疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥48例臨床分析

肖美群，朱薇，曾清琴

深圳市寶安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 深圳 5181010

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis，AWE)是指發(fā)生異位的子宮內(nèi)膜組織在腹壁肌肉或皮下脂肪層出現(xiàn)，一般發(fā)生于手術(shù)瘢痕內(nèi)或其周圍，它主要是由子宮切除術(shù)或盆腔手術(shù)(如剖宮產(chǎn)術(shù))造成的[1]。目前，臨床上選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦逐漸增多，術(shù)后出現(xiàn)，AWE的情況也越來越多。由于AWE具有較高的可變性，因此，在診斷方面顯得更為艱難，臨床上常會出現(xiàn)誤診現(xiàn)象，被誤認(rèn)為膿腫、脂肪瘤、肉瘤等其他惡性腫瘤。其錯誤的診斷給患者及其家屬造成了嚴(yán)重的影響，耽誤了患者的治療。故進(jìn)一步提高AWE的診斷準(zhǔn)確率，對于患者疾病的治療具有重要的意義[2-3]。本研究通過觀察疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后狀況，為AWE患者的臨床診療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月1日至2019年12月31日深圳市寶安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科收治的48例AWE患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷，確診為AWE的患者；(2)均為再次行剖宮產(chǎn)術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次行剖宮產(chǎn)術(shù)者；(2)資料不全的患者。48例患者年齡23~46歲，平均(30.6±2.1)歲；初潮年齡11~17歲，平均(15.2±1.4)歲；從剖宮產(chǎn)到癥狀出現(xiàn)時(shí)間為5~98個月，平均(43.8±2.8)個月。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 術(shù)前給予患者局部或全身麻醉。將結(jié)節(jié)及其周圍的組織進(jìn)行分離，分離時(shí)出現(xiàn)結(jié)節(jié)破裂者進(jìn)行及時(shí)沖洗。對患者的結(jié)節(jié)進(jìn)行切除，切除時(shí)應(yīng)注意采用紗布對腹壁切口進(jìn)行保護(hù)，切除后，將紗布等器械全部徹底清理。將筋膜層縫合后采用已滅菌的鹽水沖洗切口，其目的是防止子宮內(nèi)膜在腹壁或腹腔切口處對會陰處造成裂傷。

1.3 分組類型[4](1)根據(jù)病灶浸潤程度分型，其中皮下型是指病灶底部侵及皮下脂肪層，未達(dá)到腹直肌前鞘；鞘膜型是指病灶底部已侵及腹直肌鞘或腹直肌，但未達(dá)腹膜；腹膜型是指病灶底部侵及腹膜或已到達(dá)腹腔。(2)根據(jù)是否合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥分為單純型(AWE)，復(fù)雜型(AWE合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥)。(3)根據(jù)病灶個數(shù)分為單發(fā)型和多發(fā)型(包塊≥2個)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)分析病變類型與血清CA125的關(guān)系；(2)記錄超聲診斷結(jié)果；(3)觀察術(shù)中相關(guān)情況，包括腫塊位置、所見包塊徑線、病灶位置；(4)觀察患者術(shù)后病理診斷、并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后相關(guān)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)[M(P25，P27)]表示，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變類型與血清CA125的關(guān)系 皮下型、鞘膜型、腹膜型產(chǎn)婦血清CA125水平和單純型、復(fù)雜型產(chǎn)婦血清CA125水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而單發(fā)型和多發(fā)型產(chǎn)婦血清CA125水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 病變類型與血清CA125的關(guān)系[M(P25，P75)]

2.2 超聲診斷結(jié)果 術(shù)前，所有患者均行超聲檢查，檢查結(jié)果顯示：具有1個病灶患者41例，具有2個病灶患者7例；病灶平均徑線(2.15±0.12)cm；病灶侵入皮下層有44例，脂肪層有2例，肌層為2例。

2.3 術(shù)中相關(guān)情況 術(shù)中顯示，腫塊位于皮下4例，占8.3%，位于脂肪層15例，占31.3%，位于腹直肌鞘外18例，占37.5%，位于肌層3例，占6.3%，位于腹膜外5例，占10.4%，位于腹腔3例，占6.3%。包塊最大徑線范圍0.7~6.8 cm，平均為(2.64±0.18)cm。97.9%病灶位于腹壁切口的邊緣，2.1%位于切口的中央。

2.4 術(shù)后及預(yù)后相關(guān)情況 所有患者術(shù)后病理診斷均為子宮內(nèi)膜異位病灶，切緣陰性，且術(shù)后均愈合良好，未有其他并發(fā)癥。

