急性心肌梗死患者血清肌紅蛋白、N末端B型利鈉肽原與經皮冠狀動脈介入術后預后的關系

顏 璐，曾成碧，田江川

(四川省廣安市人民醫院檢驗科，四川 廣安 638000)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是由冠狀動脈阻塞、心肌供血不足后缺血壞死所致的臨床最常見的心血管疾病之一，及時診斷并選擇高效的救治手段是挽救患者生命的關鍵[1,2]。經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是AMI的一線治療方法，但急診PCI后AMI患者仍可存在不同程度的心室重構、炎癥，可能影響遠期預后。主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的出現是AMI患者PCI后預后不良的重要標志[3,4]，早期篩查MACE發生高危人群在優化AMI整體治療結局方面具有重要意義。肌紅蛋白(Myo)可在AMI患者出現胸痛癥狀2 h內升高，已被證實在AMI早期診斷中具有重要價值[5]；N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)是評價心臟功能的重要指標之一，同時在AMI病情評估中也有一定價值[6]。目前關于Myo、NT-proBNP對AMI患者PCI后MACE發生的早期預警作用研究涉及不多，本研究以此為切入點展開討論，旨在為后續同類患者治療預后評估及優化等提供更多可靠的參考指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年10月至2020年10月在我院接受急診PCI治療的AMI患者150例，納入標準：①符合臨床AMI診斷標準[7]；②入院至接受有效治療的時間間隔少于12 h，無嚴重夾層、血栓等并發癥；③病例資料完整、對本研究相關情況了解并能夠配合隨訪，簽署了知情同意意見書。排除標準：①存在AMI、腦卒中病史；②精神狀態或意識存在障礙、難以配合治療及隨訪調查；③合并較為嚴重的疾病例如惡性腫瘤疾病；④合并嚴重肝腎功能不全、血液系統疾病、自身免疫系統疾病、急性全身感染等可能影響治療開展的其他情況；⑤入院前1個月內免疫抑制劑、糖皮質激素應用史。男79例，女71例，年齡54～78歲[(65.49±12.30)歲]。選擇同期在本院接受體檢的健康志愿者150例作為正常對照組，其中男77例、女73例，年齡52～79歲[(65.21±11.95)歲]。AMI組與正常對照組的性別、年齡分布差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 術后隨訪PCI術后對患者開展6個月的隨訪，記錄其間患者相關指標信息，對患者開始住院及結束住院的時間進行記錄對比，患者出院后利用電話對其進行延續隨訪，1次/月，了解患者離院后的恢復狀況，并囑咐患者按時復診，3個月/次，隨訪終止時間以患者出現心力衰竭、心肌梗死或死亡等惡性事件為止。隨訪期間了解患者產生MACE的情況。依據AMI患者術后隨訪期MACE發生與否將其分為MACE組與非MACE組。

1.3 血清Myo、NT-proBNP水平及心功能指標測定留取AMI患者入院即刻外周靜脈血、正常對照組隨機外周靜脈血，分別留取血清后采用化學發光法測定其中肌紅蛋白(Myo)，N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)的水平檢測以免疫熒光法進行測定。使用超聲檢測儀進行心臟常規切面掃描，記錄AMI患者入院后左室射血分數(LVEF)的水平。

1.4 臨床資料收集收集所有入組AMI患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙、合并癥(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、入院Killip 分級、起病-就診時間、入院即刻實驗室指標[糖化血紅蛋白(HbA1c)、白細胞(WBC)、C反應蛋白(CRP)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]。

1.5 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計數資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用t檢驗。預測價值分析采用受試者工作特征(ROC)曲線；危險因素分析采用Logistics回歸模型。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AMI組與正常對照組血清Myo、NT-proBNP水平、心功能指標比較及相關性分析AMI組血清Myo、NT-proBNP水平高于正常對照組，LVEF水平低于正常對照組 (P<0.05)。見表1。血清Myo、NT-proBNP水平均與LVEF水平呈負相關(r分別為-0.617、-0.783，P<0.05)。

表1 AMI組與正常對照組血清Myo、NT-proBNP水平及心功能指標比較

2.2 MACE組與非MACE組血清Myo、NT-proBNP水平比較AMI患者術后隨訪期出現MACE 32例(MACE組)，118例未出現MACE(非MACE組)。MACE組血清Myo、NT-proBNP水平高于非MACE組(P<0.05)。見表2。

表2 MACE組與非MACE組血清Myo、NT-proBNP水平比較

2.3 血清Myo、NT-proBNP水平對AMI患者PCI后MACE發生的預測價值ROC曲線顯示，入院即刻血清Myo水平預測AMI患者PCI后MACE發生的最佳臨界值為243.84 μg/L，AUC為0.827(95%CI：0.761～0.894)，對應的靈敏度、特異度分別為71.73%、69.05%；入院即刻血清NT-proBNP水平預測AMI患者PCI后MACE發生的最佳臨界值為3326.01 ng/L，AUC為0.840(95%CI：0.776～0.903)，對應的靈敏度、特異度分別為73.33%、72.73%。見圖1，圖2。

