“心衰Ⅰ號”聯合常規西藥治療急性心肌梗死冠狀動脈介入治療術后心功能不全30例臨床研究

陳建東 何安霞 陳 超 李 婕 韓 捷 繆曉帆 盧 鑫 王令諄

（1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029；2.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇南京210023）

急 性 心 肌 梗 死（acute myocardial infarction，AMI）是最嚴重、死亡率最高的心血管疾病之一，雖然廣泛開展溶栓、介入技術，使得心梗后心力衰竭的發病率有所下降，但是1年后因心力衰竭導致的死亡率仍在45.5%[1]。心室重構是AMI冠狀動脈介入治療術后心力衰竭發生發展的主要病理生理學機制，運用血液中生物標志物結合超聲心動圖檢查可以判斷和衡量此類患者心室重構的程度，對于提高早期診斷的準確性、及早采取干預措施有著重大的臨床指導價值。現代醫學主要使用β受體阻滯劑、腎素血管緊張素系統（RAS）抑制劑[包括血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ型受體阻斷劑（ARB）]、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）等藥物進行干預，但從我國心血管疾病發病趨勢來看，心力衰竭的發病率、住院率和死亡率仍呈上升趨勢，對于心率慢、血壓不高甚至偏低的患者來說，上述治療方案難以使用。

中醫藥在改善心力衰竭方面有著悠久的歷史和確切的療效[2]，相關研究甚多，但對于改善AMI冠狀動脈介入治療術后早期心室重構的作用及機制的研究不多。“心衰Ⅰ號”為江蘇省中醫院李七一教授治療心力衰竭的經驗方（國家發明專利ZL201510406802.7），臨床使用已近20年。前期臨床研究表明，“心衰Ⅰ號”可以改善慢性收縮性心力衰竭患者的癥狀、體征、B型利鈉肽含量、左室射血分數、6 min步行試驗（6MWT）等指標，提高中醫證候療效，未見明顯不良反應[3]。臨床實踐中發現，早期使用“心衰Ⅰ號”能改善心肌梗死患者臨床癥狀，但缺乏系統的臨床研究，相關機制也不明確。本研究以生物標志物結合超聲心動圖檢查來判斷和衡量在常規西藥基礎上加用“心衰Ⅰ號”對AMI冠狀動脈介入治療術后心功能不全患者臨床癥狀、心室重構程度等的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年11月至2021年6月南京中醫藥大學附屬醫院心內科監護病房收治的AMI冠狀動脈介入治療術后心功能不全患者60例，采用分層隨機法分為治療組與對照組，每組30例。治療組男23例，女7例；平均年齡（63.10±15.40）歲；平均病程（15.32±4.32）h；平均體質量指數（BMI）為（23.86±2.27）kg/m2；其中合并高血壓19例，高脂血癥6例，糖尿病14例；有心血管疾病家族史9例。對照組男21例，女9例；平均年齡（64.00±11.42）歲；平均病程（13.82±3.93）h；平 均BMI為（25.02±2.21）kg/m2；其中合并高血壓20例，高脂血癥3例，糖尿病15例；有心血管疾病家族史8例。2組患者性別、年齡、合并癥等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經南京中醫藥大學附屬醫院倫理委員會審核批準（2019NL-141-02）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 急性心肌梗死與心功能不全診斷標準分別按照《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]、《中國心力衰竭和治療指南2018》[5]中的相關標準。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]68及《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[7]1258中的相關標準擬定氣陰兩虛合并痰瘀痹阻證辨證分型標準。主癥：氣短喘息，乏力，心悸；次癥：口渴咽干，自汗盜汗，手足心熱，面色口唇紫暗；兼癥：咳嗽咯痰，胸滿腹脹，面浮肢腫，小便不利；舌脈：舌質暗紅或紫暗（或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡迂曲青紫），舌體瘦，少苔，或無苔，或剝，或有裂紋，或舌苔潤滑或膩，脈細數無力或結代或有滑脈。具備主癥2項，次癥2項，兼癥1項，結合舌脈，即可診斷。

1.3 納入標準 符合急性心肌梗死西醫診斷標準，均已行急診介入治療，開通罪犯血管，術后符合心功能不全西醫診斷標準；符合氣陰兩虛合并痰瘀痹阻證中醫辨證標準；年齡在18～80歲；Killip分級Ⅱ～Ⅲ級，左室射血分數（Simpson法）＜50%；自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并嚴重的心臟瓣膜疾病、心肌炎者；合并惡性腫瘤、結締組織病、風濕免疫系統疾病及血液系統疾病者；合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病及嚴重急慢性感染性疾病者；嚴重的肝腎功能不全者；懷孕或處于哺乳期的女性；患有不能控制的精神疾病者；術后超聲圖像不清晰者；過敏體質，已知對本研究藥物成分過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組 予常規西藥治療。抗血小板：阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021，規格：0.1 g/粒）口服，1粒/次，1次/d；替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20130020，規格：90 mg/粒）口服，1粒/次，2次/d。調脂：阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408，規格：20 mg/粒）口服，1粒/次，1次/d。對伴有高血壓、糖尿病的患者可以合并應用降壓、降糖藥物治療。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上加用中藥湯劑“心衰Ⅰ號”。藥物組成：生黃芪30 g，炙黃芪30 g，山萸肉12 g，麥冬15 g，海藻15 g，蒲黃10 g，路路通30 g，桂枝9 g。中藥均由醫院統一煎制，每日1劑，分2次口服。2組患者均連續治療8周后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫證候評分 治療前后對2組患者進行中醫證候評分。根據癥狀的無、輕、中、重，主癥分別計0、2、4、6分，次癥和兼癥分別計0、1、2、3分；根據舌、脈的有無，分別計0、2分。主癥、次癥、兼癥及舌脈具體內容見1.2.2項下。

