胃上皮內瘤變的中醫認識及治法擷要

薛應斌 顧展丞

（1.南通市海門區中醫院，江蘇南通 226113；2.南京中醫藥大學第三臨床醫學院，江蘇南京 210023）

胃上皮內瘤變（gastric intraepithelial neoplasia，GIN）是胃黏膜上皮細胞發生結構和形態學異常但未侵及黏膜固有層的癌前病變階段，根據維也納分型系統，低級別上皮內瘤變（LGIN）相當于輕、中度異型增生，而高級別上皮內瘤變（HGIN）相當于重度異型增生或原位癌[1-2]。盡管及時積極的干預可使大部分GIN降級或消退，但仍有3%～4%的患者可在5年內進展或癌變[3]。因此，阻斷或逆轉GIN對于降低胃癌發病率意義重大，但如何逆轉仍是消化科領域的研究熱點和難題。

目前針對HGIN和有清晰邊界的LGIN首選內鏡下手術治療，而公認有效逆轉GIN的治療措施依然停留在根除幽門螺桿菌（Hp）感染層面，使用抗氧化劑（如瑞巴派特、胡蘿卜素、葉酸等）或環氧合酶抑制劑（如阿司匹林、塞來昔布等）能否逆轉GIN尚存爭議[4-5]。筆者認為，單純依靠根除Hp這一外源性因素以求逆轉GIN是不全面的，調節內環境這一內源性因素不可或缺。中醫治療一貫注重整體觀念和辨證論治，通過祛邪扶正、內外同調有助于改善機體內環境，達到抗炎殺菌、調節免疫、促進黏膜修復、解毒逆瘤的治療目的。筆者結合內鏡微觀辨證及臨床治療經驗，明確GIN病機治則，運用中藥干預收效頗佳，常能達到逆轉GIN的效果，現介紹如下。

1 中醫病名考究

GIN是病理學術語，臨床診斷應為慢性胃炎，由于慢性胃炎多無特異性臨床表現，中醫診斷并不統一，常對應“痞滿、胃痞、胃痛、反酸、嘈雜”等多個病名。然筆者總結多年臨床經驗發現，慢性胃炎伴GIN的臨床表現以自覺胃脘部脹悶不適最為多見，可伴或不伴有胃痛、噯氣、反酸、食欲不振、嘈雜等他癥，因而如按主要癥狀主當以“痞滿”論治。然其與一般慢性胃炎不同，病理微觀可見局部黏膜異型增生，如任其發展則可形成“有形之結塊”，因而根據其“微觀有形、病所固定”的臨床特點則當以“積證”論治。為了更好地區別于慢性胃炎的其他病變階段，筆者常以“痞積”作為慢性胃炎伴GIN的中醫診斷。

“痞積”二字在古籍中雖有跡可循，但多與“痞滿”“痞塊”含義相同或相近，與本文所言含義不符，可分而論之。“痞”之病名首見于《內經》，如“卑監之紀……其病留滿否塞”，“陽明之復……病生胠脅，氣歸于左，善太息，甚則心痛否滿”。“否”通“痞”，為閉塞不通之意，早期的“痞”除了指代滿悶不舒的自覺癥狀，更多指代一種氣機壅塞不通的病機狀態，因而“心下、兩脅、皮中”皆可見“痞”。至宋金元時期才將因邪氣積聚、氣血不通、痰食停滯所致的胃脘部“痞滿”獨作一門[6]。“積”之病名亦首見于《內經》，常與“聚證”并述，后《難經》對“積”“聚”做了明確區分：“積者，五臟所生……其始發有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處”，由此奠定了積證“有形而固定”的特點[7]。同時《難經》還提出：“脾之積，名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤”，表明了“積”同“痞”之間“脾氣壅塞而成積，胃脘有積而覺痞”的相互關系。本文所言之“痞積”，乃自覺胃脘“痞”悶不舒，且微觀可見有形固定之“積”塊，是結合了宏觀辨證與微觀辨證、傳統理論與現代技術的良好體現。

2 中醫病機梳理

最新的指南和共識認為，慢性胃炎病位在胃，與肝、脾密切相關[8-9]。共識在表觀辨證基礎上，還從胃黏膜顏色、色澤、質地、分泌物、蠕動情況、血管狀況等內鏡視角下提出了微觀辨證標準，使得中醫辨證體系更加科學和現代化[9]。慢性胃炎主要分為肝胃不和（包括肝胃氣滯、肝胃郁熱）、脾胃虛弱（包括脾胃氣虛、脾胃虛寒）、脾胃濕熱、胃陰不足、胃絡瘀血5種常見單一證型，同時亦可見寒熱錯雜、脾虛氣滯、氣滯血瘀、虛寒夾瘀、濕熱夾瘀等復合證型，且血瘀和陽虛證素在GIN階段更為多見[8-11]。

