肝硬化并發(fā)膽道細菌感染的病原菌分布特點及耐藥性分析

鄭康杰，黃旭明，溫文川

汕頭市第二人民醫(yī)院感染科，廣東 汕頭 515021

肝硬化是臨床較為常見的一種慢性進行性肝臟疾病，主要是由于一種或者多種病因所致的彌漫性肝臟損傷，通常會造成患者多系統(tǒng)受累，嚴重影響生活質量及生命安全[1-2]。感染是肝硬化患者十分多見的并發(fā)癥之一，其中常見類型是細菌感染。主要原因和患者機體抵抗力降低相關，加上其對抗生素的敏感度較差，大多數(shù)患者在遭受到感染后病情難以有效控制，不僅會加重患者機體負擔，且會明顯增加死亡率[3-4]。本研究通過觀察肝硬化并發(fā)膽道細菌感染患者的病原菌分布特點及耐藥性情況，旨在降低肝硬化患者感染，并為改善預后提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月至2021年3月汕頭市第二人民醫(yī)院收治的56例肝硬化并發(fā)膽道細菌感染患者的膽汁標本。納入標準：①符合《肝硬化診治指南》中肝硬化的診斷標準[5]；②有明顯的感染癥狀，經(jīng)過膽汁標本培養(yǎng)證實合并膽道細菌感染。排除標準：①同時伴有其余部位感染；②伴有自身免疫性疾病、造血系統(tǒng)障礙等；③伴有其余重要臟器功能障礙；④近半個月內接受過抗感染治療。56例患者中男性32例，女性24例；年齡49~71歲，平均(59.84±7.15)歲；肝硬化病程1~8年，平均(5.06±1.38)年。剔除同一患者的重復菌株，分離培養(yǎng)出病原菌68株。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署同意書。

1.2 研究方法 采集患者膽汁標本，操作過程嚴格遵循無菌原則，做到即時抽取，離心處理后提取沉渣接種在血平板、巧克力平板、麥康凱平板上，細菌分離步驟需嚴格參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[6]中的標準。將分離的菌株使用法國生物-梅里埃微生物鑒定和藥敏分析系統(tǒng)進行耐藥性分析。質控菌株的選擇中，大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853，均由江蘇省臨床檢驗中心所提供。

1.3 觀察指標 (1)患者的病原菌分布情況；(2)主要革蘭陰性菌對常見抗菌藥物的耐藥性；(3)主要革蘭陽性菌對常見抗菌藥物的耐藥性。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料以率(%)表示。

2 結果

2.1 肝硬化并發(fā)膽道細菌感染患者的病原菌分布情況 56份膽汁標本中共分離出68株病原菌，其中，革蘭陰性菌39株，占57.35%，主要病原菌為大腸埃希菌(23.53%)、肺炎克雷伯菌(11.76%)、銅綠假單胞菌(8.82%)；革蘭陽性菌28株，占41.18%，主要病原菌為糞腸球菌(16.18%)、屎腸球菌(10.29%)，見表1。

表1 肝硬化并發(fā)膽道細菌感染患者的病原菌分布情況(株)

2.2 主要革蘭陽性菌對常見抗菌藥物的耐藥性 革蘭陽性菌中，糞腸球菌耐藥性較高的藥物為青霉素G(100.00%)和克林霉素(100.00%)，屎腸球菌耐藥性較高的藥物為四環(huán)素(85.71%)，見表2。

表2 主要革蘭陽性菌對常見抗菌藥物的耐藥性(株)

2.3 主要革蘭陰性菌對常見抗菌藥物的耐藥性 革蘭陰性菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌耐藥性較高的藥物均為氨芐西林，耐藥率分別為93.75%、100.00%、83.33%，見表3。

表3 主要革蘭陰性菌對常見抗菌藥物的耐藥性(株)

