桂枝附子湯治療腰椎間盤突出癥臨床研究

陳 龍，楊 雷，陳若萬，聶 穎，李兆勇

(1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)主要是由于椎間盤退變，突出的椎間盤組織刺激和(或)壓迫神經根、馬尾神經，導致神經支配區域出現放射痛、麻木、無力、大小便功能障礙等癥狀的綜合征[1-2]。全世界約80%的人在一生中至少經歷過1次腰痛，而腰痛病更是成為我國45歲以下人群喪失勞動力的首要原因，每年因此帶來巨大的經濟損失和社會負擔[3]。對于LDH的治療，除少部分需要手術治療以外，大部分依賴保守治療。而中醫藥療效顯著、安全性高、價格低廉等優勢愈發受到人們的關注[4-5]。本研究采用桂枝附子湯治療寒濕型腰椎間盤突出癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

60例患者來源于2020年1月-2020年12月在湖南中醫藥大學第一附屬醫院疼痛理療科就診的患者，按隨機對照原則分為治療組和對照組各30例，其中治療組男性17例，女性13例；年齡30～55歲，平均年齡(36.16±3.31)歲；病程10～40個月，平均病程(18.26±2.36)個月。治療組男性15例，女性15例；年齡29～55歲，平均(35.16±3.40)歲；病程10～40個月，平均病程(18.16±2.34)個月。兩者患者的臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會審批通過(倫理審批號：ZYFY20200818)。

1.2 納入標準

①符合西醫學腰椎間盤突出癥的診斷標準，診斷參照2020版《腰椎間盤突出癥診療指南》；②中醫證候診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》[6]；③年齡20～60歲，無糖尿病、腫瘤、心腦血管等重大內科疾病；④按要求完成治療配合隨訪者。上述條件須全部符合才可以納入。

1.3 排除標準

①有藥物過敏，或不愿接受中藥治療者；②既往接受過腰椎手術者；③有脊柱腫瘤、感染、代謝性疾病、炎性關節炎、骨折、脊柱畸形、滑脫、峽部裂疾患并發腰椎間盤突出癥者；④明確手術指征，如癱瘓、二便障礙等，非手術存在風險者；⑤有妊娠、哺乳需求的婦女。滿足上述條件1項即可排除。

1.4 脫落、剔除、終止標準

剔除標準：誤診患者；符合納入標準納入后漏服或拒服試驗用藥以及合并使用其他藥物者。脫落標準：患者自動放棄試驗；自然脫離及失訪患者。終止標準：試驗方案有偏差不能達到試驗要求者；嚴重安全性問題出現者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療 兩組患者疼痛期佩戴腰帶，囑患者臥硬板床休息，避免久坐、腰部負重，注意腰部保暖。

1.5.2 治療組 口服桂枝附子湯加減治療，方藥組成：桂枝10 g，附子10 g，生姜10 g，炙甘草10 g，大棗12枚。以上藥物由湖南中醫藥大學第一附屬醫院藥劑科統一煎煮，每劑煎煮400 mL，均分2包，早晚溫服1包。藥物加減：若寒邪偏勝，腰部冷痛拘急，可加制草烏、細辛溫經驅寒止痛；濕邪偏勝，痛引下肢，加茯苓、白術、薏苡仁、防己等祛濕散邪；風濕相合，周身盡痛，可加防風、獨活、秦艽祛風通絡，宣痹止痛。連服2周。

1.5.3 對照組 參照《腰椎間盤突出癥診療指南》制定西藥治療方案：①塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072，0.2 g/粒，6粒/盒)口服，第1天首劑2粒，之后每次1粒，每天1次。②鹽酸替扎尼定片(四川科瑞德制藥有限公司，國藥準字H20060645，2 mg/片，24片/盒)口服。每次1片，每天3次。連服2周。

1.6 觀察指標

分別在治療前、治療2周和3個月后評定臨床療效、疼痛視覺模擬評分(VAS)、Oswestry 腰椎功能障礙指數(ODI)評分。臨床療效根據《中醫病證診斷療效標準》評定[8]，分為痊愈、顯效、有效、無效，其中痊愈、顯效、有效計入總有效。疼痛采用疼痛視覺模擬(VAS)評分[7]：從0～10分表示疼痛程度，分值越大，表明疼痛越強烈，0分為無痛，10分則是疼痛不能忍受。腰椎功能障礙指數ODI評分：包括旅游、性生活、站立、步行等10項內容，腰椎功能障礙與分數值呈正相關，數值越大，表明生活影響越嚴重。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點VAS評分比較