3.1.2 血可溶性生長刺激表達基因2蛋白（sST2）含量 治療前后檢測2組患者血sST2含量，采用ELISA法（酶聯免疫法），選用美國Critical Diagnostics公司試劑盒，質控品由試劑盒自帶，使用Bio Tek酶標儀。

3.1.3 超聲心動圖指標 治療前后使用荷蘭飛利浦Epic7c超聲診斷儀，對2組患者進行檢測，記錄左房內徑（LAD）、左室舒張末期內徑（LVIDd）、左室收縮末期內徑（LVIDs）、每搏輸出量（SV）、左室短軸縮短率（FS）、左室射血分數（LVEF，使用Simpson法）等各項指標。

3.2 中醫證候療效判定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]380及《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[7]1259中的相關標準制定。治愈：中醫證候評分較治療前減少≥90%；顯效：中醫證候評分較治療前減少≥70%，＜90%；有效：中醫證候評分較治療前減少≥30%，＜70%；無效：中醫證候評分較治療前減少＜30%或者評分較治療前增加。

3.3 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件對數據進行統計學分析。對計量資料首先進行正態性檢驗，滿足正態性則采用（±s）表示，采用 t 檢驗進行組間比較；不滿足正態性則采用中位數（四分位數間距）進行統計描述，采用非參數檢驗進行組間比較。計數資料以例或百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。采用雙側檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 2組患者治療后中醫證候療效比較 見表1。

3.4.2 2組患者治療前后中醫證候評分比較 治療前2組患者中醫證候評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療前后組內比較及差值組間比較見表2。

3.4.3 2組患者治療前后血sST2含量比較 治療前2組患者血sST2含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療前后組內比較及差值組間比較見表3。

3.4.4 2組患者治療前后超聲心動圖各項指標比較 治療前2組患者LAD、LVIDd、LVIDs、SV、FS、LVEF等指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療前后組內比較及組間差值比較見表4。

表1 治療組與對照組患者治療后中醫證候療效比較

表2 治療組與對照組患者治療前后中醫證候評分比較（x-±s） 單位：分

4 討論

AMI是由于各種原因導致急性冠狀動脈供血減少或中斷的病理過程，隨著缺血時間延長可能出現心功能不全的表現。心室重構為心肌梗死和心力衰竭的中間環節。盡早開通罪犯血管并予充分的藥物治療能有效改善預后，并可最大限度地減輕心肌重構。心肌纖維化是引起心肌重構的重要原因，sST2是反映心肌纖維化的新型生物標志物。研究發現，在受到過度機械應力或心肌損傷的影響下，內皮細胞、心肌細胞、成纖維細胞都可表達大量的sST2，參與心室重構[8]。SHIMPO M等[9]認為sST2是一種為AMI患者提供預后信息的新型標志物，且獨立于其他的臨床預測因子。超聲心動圖檢查作為心臟病患者最常用的檢查方式之一，具有操作簡便、可重復性強等優點，可以動態觀察心臟結構及功能的變化，通過檢測左心內徑、SV、FS及LVEF等指標，及時了解心室重構情況，調整治療方案，判斷心力衰竭預后。

中醫學并無心室重構的概念，因其屬于AMI后的一個病理生理過程，故可將其歸于“胸痹”“真心痛”“心衰”范疇。《黃帝內經》曰：“年四十，而陰氣自半也”，說明氣陰兩虛是這一年齡階段人的常態。清代曹仁伯在《繼志堂醫案》中云：“胸痛徹背，是胸痹。……此病不惟痰濁，且有瘀血交阻膈間”，指出痰瘀互阻為胸痹的發病因素。心力衰竭作為心系病之一，實為“胸痹”“真心痛”等心系乃至肺系、腎系等臟腑久病遷延不愈所致，為心系病終末階段，屬本虛標實之證，其病機為氣陰兩虛、痰瘀痹阻、水濕內停。

表3 治療組與對照組患者治療前后血sST2含量比較（x-±s）

表4 治療組與對照組患者治療前后超聲心動圖各項指標比較（x-±s）

前期基礎研究表明，“心衰Ⅰ號”可以改善心力衰竭模型大鼠血流動力學及心肌收縮與舒張功能[10-11]。方中生黃芪、炙黃芪補肺健脾、利水消腫，為君藥；山萸肉、麥冬滋陰補陽、養心寧神，收斂耗散之心氣，加強黃芪益氣之功效，為臣藥；蒲黃祛瘀通脈、利水消腫，路路通行氣寬中、活血通絡利水，海藻化痰軟堅、利水消腫，在益氣養陰基礎上，加強活血化痰利水之功效，為佐藥；桂枝和營通陽、化氣利水，引方中諸藥暢達全身，為使藥。全方陰陽協調，虛實兼顧，瘀、痰、水氣并治。本研究結果表明，在常規西藥治療基礎上加用中藥湯劑“心衰Ⅰ號”可提高AMI冠狀動脈介入治療術后心功能不全患者中醫證候療效，改善臨床癥狀，降低血sST2含量，改善超聲心動圖指標，反映該中西醫結合治療方案能有效防止心室重構及心力衰竭的發生，進而改善臨床預后，其機制可能與減輕心肌纖維化相關。下一步我們將從基礎和臨床兩方面深入探討“心衰Ⅰ號”改善心肌梗死后心肌纖維化的作用，并明確其作用機制。