基于FMEA模型的袋鼠式護理在早產兒院內護理中的應用

何東梅，呂志平，林鉆好，張愛輝

廣東省婦幼保健院新生兒科，廣東 廣州 510010

早產兒是指妊娠37周之前出生的嬰兒，大多數早產兒出生時體質量不足2.5 kg、身長不足46 cm，且身體器官還沒有發育成熟。早產導致的合并癥是新生兒死亡的關鍵因素，相較于足月兒，早產兒重要器官的功能、結構發育極易停滯或受損[1]。相關研究顯示，針對早產兒的院內護理尤為重要，是改善患者預后的關鍵環節[2]。袋鼠式護理也被稱為皮膚接觸護理，是20世紀80年新起的新生兒早期護理的一種手段，是指較早出生或住院的低體質量嬰兒于出生早期與雙親進行的皮膚接觸，同時將這種手段維持至校正胎齡40周時[3]。袋鼠式護理的特征是于母嬰早期持續皮膚接觸、開始于住院持續于家中、純母乳喂養、產婦于家中按時隨訪與得到充分支持、嬰兒可盡早出院，袋鼠式護理能夠防止早產兒于病房內遭遇不良刺激，且簡單易行，可以使早產兒生存質量得到提升[4]。失效模式與效應分析(FMEA)模型是基于管理風險防范的分析模式，能夠前瞻性、系統性分析管理中存在的問題，進而制定針對性的防護措施，避免相關問題的發生。近年來，FMEA模型廣泛應用于臨床護理工作中，能夠準確分析患者護理中存在的問題并給予相應的措施[5]。基于此，本研究將FMEA模型與袋鼠式護理措施結合應用到早產兒的護理中，以期提升護理效果，降低并發癥的發生率，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月1日至2021年1月1日于廣東省婦幼保健院分娩的150例早產兒為研究對象。納入標準：①出生時體質量不足2.50 kg；②胎齡不足37周。排除標準：①嚴重畸形胎兒；②分娩前高度懷疑胎兒心肺畸形。剔除標準：①出生后，經檢查發現肝、腎、心、腦等器官功能不全；②發生窒息、休克、嚴重腦損傷；③監護人放棄治療。依據隨機數表法將早產兒分為對照組和干預組，每組75例。兩組早產兒的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組早產兒的一般資料比較

1.2 護理方法 對照組實施常規護理。早產兒出生后于NICU進行合理喂養、暖箱保暖與營養支持等常規護理，出院后依據常規方式隨訪。干預組在對照組的基礎實施基于FMEA模型的袋鼠式護理，具體方法：(1)成立FMEA小組。主要由兒科護士長1名、主管護士1名、責任護士2名組成，小組組長為護士長，對所有成員進行FMEA培訓，使之做好對應的學習、記錄及評估等，同時按照早產兒的實際情況設計基于FMEA模型的袋鼠式護理方案，有關工作的開展由主管護士具體負責。(2)繪制流程圖，確定失效模式。FMEA小組了解早產兒身體情況及詳細資料后，按照早產兒實際情況設計流程圖，對早產兒的基本情況、健康教育、日常用品準備等進行評估。(3)分析原因，明確風險。小組成員查閱文獻后，分析早產兒可能會發生的問題，并同患兒實際狀況相結合，按照操作流程將FMEA分析表輸入，將FMEA同早產兒狀況結合并反復討論確定存在的風險，算出危急值(D×S×O)，“D”代表失效模式，“S”代表影響嚴重性，“O”代表探測失效水平。三項等級評分介于0~10分，評分越高，后果越嚴重，早產兒發生失效風險越大。(4)具體護理措施。①家屬宣教：于早產兒隔離封閉式護理期間，小組成員指導患兒家屬學習理論知識，課后都使用仿真嬰兒實施演練、操作；②入室前期準備：消毒床單，家屬物品在進入病房之后消毒，并更換衣服；③袋鼠式護理體位：經責任護士指導同雙親皮膚接觸時的袋鼠式體位，雙親保持60°半坐臥位，靠枕墊以背部，早產兒僅穿紙尿褲，于雙親乳房之間俯臥，選擇毛毯對四肢、背部保暖，頭向一側轉同時輕微上揚，1 h/次，不限定次數；④袋鼠式護理環境：降低噪音，使室內光線與溫度適宜，并模擬宮內環境；⑤出院隨訪：早產兒出院后定時通過電話隨訪，了解生長、喂養狀況，并詳細解答出現的問題。兩組早產兒均護理干預至出院。

1.3 觀察指標 (1)兩組早產兒的頭圍、身長、體質量增長速度。于出院當天測量兩組早產兒的頭圍、身長、體質量，并指導其家屬于出院后對頭圍、身長、體質量進行測量，1次/月，定期電話隨訪直至出院6個月后，增長速度為體質量差值與間隔天數相除。(2)兩組早產兒的認知障礙、神經發育落后、支氣管肺發育不良的發生情況。認知障礙依據Gesell量表適應性行為的發育商評分[6]，將低于90分的患兒評定為認知障礙；神經發育落后為體質量、身高、頭圍等生長指標小于對應胎齡10%以下的患兒[7]；支氣管肺發育不良為氧依賴大于28 d[8]。(3)兩組早產兒啼哭持續時間及疼痛表情持續時間。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒的頭圍、身長、體質量增長速度比較 本研究中總剔除例數17例，最終納入133例，其中對照組65例，干預組68例。干預組早產兒的頭圍、身長、體質量增長速度明顯快于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組早產兒的頭圍、身長、體質量增長速度比較(±s)