盡管指南和共識中未提及“痰”“毒”兩種病機要素，但筆者認為二者亦是導致GIN的關鍵證素。《丹溪心法》云：“痞塊在中為痰飲，在右為食，積在左為血塊……痰與食積、死血而成也。”《雜病源流犀燭》亦有“因乎痰者為痰痞”的記載。“痰飲”可因脾虛失運津液停聚而生，亦可因邪熱內郁煉液而成，是形成GIN的重要病機要素。此外，中醫認為具有明確致癌特性的Hp屬于外源之“毒”，“毒邪”是形成積聚癌腫的特異性病邪，不僅易耗氣傷津、生風動血，又易夾痰攜瘀、阻塞經絡[12]，是形成GIN“微觀之積”的關鍵病理證素。總之，先天稟賦不足、飲食不節、情志失調、外邪侵犯皆可導致脾胃功能受損，運化升降失司，中焦氣機阻滯，化生“濕、熱、痰、瘀、毒”邪，胃氣壅塞而致痞，邪實久聚而成積。本病病機多虛實夾雜，即脾胃虛弱為虛，濕熱痰瘀毒互結為實。

3 中醫治法詳解

李時珍在《本草綱目》中提出：“有不因下而痞結者，從土虛及痰飲食郁濕熱治之。”筆者認為，欲逆轉GIN，當遵循“消痞為主，化積為輔”的治療原則，結合辨證遴選健脾養胃、行氣利濕、化痰祛瘀、解毒散結等治法。

3.1 健脾養胃，培土為本GIN患者除脘腹脹悶不適，亦常伴有食欲不振、大便溏薄、倦怠乏力等脾胃虛弱表現。李東垣認為“百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃虛弱既是中醫“痞滿”和“積證”的共同病機，也是中焦運化失常、化生多種病理要素的內在基礎。因此，健脾和中以固護中焦在GIN各個發展階段都不可或缺。脾氣旺盛方有力運化氣血瘀滯，脾陽充足則得以溫散虛寒痰濕，胃陰有余才足以滋潤津虧燥結。臨床常用太子參、黨參、茯苓、白術、大棗等以補中益氣，用人參、白芷、炮姜、制附子等以溫中補虛，用南沙參、百合、玉竹、麥冬、生地黃等以滋養胃陰。然健脾補益之品常存滋膩礙胃之嫌，故選藥宜精而不宜盲目堆砌，同時多配伍理氣藥使補而不滯。

3.2 行氣利濕，和中為要臨床GIN多以胃脘滿悶不舒為主訴，這是氣滯濕盛的典型表現。《素問玄機原病式》曰：“積飲，痞隔中滿……皆屬于濕”，李東垣亦提出“濕勝則食不消而作痞滿”。“濕”為陰邪，易困脾土，阻遏氣機，中焦運化不暢故覺滿悶，常伴有食少納呆、大便黏膩或溏滯、身體困重，胃鏡下多見膽汁反流、胃黏膜充血水腫糜爛、胃液黏稠。因此燥濕利濕、行氣化滯是消痞化積的核心治法。常用的燥

濕利濕之品包括姜半夏、黃芩、黃連、薏苡仁、砂仁等，常用行氣化滯之品包括木香、枳殼、紫蘇葉、紫蘇梗等。葉天士《臨證指南醫案》認為“肝為起病之源，胃為傳病之所”，肝木乘脾易致脾病，因而若在行氣利濕的基礎上稍佐疏肝藥，如柴胡、香附、白芍等，抑或在用理氣藥時選用兼有疏肝作用的藥物，如厚樸花、綠萼梅、佛手花、代代花等，可起“土得木而達”的和中之效。

3.3 化痰祛瘀，通絡消痞華佗《中藏經》認為“積證”是由“內外相感，真邪相犯，氣血熏摶，交合而成也”。GIN的形成多病變日久，久病入血絡，血受邪滯阻絡成“瘀”，脾運不濟凝液生“痰”，痰瘀互結又阻滯氣血，胃氣滯而痞，胃絡阻成積，“痰”與“瘀”既是痞積的形成要素，也是痞積的病理結果，故而化痰、祛瘀在逆轉GIN的治療過程中十分關鍵。臨床若見胃脘疼痛痛有定處、舌質暗紅有瘀點、舌下脈絡迂曲、脈弦澀，內鏡下胃黏膜血管顯見，或見散在出血點等胃絡瘀滯表現，則選用丹參、雞血藤、桃仁、紅花、三棱等化瘀之品。若見胃脘脹滿、嘔惡、口黏、舌苔厚膩、脈滑，胃鏡下見胃黏膜糜爛、水腫、胃液黏稠等痰濁中阻之象，則選用姜半夏、浙貝母、陳皮等化痰之品。