3 討論

感染是肝硬化患者中常見的并發(fā)癥，不僅會增加上消化道出血、肝腎綜合征、肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生率，且會增加死亡率，極大影響著患者預后[7]。相關研究顯示，肝硬化患者在肝臟網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)損傷，機體補體功能障礙，T淋巴細胞、中性粒細胞、B淋巴細胞功能缺血的影響下，可共同削弱機體的免疫功能，從而降低機體對細菌、內毒素的清除能力，增加細菌感染率，是肝硬化患者出現(xiàn)細菌感染的重要的病理生理基礎[8-9]。

相關數(shù)據(jù)顯示，肝硬化住院患者細菌感染的發(fā)生率為25%~40%，和正常人群相比，感染率可增加4~5倍，而在失代償期肝硬化患者中，合并細菌感染的病死率風險可增加3.75倍[10]。膽道感染是肝硬化細菌感染患者中好發(fā)的部位之一，主要原因是由于隨著肝硬化患者機體免疫功能的減弱、免疫球蛋白分泌的降低，膽道內細菌會出現(xiàn)異常分布、大量繁殖，同時也給細菌的入侵制造了有利條件，因此導致了該部位的感染率較高。本研究通過觀察肝硬化并發(fā)膽道細菌感染患者的病原菌分布情況顯示，革蘭陰性菌中主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主，革蘭陽性菌中主要為糞腸球菌、屎腸球菌。既往的研究中也顯示，肝硬化患者的感染病原菌主要是以革蘭陰性菌為主[11-12]，而本研究中革蘭陽性菌的檢出比例也較高。這與鄭秀玲等[13]研究相符。而上述的主要菌種均屬于消化道細菌，也顯示出肝硬化并發(fā)細菌感染患者的常見細菌多來自于胃腸道，一方面有助于醫(yī)生進行經(jīng)驗性用藥，另一方面也表明，或許可以通過調節(jié)患者消化道功能、降低胃腸道壓力等，以期降低膽道感染的發(fā)生率。此外，本研究也顯示，仍有1例患者檢測出白色念珠菌真菌感染，提示臨床仍有一定抗生素濫用情況，對于該情況應予以密切重視。既往臨床治療膽道感染的常用藥物中，通常是采用頭孢三代聯(lián)合甲硝唑或者喹諾酮類藥物聯(lián)合甲硝唑等方案[14]。然而在本研究結果中，大多數(shù)頭孢三代藥物、喹諾酮類藥物均表現(xiàn)較高的耐藥率。主要原因可能是由于大多數(shù)臨床上通常采取經(jīng)驗性用藥，容易造成超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌株的增加，且又沒有及時根據(jù)藥敏結果調整抗生素使用方案，這也就容易導致耐藥菌株的增加。由此可見，臨床上在針對肝硬化合并膽道細菌感染的治療中，在細菌培養(yǎng)和藥敏分析結果出來之前，應慎重考慮使用頭孢三代、喹諾酮類等藥物。總之，膽道感染是肝硬化患者較為嚴重的一類并發(fā)癥，常常危及患者生命安全，且患者的耐藥現(xiàn)象也日趨嚴重，若不能合理使用抗生素不僅會延誤治療時機，還易增加二次感染的概率，因此臨床上應重視細菌培養(yǎng)、保證抗生素的合理應用；且大多數(shù)抗生素主要經(jīng)過肝臟代謝，若藥物選擇不當也會導致菌群失調，降低病原菌對藥物的敏感性，從而導致耐藥性增加[15]，可適當選擇碳青霉烯類、氨基糖苷類或者其余敏感藥物。

綜上所述，肝硬化并發(fā)膽道細菌感染患者的病原菌分布主要以革蘭陰性菌、革蘭陽性菌為主，耐藥現(xiàn)象普遍存在，臨床上需重視對患者的病原學檢查，合理應用抗菌藥物。但本研究也存在不足，例如所納入樣本量過少等，今后將開展更大樣本量的研究來驗證本結論。