同組間不同時間點比較，差異均具有統計學意義(P<0.05)；治療2周和3個月后末次隨訪，對照組較治療組VAS評分降低更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間點VAS評分 分)

2.2 兩組腰患者椎功能障礙指數(ODI)總積分比較

同組間不同時間點比較，差異均具有統計學意義(P<0.05)；治療2周、3個月末次隨訪，兩組差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者功能障礙指數(ODI)總積分比較 分)

2.3 兩組患者患者臨療效比較

治療2周，對照組總有效率高于治療組，差異具有統計學意義(P<0.05)；3個月后末次隨訪，治療組有效率高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 (n)

3 討論

現代生活和工作方式的改變，使腰椎間盤突出癥成為骨科門診最常見疾病之一[8]，也是引起腰、臀、下肢等部位疼痛、麻木的常見原因[9]，嚴重影響人們的生活。目前對于腰椎間盤突出癥，臨床指南、薈萃分析、以及愈后研究都承認保守治療的有效性[2，10]，對不伴有神經和脊髓損害，保守治療是首要方法，而非甾體消炎止痛藥(NSAIDs)、麻醉鎮痛藥、肌肉松弛藥是治療腰椎間盤突出癥的一線用藥，但是不良反應多、成癮性增加、停藥后癥狀反復、胃腸不良反應等諸多問題，導致不能長期服用[1]。而中醫藥療效顯著、安全性高，又具有抗炎、鎮痛、解痙等諸多優勢，可以長期服用，越來越受到人們的關注[11-12]。

中醫學中無腰椎間盤突出癥的病名記載，有“腰痛病”“痹病”“脊強”等名稱，其中“痹病”的吻合度較高。《素問·痹論》言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，并將其描述為 “或痛，或不痛，或不仁，或熱，或燥，或濕……痹在于骨則重；在于脈則血凝而不流；在于筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒”。但在《黃帝內經》中卻未提出系統的治療方法，直到張仲景時期才將理法方藥融入痹證的治療，在《傷寒論·辨痙濕暍脈證第四》提出痹證，并首次提出“濕痹”“風濕”等病名，并在《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》記載：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。”詳細論述了寒濕腰痛的發病、癥狀與治法，使中醫痹證理論趨于完善。“痹病”由風、寒、濕三邪作為主要病理因素，其中風性“開泄”易致人腠理疏松而易感外邪，風又為百病之長，極易夾雜寒、濕邪而傷人；寒為陰邪，其性收斂凝閉，侵襲腠理經絡、郁塞衛陽，凝滯營血，易致腰部氣血不通，痙攣疼痛；而濕邪侵襲，其性重著、黏滯，留著筋骨肌肉，痹阻氣血，致使腰、臀、下肢等部位疼痛、麻木不仁。而在腰椎間盤突出癥的治療上，《丹溪心法·腰痛》云：“凡諸痛皆屬火，寒涼藥不可峻用，必用溫散之藥”；《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“病痰飲者，當以溫藥和之。”可見溫陽散寒是治療寒濕痹證的主要方法，《傷寒論》174條記載：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之”，提出風寒濕痹的治療方劑。桂枝附子湯由桂枝湯去芍藥加附子而成，方中附子，味辛，性大熱，有溫壯陽氣、散寒化濕之功，與桂枝相伍，加強溫陽散寒的功效，輔助生姜、大棗、炙甘草，其中生姜與桂枝相配，可調和營衛、振奮陽氣，與附子相配，助陽散寒，大棗緩中補虛，調和氣血，甘草調和諸藥，全方共奏溫陽、助陽、補陽、祛風除濕、溫經散寒之功。

本研究顯示桂枝附子湯可以降低腰椎間盤突出癥(寒濕型)的VAS評分和ODI評分，說明桂枝湯可以改善腰椎間盤突出癥的疼痛癥狀、提高患者生活質量，與非甾體消炎鎮痛藥、肌肉松弛藥相比，短期療效不顯著，而遠期效果顯著，3個月后總有效率達93.33%，高于對照組，療程期間無不良反應，安全可靠，值得臨床推廣應用。