三維超聲和磁共振成像評估產后肛提肌損傷的臨床價值

徐蓮，胡麗蓉，馬曉娟，杜小麗

成都市第一人民醫院超聲科1、放射科2，四川 成都 610041

肛提肌位于盆底支持系統的最里層，對維持盆底的正常功能尤其重要。研究發現肛提肌損傷后發生盆底器官脫垂和壓力性尿失禁的風險會增加[1]。因此妊娠分娩對女性盆底肌造成的損傷不容忽視。本研究以初次分娩后女性為研究對象，應用盆底三維超聲和磁共振成像技術(magnetic resonance imaging，MRI)評估不同方式分娩后肛提肌的損傷情況，比較兩者診斷肛提肌損傷的一致性，為臨床提供盆底肌損傷的影像學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2020年12月在成都市第一人民醫院產科初次分娩的產后女性280例。納入標準：產后45~60 d、初產、單胎足月產、無妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、宮內發育遲緩。排除標準：既往有盆底損傷史、有盆底和盆腔手術史、有盆腔巨大包塊。其中自然陰道分娩組120例，產鉗助產組40例、剖宮產組120例(均為提前選擇性剖宮產，排除順轉剖病例)。記錄三組產婦的年齡、身高、體質量、分娩方式(自然陰道分娩、產鉗助產、選擇性剖宮產)、第二產程時間、新生兒出生體質量、新生兒頭圍。本研究通過醫院倫理委員會批準，所有產婦均知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 盆底超聲檢查 使用三星超聲診斷儀WS80A及EV3-10B容積探頭，探頭頻率3~10 MHz，容積獲得角度為120o。檢查前告知產婦超聲檢查程序，排空大小便后仰臥于檢查床，探頭外覆避孕套置于會陰部陰道外口開始掃查，當正中矢狀面聲像圖清晰顯示恥骨聯合、尿道、肛管直腸時啟動三維成像模式，采集三維容積數據后儲存圖像(每位受檢者采集3次，質量最好的圖像納入分析)。應用儀器自帶軟件后處理系統，獲得盆膈裂孔的三維圖像，觀察肛提肌的完整性以及有無損傷。

1.2.2 盆腔MRI檢查 在超聲檢查后3 d內行盆腔MRI檢查。采用德國Siemens Verio 3.0T高場強磁共振掃描儀配置腹部體線圈。囑受檢者雙下肢稍外展，掃描范圍自恥骨聯合上緣至肛門水平。采用快速自旋回波序列行T2W掃描，掃描參數設定：TR 1 260 ms，TE 130 ms，FOV 399×399 mm，矩陣230×512，層厚5 mm，層間距0.5 mm。分別取軸位、冠狀位及矢狀位進行掃描，然后存圖進行分析。選擇經恥骨聯合下緣及肛管直腸連接部區域的軸位MRI觀察肛提肌的完整性以及有無損傷，將MRI的診斷結果與超聲結果進行一致性分析。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組計量資料間比較采用t檢驗，三組計量資料比較采用方差分析，肛提肌損傷率兩兩比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。超聲及MRI診斷結果的等級資料進行Kappa檢驗，比較其一致性。Kappa≥0.75一致性較好，0.75>Kappa≥0.4一致性一般，Kappa<0.4一致性較差。

2 結果

2.1 肛提肌損傷的三維超聲表現 正常肛提肌起于兩側恥骨下支的背面，在直腸后壁匯合，兩側恥骨支的附著處回聲連續(圖1A)。當單側或雙側肛提肌在恥骨支的附著處連續性中斷，可見異常回聲插入，即可診斷為肛提肌損傷，根據損傷的部位可分為右側損傷、左側損傷和雙側損傷(圖1B和1C)。

圖1 正常肛提肌和肛提肌損傷的三維超聲表現

2.2 肛提肌損傷的MRI表現 正常肛提肌兩側對稱，在肛直腸連接部后方匯合(圖2A)。肛提肌單側損傷表現為兩側不對稱，損傷側肌肉與恥骨下支分離，陰道組織向側方膨出(圖2B)；雙側損傷表現為兩側肌肉均與恥骨下支分離，陰道組織向雙側膨出(圖2C)。