圖1 血清Myo水平預測AMI患者PCI后MACE發生的ROC曲線 圖2 血清NT-proBNP水平預測AMI患者PCI后MACE發生的ROC曲線

2.4 MACE組與非MACE組相關資料比較MACE組與非MACE組性別、年齡、吸煙、合并癥、起病-就診時間、白細胞、CRP、LDL-C水平的分布比較差異無統計學意義(P>0.05)；入院Killip 分級、HbA1c水平、Myo水平、NT-proBNP水平的分布比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.5 AMI患者PCI后發生MACE的影響因素分析入院Killip 分級Ⅱ～Ⅳ級、HbA1c水平過高、入院Myo水平>243.84 μg/L、入院NT-proBNP水平>3326.01 ng/L是AMI患者PCI后MACE發生的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表3 MACE組與非MACE組相關資料比較

表4 AMI患者PCI后發生MACE的影響因素分析

3 討論

PCI治療是AMI較為有效和常用的治療方式，其主要是緩解血管狹窄狀況改善梗死區域血液循環，進而達到恢復心臟功能的作用，但該過程中存在的缺血-再灌注損傷可能加劇某些心肌細胞及血管內皮損傷，并導致PCI術后心力衰竭、再發心肌梗死、心臟驟停等等不良結局出現[8,9]。對AMI患者進行持續風險評估、分層對指導患者臨床治療，預測患者預后具有十分重要的作用。

Myo、NT-proBNP均被發現在AMI發病后其水平可出現明顯上升，在疾病輔助診斷、病情評價中的作用已在不同研究[10,11]中被證實。本研究結果顯示AMI組患者入院即刻檢測血清Myo、NT-proBNP水平較健康志愿者有大幅增加，與AMI患者心肌細胞損傷的現狀吻合。進一步發現血清Myo、NT-proBNP水平與AMI患者的LVEF水平呈負相關。LVEF水平可直觀反映AMI患者的心功能損傷程度，隨LVEF水平下降、心功能損傷嚴重、AMI病情加劇。以上結果提示入院即刻血清Myo、NT-proBNP水平可間接反映AMI患者的病情。

早期預警MACE發生風險、積極降低MACE發生率在保障AMI患者PCI治療效果、優化治療結局方面均有重要意義。鑒于Myo、NT-proBNP與AMI患者病情間存在的緊密聯系，推測其可能在PCI后MACE發生的預測方面也有一定作用。結果ROC曲線顯示，入院即刻血清Myo、NT-proBNP水平能夠有效預測AMI患者預后狀況警示其PCI后MACE的發生風險，并指出Myo水平為243.84 μg/L時，NT-proBNP水平為3326.01 ng/L時為警示AMI患者遠期MACE發生的風險的臨界值，當兩者水平大于臨界值，其術后發生MACE的風險可能大幅增加。關于其預后預測的機制，可能涉及高水平的Myo、NT-proBNP代表的嚴重心肌損傷以及PCI過程中劇烈的缺血-再灌注損傷相關[12]。

本研究發現：入院Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、HbA1c水平過高、入院Myo水平>243.84 μg/L、入院NT-proBNP水平>3326.01 ng/L是AMI患者PCI后MACE發生的獨立危險因素。Killip分級與AMI患者合并心力衰竭的嚴重程度一致，王藝璇等[13]的研究指出Killip分級較高的AMI患者PCI術后產生并發癥的風險較高，也說明了Killip分級較高對PCI預后不佳的負面影響。HbA1c水平反映患者近期血糖水平，研究[14]指出AMI患者HbA1c水平較高者PCI后易發生無復流現象，也有研究[15]發現降血糖藥物胰高血糖素樣肽-1可減少MACE的發生，可能是高血糖狀態血液黏度增加、PCI術后梗死血管再狹窄風險增加相關。Myo主要存在于心肌細胞中，當AMI發生后心肌細胞大量釋放Myo并導致其出現于循環血中，入院即刻Myo水平越高預示著病情越嚴重，加上PCI過程中的缺血再灌注損傷存在，可能導致患者術后MACE的發生。入院NT-proBNP水平過高促發AMI患者PCI術后MACE發生的結果與Jing等[16]的結果吻合，有研究[17]認為NT-proBNP超過其他臨床危險因素成為冠心病、心血管疾病事件的獨立危險因素。NT-proBNP可反映心肌拉伸功能，NT-proBNP過高的AMI患者心肌拉伸能力損傷大、雖經急診PCI增加梗死血管血供仍遺留不可逆性損傷，導致遠期MACE發生風險增加。

綜上所述， AMI患者入院即刻血清Myo、NT-proBNP水平與心功能水平具有明顯的相關性，是早期預測PCI后MACE發生的可靠指標。過高的Myo、NT-proBNP水平是AMI患者PCI后產生MACE的獨立危險因素，可能為后續臨床工作者在同類患者的治療預后評估、治療決策制定等方面提供更多參考依據。