表2 兩組早產兒的頭圍、身長、體質量增長速度比較(±s)

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2.2 兩組早產兒的認知障礙、神經發育落后和支氣管肺發育不良比較 干預組早產兒的認知障礙、神經發育落后、支氣管肺發育不良總發生率為20.59%，明顯少于對照組的49.23%，差異有統計學意義(χ2=13.051，P=0.001<0.05)，見表3。

表3 兩組早產兒的認知障礙、神經發育損壞、肺發育不良比較(例)

2.3 兩組早產兒的啼哭持續時間與疼痛表情持續時間比較 干預組早產兒的啼哭持續時間與疼痛表情持續時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組早產兒的啼哭持續時間與疼痛表情持續時間比較(±s)

表4 兩組早產兒的啼哭持續時間與疼痛表情持續時間比較(±s)

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3 討論

國內開放二胎政策的實施，以及輔助生殖醫療技術的加速發展，導致早產兒越來越多，袋鼠式護理廣泛應用于國內各大醫院，所以設計合適的袋鼠式護理方案對早產兒來說意義重大[9]。FMEA為系統化的一種管理風險的分析模式，可以有效評價與分析多種風險，在分析問題方面具有系統性、前瞻性，進而設計有效的防護措施，使護理風險消除與降低。

世界衛生組織將袋鼠式護理界定為袋鼠式體位、袋鼠式出院及袋鼠式營養三方面，袋鼠式出院是指盡早回家，使病房對新生兒產生的不良刺激盡可能減少，袋鼠式營養指的是對新生兒的喂養方式采取純母乳喂養，對其機體需要進行補充[10]。多項文獻顯示，袋鼠式護理屬于人性化、有效、科學的一種護理手段，經由該種護理模式可使新生兒的發病率及死亡率降低，于新生兒穩定生命體征、體格及神經發育促進、母乳攝入量促進、疼痛減輕與心理需求滿足等方面均有積極作用，且可以使母體的焦慮程度減輕，使家庭關系得以改善、家庭負擔減輕[11-12]。在袋鼠式護理實施之前需更換尿布，盡可能減少尿布包裹的范圍，裸露盡可能多的皮膚同父母接觸，同時由于嬰兒的頭部較大容易喪失熱量，需通過船襪及戴帽子等方式將保暖工作做好。對于需要插管的早產兒能實施間斷性袋鼠式護理，實施時需理順呼吸機管道，防止對其呼吸治療產生影響，同時需要對患兒的頭圍、體質量及生命體征進行密切監測[13]。雙親情緒可對早產兒產生影響，父母在接觸早產兒時需愉悅、輕松，于開始護理之前需進水、進食、大小便排空，使自己狀態最佳，防止生理需求影響患兒睡眠，雙親衣著需寬松、清潔，若出現胃腸不適、感冒、發熱等癥狀需即刻暫停，避免早產兒被傳染[14]。本研究顯示，經FMEA模型的袋鼠式護理的早產兒的頭圍、身長、體質量增長速度明顯快于實施常規護理的早產兒，這可能是由于袋鼠式護理于早產兒出生3 d后就開始，使早產兒及時同產婦接觸，且袋鼠式護理的及時開展可穩定其早期的生理狀況，降低由于哭泣等導致的心率波動的風險，使睡眠時間延長，加快增長。由于疼痛的刺激會造成新生兒體內出現兒茶酚胺類及皮質醇物質，它們可導致耗氧量增加、代謝加快及心血管不穩定等癥狀，疼痛較嚴重時還會永久性的損害早產兒的中樞神經系統，引發情感紊亂，使發育緩慢的風險加大。國外相關文獻顯示，袋鼠式護理能夠對下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸進行抑制，進而使采集足跟血之后體內的β-內啡肽、唾液皮質醇及皮質醇水平降低，同時對C傳入纖維實施刺激而興奮大腦邊緣系統，愉悅感的產生會使早產兒疼痛感覺降低[15-16]。本研究中，基于FMEA模型的袋鼠式護理的早產兒的疼痛表情持續時間明顯低于采用常規護理的早產兒，這說明袋鼠式護理選擇的體位同早產兒于子宮中的體位類似，新生兒會感覺到安全、舒適、溫暖。于母親胸前的新生兒，經由母親呼吸節律及心率的感受可刺激早產兒聽覺、觸覺、溫度、本體感受器，于疼痛刺激時感受到安慰，進而使痛覺傳導被抑制。

綜上所述，基于FMEA模型的袋鼠式護理應用于早產兒院內護理能促進生長發育，同時還可以緩解穿刺疼痛，值得推廣應用。