圖2 正常肛提肌和肛提肌損傷的MRI表現

2.3 不同分娩方式對肛提肌損傷的三維超聲診斷結果 在全部的研究對象中，三維超聲診斷肛提肌損傷39例，其中右側損傷14例，左側損傷13例，雙側損傷12例，三組產婦的肛提肌損傷結果見表1。其中產鉗助產組的肛提肌損傷率明顯高于陰道自然分娩組，陰道自然分娩組的肛提肌損傷率明顯高于剖宮產組，差異均具有統計學意義(χ2=26.34、4.63，P<0.05)。

表1 三組產婦肛提肌損傷的三維超聲診斷結果(例)

2.4 肛提肌是否損傷產婦的產科相關因素比較 產婦發生肛提肌損傷組的第二產程時間、新生兒頭圍明顯長(大)于肛提肌無損傷組，差異均有統計學意義(P<0.05)；而產婦年齡、孕前體質量指數、當前體質量指數、新生兒出生體質量比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 肛提肌是否損傷產婦的產科相關因素比較(±s)

表2 肛提肌是否損傷產婦的產科相關因素比較(±s)

組別損傷組無損傷組t值P值例數39 241產婦年齡(歲)29.06±4.68 28.74±3.63 0.318 0.751孕前體質量指數(kg/m2)21.20±3.54 20.63±2.81 0.723 0.950當前體質量指數(kg/m2)23.39±3.12 22.56±2.93 1.037 0.301新生兒出生體質量(g)3 529.66±430.64 3 347.73±422.65 1.588 0.114第二產程時間(min)96.73±30.71 43.67±32.88 5.996 0.001新生兒頭圍(mm)340.03±14.34 322.44±8.17 7.339 0.001

2.5 不同分娩方式肛提肌損傷產婦的產科相關因素比較 不同分娩方式發生肛提肌損傷的產婦年齡、體質量指數和新生兒出生體質量比較差異均無統計學意義(P>0.05)；剖宮產組產婦發生肛提肌損傷的新生兒頭圍大于陰道自然分娩組及產鉗助產組，差異有統計學意義(P<0.05)，陰道自然分娩組產婦發生肛提肌損傷的新生兒頭圍與產鉗助產組比較差異無統計學意義(P>0.05)；產鉗助產組肛提肌損傷產婦的第二產程時間大于陰道自然分娩組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同分娩方式肛提肌損傷產婦的產科相關因素比較(±s)

表3 不同分娩方式肛提肌損傷產婦的產科相關因素比較(±s)

注：與剖宮產組比較，a P<0.05；與產鉗助產組比較，b P>0.05。

組別陰道自然分娩組剖宮產組產鉗助產組F/t值P值損傷例數14 5 20產婦年齡(歲)29.00±4.85 29.00±2.64 29.15±3.51 0.007 0.993孕前體質量指數(kg/m2)20.57±2.67 19.48±0.91 20.70±3.01 0.413 0.665當前體質量指數(kg/m2)23.22±3.16 22.65±2.36 22.71±3.11 0.131 0.878新生兒出生體質量(g)3 472.50±372.97 3 440.00±598.83 3 447.50±390.29 0.019 0.981第二產程時間(min)73.28±33.57-100.50±32.49 5.622 0.024新生兒頭圍(mm)329.93±11.13ab 348.04±8.53 336.37±14.01a 3.946 0.028

2.6 三維超聲和MRI診斷肛提肌損傷的一致性 經MRI診斷肛提肌損傷43例，右側損傷12例，左側損傷13例，雙側損傷18例。超聲和MRI對肛提肌損傷的診斷結果見表4，兩者診斷肛提肌損傷的一致性相關Kappa系數=0.916(P<0.05)，表示超聲和MRI對診斷肛提肌損傷的一致性較好。

表4 肛提肌損傷的超聲和MRI診斷結果(例)

3 討論

盆底肌的結構損傷與盆底功能障礙疾病密切相關，臨床婦科對盆底解剖學的研究越來越細致使得盆底婦科學得到了迅速的發展。研究發現陰道分娩是肛提肌損傷的獨立危險因素，尤其是有產鉗助產或胎頭吸引史的產婦[2]。因此影像學評估妊娠分娩后肛提肌的損傷情況有助于進一步認識分娩對盆底支持系統造成的損傷和功能變化。

