基于集束化護理的ERAS護理對結直腸腫瘤切除術患者術后恢復及預后的影響

趙江楠，沈彩霞，張斌

河南省腫瘤醫院手術室1、普外科2，河南 鄭州 450000

結直腸癌亦稱“大腸癌”，是消化道常見惡性腫瘤之一，其患病率在全球范圍內遞增，其發病可能與年齡、地區、性別等因素相關[1]。腫瘤切除術是治療結直腸癌的常用術式，具有根治性切除的作用，但也存在安全隱患，如誘導多種并發癥(切口感染、吻合口漏)，不利術后恢復，因此如何減少術后并發癥，促進早日康復為亟待解決的問題[2]。臨床實踐表明，加速康復外科(ERAS)理念主要是為促進加速康復所提出的一種護理手段，通過全方面的護理干預可抑制應激反應，為早日康復創造條件，但由于其缺少具體的、可操作化的實踐措施，臨床運用受限[3]。集束化護理是將有詢證依據的護理措施集合起來，形成一套完整的、具體的、可操作的護理方案[4]，其有效彌補了ERAS在臨床應用中的不規范、不完整狀況，以提高護理效果[5]。基于此，筆者開展了基于集束化護理的ERAS護理干預直腸癌切除術患者的研究，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2020年10月河南省腫瘤醫院收治90例的結直腸癌患者作為研究對象。納入標準：①經病理學檢查確診為結直腸癌，且均行腫瘤切除術治療；②術前未接受放化療，且均由同一術者擇期行腫瘤切除術；③具備有效的語言溝通能力；④術前提示無腹腔及遠處轉移。排除標準：①免疫、凝血功能異常或合并免疫性疾病者；②合并主要臟器功能(心、肝、腎)衰竭者；③認知功能障礙且無法正常溝通交流者；④合并其他系統嚴重疾病者；⑤結直腸癌腫瘤切除術后復發需再次手術者。采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組中男性25例，女性20例；年齡53~73歲，平均(62.12±3.29)歲；病程3~9個月，平均(5.39±0.78)個月；基礎疾病：糖尿病23例，高血壓22例；腫瘤類型：直腸癌24例，結腸癌21例。對照組中男性26例，女性19例；年齡54~73歲，平均(53.89±3.19)歲；病程3~8個月，平均(5.19±0.74)個月；基礎疾病：高血壓24例，糖尿病21例；腫瘤類型：結腸癌20例，直腸癌25例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 護理方法 對照組患者接受常規護理，包括給予患者健康教育、用藥指導、飲食指導及康復訓練等。觀察組患者接受基于集束化護理的ERAS護理。具體方法：①成立護理干預小組，其中結直腸腫瘤醫師2名，康復師1名，主管護師1名，護士長1名，護士2名。②術前給于必要腸內營養支持，并告知患者有效咳嗽的方法，有助于患者應對術后并發癥；心理疏導，緩解患者緊張、焦慮情緒，并告知患者術前1 d禁食禁飲，進行腸道準備，多食易消化食物，術前2 h禁水，6 h禁食。③術中給予患者目標導向液體治療，尿量維持4~5 mL/(kg·h)，術中運用預熱床墊或加溫毯維持體溫>36℃。④術后干預，待麻醉清醒后，對胃腸功能不佳患者，術后6~12 h可少量多次進食流質食物，逐漸過渡至正常飲食；術后1 d，對患者行氣壓治療，2次/d，30 min/次，以預防下肢深靜脈血栓形成；康復師指導患者技術在床旁進行早期活動(下床行走、翻身)，活動時間以患者耐受為宜。⑤出院指導：待生命體征恢復平穩后，無需液體治療，傷口愈合佳，無感染跡象且體力恢復后可出院。

1.3 觀察指標 (1)術后恢復情況：比較兩組患者術后進食、排氣、排便、下床活動及住院時間。(2)護理前后炎癥因子變化：采集兩組患者術前、術后3 d空腹靜脈血5 mL，以2 500 r/min的速度行離心并分離血清(r=3 cm)，采用ELISA法(生產廠家：杭州星光科技公司)檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)濃度，操作以說明書為準。(3)生活質量：護理前后采用簡易生活量表(SF-36)評估兩組患者的生活質量改善情況，包括軀體功能、物質生活、社會功能、精神健康4個方面，每項滿分100分。分值與生活質量呈正比。(4)并發癥：觀察兩組患者的并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較 術后，觀察組患者進食、排氣、排便、下床活動、住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后恢復情況比較(±s，d)

表1 兩組患者術后恢復情況比較(±s，d)

組別觀察組對照組t值P值例數45 45進食時間2.28±0.41 3.21±0.39 11.0250 0.001排氣時間1.52±0.31 2.12±0.51 6.743 0.001排便時間2.61±0.41 3.28±0.69 5.599 0.001下床活動時間1.19±0.21 2.09±0.38 13.905 0.001住院天數5.09±0.61 6.28±0.58 9.483 0.001

2.2 兩組患者護理前后的炎性因子比較 與護理前比較，兩組患者的CRP、TNF-α、IL-6表達水平均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者護理前后的炎性因子比較(±s)

表2 兩組患者護理前后的炎性因子比較(±s)