3.4 解毒散結，清絡化積《金匱要略心典》言：“毒，邪氣蘊結不解之謂。”引起GIN病理特征之“毒”不僅應包括平素飲食不節、過食煙酒肥甘、從口入胃的外源之毒，還應包括痰瘀濕熱內積不散、邪熱相摶衍生出的內源之毒。故欲達逆“瘤”而上、解毒化積之效，須將清熱利濕、活血止血、化痰逐飲、通降化濁諸法同解毒散結法有機結合。如在GIN的病理基礎上見口臭口苦、心煩易怒、舌紅苔黃之熱象，可用白花蛇舌草、半枝蓮以清熱解毒；如見頭身困重、便溏黏膩、舌苔膩脈滑之痰濕之象，可用利濕解毒之菝葜、化痰散結之浙貝母；如見胃脘刺痛或痛有定處、面唇色黯、舌暗紅有瘀斑、脈澀之瘀象，可用預知子以活血解毒；如胃鏡下伴黏膜出血，可配仙鶴草、地榆以止血解毒；如見胃脘灼熱、口干口苦、大便干結難解，可佐制大黃以泄濁解毒。然解毒諸法多不可久用重用，否則易敗胃氣，當知“消痞為主，化積為輔，痞去積自消”。

3.5 辨清寒熱，對證施治寒熱致“痞積”早在《內經》中就有記載，如“積之始生，得寒而生”，并有“寒者熱之，熱者寒之”先法。然臨床更多見寒熱錯雜之證，筆者常將仲景“辛開苦降法”與臟腑辨證相結合，在辨清胃腸寒熱的基礎上對證施治。如見胃脘喜溫喜按、泛吐清水，而大便干結、肛門灼熱，此為胃寒腸熱證，當用吳茱萸、炮姜以散胃寒，炒黃芩、黃連適量以清腸熱。胃為陽土，黃芩炒制可減過寒敗胃之弊，用炮姜可減干姜燥烈傷陰之性；如見胃中灼熱、嘈雜易饑，而大便稀溏、臍周冷怵、腸鳴漉漉，此為胃熱腸寒證，則輕用芩連以清胃熱，干姜、烏藥以散腸寒。芩連減量可防苦寒下迫腸腑，同時腸寒易夾濕，復用干姜可增溫化寒濕之力。另外，在隨證辨治時注重“逆則降之、滯則通之、瀉則澀之”之法，靈活佐使，綜合施治。

4 驗案舉隅

王某，男，50歲。2019年2月12日初診。

主訴：間歇性胃脘脹滿伴灼熱感2年。患者2017年2月起出現胃脘部脹滿伴胸脘部灼熱感，2018年11月查胃鏡示：反流性食道炎，慢性淺表-萎縮性胃炎伴胃竇部糜爛，散在出血斑；病理示：胃竇部固有腺體減少伴黏膜下層淋巴細胞浸潤。經質子泵抑制劑及胃黏膜保護劑等藥物治療后癥狀稍緩解，后常因飲酒及進食辛辣食物而致癥狀反復發作。2019年2月復查胃鏡示：胃竇黏膜粗糙，散在斑狀充血伴糜爛，色澤紅白相間，十二指腸球部黏膜水腫、點狀充血。病理示：胃竇部黏膜慢性淺表性炎癥，中度腸上皮化生，局灶低級別上皮內瘤變。刻診：胃脘部脹滿伴隱痛，噯氣反酸較頻，胸脘部時有灼熱感，晨起口干口苦，呃逆，納后易飽脹，小便黃赤，大便稀溏夾黏液，下之不暢，舌質偏暗邊尖紅、苔黃膩，脈弦滑。西醫診斷：慢性淺表-萎縮性胃炎伴胃上皮內瘤變；中醫診斷：痞積（脾胃濕熱證）。治法：健脾和胃，化痰利濕，祛瘀解毒降逆。予半夏瀉心湯合抗原湯化裁。處方：

炒黃芩10g，炒黃連5g，姜半夏10g，旋覆花10g（包煎），浙貝母10g，薏苡仁15g，菝葜10g，白花蛇舌草15g，炒枳殼10g，砂仁3g（后下），太子參10g，茯苓15g，紫蘇葉10g，紫蘇梗10g，茵陳10g，仙鶴草15g，炒當歸10g，丹參10g，瓦楞子15g，三棱10g，醋柴胡6g，炙甘草5g。10劑。每日1劑，水煎，早晚飯后1 h服用。忌辛辣油膩，禁酒，忌生氣動怒。

