部骨折手術的規范高效護理及配合能力。

3.2 高效對接 手術室護理信息系統與HIS系統的高效對接、信息系統提示與電話溝通的雙重保障，避免了傳統形式中僅通過電話提醒而易發生信息錯誤、遺忘等情況，使手術室人員第一時間掌握老年髖部骨折病人的手術信息，并立即行術前準備，實現“病房-手術”的高效對接和無延遲安排，為病人實現盡早手術和早期康復提供基礎[7-9, 14]。

3.3 手術間協調 在手術量日益增多的現狀下，手術室需做到根據申請手術的類別來進行每日手術的動態調整。按照手術的緊急程度，合理安排手術間及手術的優先順序，即遵循搶救手術>老年髖部骨折快通道>擇期手術>日間手術的原則[16-17]。手術室護士長或總值班接收到“老年髖部骨折快通道”手術申請并電話溝通病人信息之后，立即啟動運轉老年髖部骨折手術室快通道，按照手術緊急程度積極協調手術間：(1)病情較重需即刻手術者，立即安排急診手術間，若急診手術間占用、且無空手術間，則安排最快結束且符合骨科手術要求的手術間。(2)病情較輕可適當等待手術者，根據當天和次日手術情況，酌情優先安排，確保病人在入院48 h內盡早實施手術。

3.4 人力資源調配和使用 人力是保障老年髖部骨折手術室快通道的首要資源，手術室人力資源的合理調配和使用是確保老年髖部骨折手術室快通道順利實施的前提和保障。需遵循以下原則[18]：(1)滿足手術需求原則：優化組合，實現人力資源效能最大化；(2)能級對應原則：護士資質、能力與職責與能力匹配情況相適應；(3)合理搭配原則：不僅考慮人員數量還要考慮人員結構比例，保持高、中、初級和老、中、青的合理梯隊，保證各級各類人員優勢互補，各展所長；(4)動態發展原則：根據病人需要和手術需求進行彈性排班、動態調整，使護理人員合理流動；(5)建立骨科專科機動護士人力資源庫，以便緊急狀態下進行人力資源的調配和使用。

3.5 外來手術器械的管理 手術室外來手術器械嚴格遵循醫院外來器械管理制度與流程，從接收、清點、分類、清洗、滅菌至使用的全流程進行追溯[19-20]。根據手術室日常工作流程，骨科外來手術器械分為常備器械和機動器械，常備器械需常備在手術室存放。由于手術快通道的時效性需求，老年髖部骨折手術器械必須作為常備器械備于手術室，日常管理由骨科專科護理小組完成，定人管理、定點放置、定期檢查、標識清楚，不得隨意增減器械和無故取走。建立老年髖部骨折手術器械清單和圖譜，定期開展外來手術器械管理和使用等的相關培訓，做到骨科專科組內人人知曉，考核過關者方可參與手術配合。

3.6 手術室護理質量持續改進 老年髖部骨折手術室快通道團隊成員每月召開小組討論會，聽取醫生團隊及相關部門的反饋，定期開展滿意度調查，如手術醫生對手術室護士滿意度、病人對手術室護士滿意度和手術室護士對護士的滿意度多方位的調查。針對此類手術每一班次、人員及環節發現的所有問題進行討論，運用頭腦風暴法分析原因并提出改進措施。手術室護士作為快通道的重要組成部分，需不斷更新理念，提高主動性，積極改進運行中流程和環節存在的問題，不斷優化手術室快通道護理路徑。科主任和護士長積極解決對外溝通協調中的問題，推動手術室護理質量持續改進。

4 小結

我們在老年髖部骨折MDT診療模式的基礎上，建立并優化了老年髖部骨折手術室快通道，手術室作為整個團隊的重要組成部分,立足規范化管理、積極配合統籌規劃護理路徑，不斷改進質量，是確保老年髖部骨折術前48 h快通道順利運行、促進病人快速康復的關鍵一環。手術室從制度保障、高效對接、手術間協調、人力資源調配和使用、外來手術器械的管理與手術室護理質量持續改進等方面統籌規劃了老年髖部骨折手術室快通道護理路徑，將老年髖部骨折病人手術時間提早至入院后48 h內，使手術室護理更加程序化和標準化，進一步提高了手術室護士對老年髖部骨折手術的規范高效護理及配合能力，保障了老年髖部骨折快通道的順利運行，促進了老年髖部骨折病人的快速康復[5, 21-23]。