3 討論

近年來，隨著產(chǎn)婦高齡化的日益增加，因產(chǎn)婦的高齡而選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦也越來越多。相對于順產(chǎn)，剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦的損傷較大，對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次行剖宮產(chǎn)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，對胎兒的生命安全有較高的風(fēng)險(xiǎn)[5]。子宮內(nèi)膜異位癥(Abdominal wal edomeinoSIB，EMS)是指子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)組織不在正常的子宮內(nèi)膜內(nèi)，而是位于子宮內(nèi)膜外，是育齡婦女較為常見的一種病癥[6]。相關(guān)研究顯示，在育齡婦女中其發(fā)病率達(dá)6%~10%，嚴(yán)重影響患者的生命安全[7]。EMS發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要是來自婦產(chǎn)科的手術(shù)史，其中剖宮產(chǎn)后誘發(fā)EMS的發(fā)生率更高，在行剖宮產(chǎn)后易引起產(chǎn)婦發(fā)生AWE，其發(fā)生率為0.03%~2.0%，在臨床上主要表現(xiàn)為腹部瘢痕處包塊、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、月經(jīng)周期疼痛[8-9]。在過去臨床上對于其診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)癥狀進(jìn)行評估，但其診斷的準(zhǔn)確率較低，且部分患者沒有明顯的臨床癥狀，只有切口處出現(xiàn)疼痛，這對于疾病的診斷具有相當(dāng)大的難度。因此，目前在臨床上多借助輔助性檢查進(jìn)行診斷，以提高診斷的準(zhǔn)確率，對產(chǎn)婦的治療及預(yù)后有重大意義[10-11]。

對于輔助性檢查手段，臨床上多采用超聲診斷，以往也采用CT與MRI進(jìn)行診斷，但CT與MRI主要用于評價(jià)產(chǎn)婦病灶侵及程度，而超聲主要用于診斷，其具有無創(chuàng)、價(jià)位低廉、實(shí)用價(jià)值高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛應(yīng)用。超聲診斷的表現(xiàn)特征常為低回聲結(jié)節(jié)或腫塊，且結(jié)節(jié)的形狀不規(guī)則，邊界不清，沒有明顯的包膜等。經(jīng)多項(xiàng)研究表明，超聲檢查對于診斷產(chǎn)婦的AWE分型有重要的指導(dǎo)意義，根據(jù)超聲顯示結(jié)果能對產(chǎn)婦的病情做出較為準(zhǔn)確的評估，并給予合理有效地治療[12-13]。本研究結(jié)果表明，皮下型、鞘膜型、腹膜型產(chǎn)婦血清CA125指標(biāo)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單純型、復(fù)雜型的血清CA125指標(biāo)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單發(fā)型、多發(fā)型產(chǎn)婦血清CA125指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)前超聲檢查結(jié)果顯示：具有1個病灶的患者有41例，具有2個病灶的患者有7例；病灶平均徑線(2.15±0.12)cm；病灶侵入皮下層有44例，脂肪層有2例，肌層為2例；術(shù)中檢測結(jié)果顯示腫塊位于皮下4例，占8.3%，位于脂肪層15例，占31.3%，位于腹直肌鞘外18例，占37.5%，位于肌層3例，占6.3%，位于腹膜外5例，占10.4%，位于腹腔3例，占6.3%；包塊最大徑線范圍0.7~6.8 cm，平均(2.64±0.18)cm；97.9%的病灶位于腹壁切口的邊緣，2.1%位于切口的中央；所有患者術(shù)后病理診斷均為子宮內(nèi)膜異位病灶，切緣陰性，且術(shù)后均愈合良好，未有其他并發(fā)癥。這也提示了產(chǎn)婦病灶數(shù)量是AWE患者發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，且對復(fù)雜型產(chǎn)婦在術(shù)前進(jìn)行宣傳教育并告知手術(shù)的危險(xiǎn)性，術(shù)后加強(qiáng)管理(如術(shù)后使用促排卵藥物、加強(qiáng)與患者的溝通)對患者的預(yù)后有一定的幫助。復(fù)雜型的AWE產(chǎn)婦通常合并有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，還需考慮是否需要對囊腫進(jìn)行切除，因此，在術(shù)前進(jìn)行超聲診斷，可指導(dǎo)醫(yī)生做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作，對于不同分型的產(chǎn)婦，其手術(shù)所需的器械、術(shù)中注意事項(xiàng)不盡相同，對減少手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均有重大的指導(dǎo)意義[14-15]。

綜上所述，AWE應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)早治療，CA125對其分型具有臨床指導(dǎo)意義，超聲檢查和典型的臨床癥狀可作為AWE的診斷方法，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。