盆底三維超聲應用廣泛并得到了肯定，TUREL等[3]認為三維超聲診斷肛提肌損傷準確率較高。國外報道15%~33%的陰道分娩初產婦發生肛提肌損傷，而剖宮產女性未發現肛提肌損傷[4-5]。國內研究顯示產鉗助產者肛提肌損傷率為45.9%，自然陰道分娩肛提肌損傷率為8.3%[6]。本研究結果顯示陰道自然分娩、產鉗助產分娩、剖宮產的肛提肌損傷率分別為為11.7%、50.0%和4.2%，產鉗助產組損傷率明顯高于自然陰道分娩組和剖宮產組。對于初次陰道分娩后肛提肌的損傷率，本研究結果為11.7%，比國外文獻報道的15%~33%略低。筆者分析了原因可能有以下方面：一是種族的差異，胡宗杉等[7]的研究發現不同種族的正常成年人脊柱-骨盆矢狀面參數有差異，中國人骨盆入射角(PI)、骶骨傾斜角(SS)和腰椎前凸角(LL)較美國人小，而(PI-LL)差值較高；與日本人相比，中國人骨盆入射角(PI)、骶骨傾斜角(SS)和腰椎前凸角(LL)均較小。二是國內剖腹產指征相對寬松，這在一定程度上避免了巨大兒在分娩過程中給產婦盆底組織造成的損傷。三是會陰切開術使用率的差異。國外文獻報道瑞典、美國會陰切開術的使用率在9.7%~24.5%，國內部分醫院會陰切開術的使用率為37.9%，但仍有調查顯示部分醫院高達80%[8-9]。當然會陰切開術的濫用會導致相關的并發癥，并且關于會陰切開是否能降低重度會陰撕裂傷發生率還無明確證據。此外研究報道肛提肌損傷和產鉗助產、第二產程時間延長、產時肛門括約肌撕裂有關[10]，以及肛提肌損傷多發生在分娩期第二產程[11]。本文結果顯示肛提肌損傷組的第二產程時間、新生兒頭圍大于肛提肌無損傷組，這表示第二產程時間延長對盆底肌造成長時間的壓迫損傷可能最終導致肛提肌損傷。同時本文也將三種分娩組發生肛提肌損傷病例進行了產科因素分析，結果顯示剖宮產組產婦發生肛提肌損傷的新生兒頭圍大于產鉗助產及自然陰道分娩組，產鉗助產組產婦發生肛提肌損傷的第二產程時間大于陰道自然分娩組。有文獻報道陰道自然分娩對盆底肌群的結構和功能造成的損傷比選擇性剖宮產更加顯著[12]。關于損傷率差異的真正原因，需要接下來進行更多大樣本的臨床分組研究。

MRI對盆底軟組織的分辨率高，可以清晰地顯示盆膈裂孔、肛提肌以及盆底的三維解剖關系。文獻表明超聲對盆底的觀察結果與MRI一致[13-14]，而且在實時動態地觀察盆底功能方面，超聲可能更顯優勢。嚴雨霖等[15]研究表示三維斷層超聲的肛提肌尿道間隙參數和MRI的肛提肌恥骨間隙參數均可有效地評估肛提肌損傷，肛提肌尿道間隙數值增大可以輔助診斷肛提肌損傷。本文也對肛提肌進行了三維超聲和MRI的一致性檢查，結果顯示超聲和MRI對診斷肛提肌損傷的一致性相關Kappa系數=0.916，提示兩者的一致性較高，與研究結果一致[16]。三維重建技術和有限元分析方法的開展，使盆底研究進入仿真模擬階段。2005年Lee等創建了首個基于MRI掃描數據的有限元模型，并在該模型上模擬了肛提肌在三種生理狀態(靜息、收縮和舒張)的生物力學特征[8]。KROFTA等[17]通過建立陰道分娩模型分析陰道分娩時肛提肌群應力變化的結果，顯示肛提肌與恥骨支的連接處是陰道分娩時受力最大的區域，與盆底超聲觀察到分娩后肌肉撕脫傷的常見發生部位一致。

綜上所述，盆底三維超聲可有效地評估肛提肌損傷，超聲和MRI對診斷肛提肌損傷有較好的一致性。產鉗助產分娩肛提肌損傷率明顯高于陰道自然分娩及剖宮產，且損傷與第二產程時間長及頭圍大有一定關系。