注：與本組護理前比較，a P<0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數45 45護理前58.13±3.11 57.98±4.09 0.195 0.845護理后41.98±5.11a 32.13±4.19a 9.999 0.001護理前38.19±4.08 39.11±3.79 1.108 0.271護理后19.21±2.19a 23.65±3.22a 7.648 0.001護理前78.11±3.09 77.68±4.19 0.554 0.581護理后51.18±3.65a 62.12±3.91a 13.720 0.001 CRP(mg/L) TNF-α(ng/L) IL-6(ng/L)

2.3 兩組患者護理前后的生活質量比較 與護理前比較，兩組患者的軀體功能、物質生活、社會功能、精神健康等評分均升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者護理前后的生活質量比較(±s，分)

表3 兩組患者護理前后的生活質量比較(±s，分)

注：與本組護理前比較，a P<0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數45 45護理前45.14±5.11 46.09±4.87 0.902 0.369護理后65.12±6.98a 56.12±5.77a 6.666 0.001護理前47.98±4.09 46.89±3.98 1.281 0.204護理后69.12±4.77a 58.12±5.11a 10.556 0.001護理前49.12±6.09 48.98±5.76 0.112 0.911護理后68.22±5.11a 60.98±4.94a 6.833 0.001軀體功能 物質生活 精神健康護理前50.12±7.98 50.99±6.11 0.580 0.563護理后73.24±5.98a 65.31±4.88a 6.955 0.001社會功能

2.4 兩組患者的并發癥比較 觀察組患者的并發癥發生率為6.67%，明顯低于對照組的22.22%，差異有統計學意義(χ2=4.406，P=0.036<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發癥比較(例)

3 討論

結直腸癌是臨床常見惡性腫瘤疾病之一，多集中發生于直腸或結腸部位，癥狀具體表現為：便血、腹痛、大便性狀改變，具國際癌癥中心統計，結直腸癌的患病率呈逐年遞增趨勢，且多集中發生于老年群體[6]。手術是治療結腸癌的最佳方式，但受年齡、基礎疾病等影響，術中易發生低血壓、肺部感染、心力衰竭等并發癥，導致術后恢復緩慢[7]。因此，為減輕老年結直腸癌患者圍術期病理性應激反應和器官功能不全，給予有效的護理干預尤為重要。

ERAS最早被丹麥國家所提出，臨床多年實踐發現其可減輕圍術期手術創傷刺激，有助于患者術后快速恢復[8]。近年來，ERAS理念逐漸應用于胃腸、肝膽、心胸外科等多個領域，并被證實是安全有效的。與傳統治療措施相較，ERAS制定的相關措施存在明顯不同，進而導致醫護人員在實施過程中依從性較差，臨床運用具有一定局限性[9]。集束化護理旨在有效實施循證實踐指南，以提供優質服務為目標，改善健康結局為最終目的[10]。因此基于集束化護理的ERAS護理可為ERAS護理執行達標情況提供判斷依據，同時還可解決ERAS依從性不高、方案不成熟等缺點。本研究表明，基于集束化護理的ERAS護理患者進食、排氣、排便、下床活動、住院時間均短于常規護理患者，充分證實了基于集束化護理的ERAS護理可促進結直腸腫瘤患者快速康復。不管哪種手術均為刺激性操作，手術創傷會導致機體組織出現炎癥反應，而在眾多炎癥細胞因子中CRP、TNF-α、IL-6等因子是最早起作用的[11]。IL-6對B細胞分化有誘導作用，其參與了機體組織的免疫應答，被認為是炎性反應的促發劑[12]；TNF-α是炎癥反應過程中出現最早的炎性介質，對淋巴細胞、中性粒細胞具有激活作用，其在增加血管內皮細胞通透性的同時還可調節并促成其他細胞因子合成并釋放，加重炎癥反應[13]。CRP為非特異性炎癥標志物，在機體天然免疫過程中具有重要作用，其在遭遇創傷或刺激時水平快速上升，可清楚入侵機體的病原微生物，且與機體組織損傷程度呈正相關[14]。本結果顯示，基于集束化護理的ERAS護理患者的CRP、TNF-α、IL-6表達水平顯著低于常規護理患者，可見基于集束化護理的ERAS護理可有效減輕結直腸腫瘤切除術患者的炎癥反應。生活質量的高低直接關系著患者的預后情況，同時亦是評價護理效果的客觀量表。本研究表明，護理后兩組的生活質量均有提高，但基于集束化護理的ERAS護理患者的生活質量提高更為顯著。受自身身體素質及手術創傷刺激的影響，結直腸腫瘤切除術后易發生各種并發癥，延緩術后康復[15]。基于集束化護理的ERAS護理通過優化圍術期各種措施，分別于術前、術中、術后各個階段給予患者全方面護理干預，根據患者具體情況給予對應措施干預，以減少應激性損傷，提高安全性[16]。本結果表明，基于集束化護理的ERAS護理后并發癥發生率為6.67%，明顯低于常規護理患者的22.22%，表明基于集束化護理的ERAS護理可有效減少患者術后并發癥，促進患者快速康復，進而改善預后。

綜上所述，基于集束化護理的ERAS護理可促進患者術后康復，抑制炎癥因子表達，提高生活質量，減少并發癥，可推廣應用。