2019年2月22日二診：進食后胃脘脹滿減輕，隱痛消失，噯氣反酸好轉，仍有口干口苦，大便稀溏夾少量黏液，便后不盡感，夜寐尚可，舌淡、苔黃膩。予初診方加焦神曲15g、地榆炭10g，繼進14劑。

2019年3月8日三診：胃脘脹滿大減，噯氣泛酸偶作，晨起稍有口干，口膩感減輕，大便稀溏每日1次無黏液，舌淡、苔薄黃膩。予二診方去茵陳，改地榆炭為地榆10g，加炒白術15g、半枝蓮15g，繼進14劑。

2019年3月26日四診：進食后胃脘稍脹，噯氣消失，稍有泛酸，胃脘部灼熱感明顯減輕，晨起口苦又起，口膩已消，大便成形，仍有不暢感。予三診方加茵陳10g、預知子10g，繼進14劑。

2019年4月9日五診：胃脘痞脹隱痛及熱灼感均消失，無明顯口干口苦，大便通暢，無黏液，舌質淡紅稍有紫氣、苔淡黃根膩。予四診方去紫蘇梗、醋柴胡、地榆，再進10劑。停藥2個月后復查胃鏡。

2019年12月隨訪得知，復查胃鏡示：慢性淺表萎縮性胃炎；病理示：胃竇部黏膜輕度慢性炎伴局灶腸上皮化生。胃脘部無不適癥狀，再隨訪半年無復發。

按語：患者2年前即診斷為慢性淺表-萎縮性胃炎，經治雖稍好轉，然仍飲食不節、常進辛辣，繼致脾胃受損，運化失司，氣機阻滯，化生濕熱，故而胃脘脹滿復作，伴便溏溲黃、舌苔黃脈滑，久之濕熱入絡，化生痰瘀毒結，與內鏡下胃竇黏膜粗糙、散在斑狀充血伴糜爛之脾胃濕熱、痰瘀互結之微觀征象相符。故本案為典型脾胃濕熱、痰瘀毒結，稍兼肝郁脾虛氣逆之證，治當以清利濕熱、理氣健脾、化痰祛瘀、解毒降逆為主。選方半夏瀉心湯合抗原湯化裁。抗原湯是荊門市中醫醫院治療慢性乙型肝炎的自擬方。方中姜半夏燥濕化痰、降逆消痞，為君藥；炒黃連、炒黃芩瀉熱消痞、燥濕解毒，浙貝母清化痰熱、散結化積并制酸，以上三味共為臣藥；佐以太子參、茯苓、薏苡仁健脾和中兼顧利濕，炒當歸、丹參、三棱活血祛瘀兼顧止痛，紫蘇葉、紫蘇梗、炒枳殼行氣和胃、消脹除痞，菝葜、白花蛇舌草解毒祛濕、散結化積，砂仁化濕和胃以增姜半夏之功，茵陳清利濕熱以助芩連之效，同時因兼有反酸、胸脘灼熱等胃氣上逆、灼傷胃絡之象，故加旋覆花降逆止嘔，瓦楞子制酸止痛，另外胃鏡下見黏膜少許出血，故予仙鶴草止血收瘍，同時又能解毒化積；醋柴胡引藥入肝以疏解肝氣橫逆，炙甘草益氣健脾并調和諸藥，共為使藥。全方共奏清利濕熱、理氣健脾、化痰祛瘀、解毒降逆之功效。二診時胃脘脹好轉，便下黏滯不暢，故加焦神曲、地榆炭、槐米以加強清腸化濕之力。三診胃脘脹滿、口膩、大便黏滯緩解，而以便溏為主，表明濕熱漸清而脾虛為甚，痞雖消而積猶在，故去茵陳并改地榆炭為地榆以減清利濕熱、燥烈澀腸之力，而加炒白術以健脾止瀉，加半枝蓮以增白花蛇舌草解毒化積之效。四診見口苦，重新加用茵陳并加預知子，以清熱利濕、疏肝理氣，使濕熱從小便而去。五診以后脾運已健，濕熱漸清，血瘀得化，故去紫蘇梗、醋柴胡、地榆。本案治療過程中，組方用藥始終緊扣消痞化積之法，治療后癥狀漸消，瘥后復查胃鏡及病理亦提示GIN逆轉，表明脾胃功能漸復，濕熱痰瘀已除，但仍需謹守攝生，固護胃氣，慎防病變。