重癥顱腦損傷術后血清和肽素、膠質纖維酸性蛋白水平與患者預后的關系

馮愛平，王 文，杜 陳

(四川省德陽市第二人民醫院神經外科，四川 德陽 618000)

顱腦損傷屬于常見外傷，是指由直接或間接暴力所致顱腦組織損傷。重癥顱腦損傷(severe traumatic brain injury, sTBI)是指顱腦損傷后昏迷時間長于6 h或再次出現昏迷，緊急搶救、糾正休克為sTBI患者基本治療原則，但sTBI患者發病較急且病情發展快，如何有效預測sTBI患者預后成為臨床重要關注點[1,2]。近年來分子生物學標記物在疾病評估和患者預后判斷中有積極作用，和肽素是主要經下丘腦分泌的一種新型生物標記物，研究提示和肽素是重癥住院患者30天病死率的危險因素[3]，主要參與細胞骨架的構成及張力強度的維持。膠質纖維酸性蛋白(GFAP)為星形膠質細胞活化的標志物，屬于Ⅲ型中間絲狀蛋白，研究表明血清GFAP水平可間接評估創傷性顱腦損傷患者的預后[4]。但目前國內關于sTBI術后血清和肽素、GFAP水平與患者預后關系尚處于初步探索階段。基于此，本研究對2016年7月至2019年7月我院就診的102例sTBI患者進行回顧性分析，旨在為sTBI預后有效評估提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年7月至2019年7月收集德陽市第二人民醫院診治的102例sTBI患者為對象。納入標準：3分≤入組時GCS評分[5]≤8分；顱腦損傷至入院時間應規范在12 h內；重癥顱腦損傷判斷標準：昏迷時間>12 h，醒來后出現明顯的意識障礙或繼發性昏迷；患者所有資料完整且知情同意。排除標準：繼發性顱腦損傷；合并慢性系統性疾病；近期存在外科手術史；孕婦或產婦；合并重要臟器功能損傷。102例患者中男49例，女53例，年齡18～65歲[(46.3±5.9)]歲，因交通事故所致顱腦損傷65例(14.71%)、高處墜傷(15.69%)、重物砸傷13例(12.75%)、因其它原因所致8例(7.84%)。接受手術治療結束后半年內，通過電話或門診復診的形式，隨訪患者預后狀況，依據隨訪結果好壞將患者分為存活組(n=78)與死亡組(n=24)。

1.2 方法所有患者均行入院前、入院后的急救，在患者轉運期間，需采用呼吸機維持生命呼吸，同時行壓迫止血、外周靜脈補液等處理，待入重癥監護室后，為患者進行神經外科手術(如血腫清除術)治療，腦室出血者則對其行微創腦室鉆孔外引流。收集102例患者基礎資料包括性別、年齡(<60歲與≥60歲)、體質量指數(BMI)、損傷原因；臨床資料包括血腫分類情況、血腫量(實際值)以及腦疝發生情況、GCS評分和顱腦損傷(包含腦震蕩、腦挫裂傷及腦干傷和對沖傷等)。采集患者肘靜脈血5 ml，酶聯免疫吸附法以美國R&D公司生產的試劑盒檢測和肽素及GFAP水平[6]。

1.3 統計學方法應用SPSS 21.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例(%)表示，比較采用χ2檢驗；采用Logistic多元回歸分析影響sTBI預后的因素，ROC曲線評估和肽素與GFAP表達對sTBI患者預后的預測價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料比較死亡組血腫量及腦疝占比、血清和肽素及GFAP水平高于存活組 (P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 sTBI患者預后的影響因素分析Logistic回歸分析顯示，腦疝、血腫量和血清和肽素、GFAP水平是影響sTBI患者預后的高危因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響 sTBI患者預后的Logistic回歸分析

2.3 血清和肽素、GFAP水平對sTBI預后的預測價值血清和肽素、GFAP水平兩項聯合檢測預測sTBI患者不良預后的ROC曲線下面積為0.892、特異度為89.5%，高于兩者單項檢測，見表3和圖1。

表3 血清和肽素、GFAP水平對sTBI預后的預測價值

圖1 血清和肽素、GFAP水平對sTBI預后的ROC曲線

3 討論

一直以來影像學檢查是神經外科醫師評估顱內組織損傷情況的“金標準”，但因sTBI患者病情呈急危重癥特點，在sTBI早期預后評估中有一定局限性，文獻報道顱腦損傷患者年齡、入院時GCS評分、損傷位置及腦挫傷范圍等因素與近期預后緊密相關[7]，但預測靈敏度并不理想，近年來血清學生物標志物在反映腦組織病理損傷范圍、病情判斷及預后評估中的意義已成為研究熱點。本次分析結果顯示，死亡組患者的血腫量、腦疝占比、血清和肽素、GFAP水平明顯高于存活組，但兩組性別、年齡、BMI、損傷原因等比較差異不明顯，在校正年齡、性別、BMI等因素后，證實sTBI患者預后與血腫量、腦疝、術后血清和肽素、GFAP水平有一定關聯，同時證實腦疝、血腫量及術后血清和肽素、GFAP水平均是sTBI患者預后的高危因素，臨床密切關注sTBI患者是否發生腦疝、監測血腫量和術后血清和肽素、GFAP水平，能夠為患者預后風險的預測提供一定參考。

血腫量、合并腦疝可有效反映sTBI患者傷后病理狀態[8]，而本研究分析結果顯示的血腫量、合并腦疝是sTBI患者預后的高危因素，表明這兩種病理模式下的sTBI患者存在較大死亡風險，支持了馮金周等報道的觀點[9]。本研究證實GCS評分、顱腦損傷類型、年齡等并沒有明顯影響sTBI患者的預后，可能原因為本次研究對象來源于一家醫院且病例數少，結果有偏倚。本分析結果還表明血清和肽素是sTBI患者預后的高危因素，血清和肽素、GFAP水平越高預示sTBI患者不良預后風險越高。研究表明在發生不良心腦血管事件時患者血清和肽素水平將明顯升高，通過檢測血清和肽素水平以有效評估腦血管病癥情況[10,11]。本研究證實和肽素水平與sTBI患者預后密切相關。GFAP屬于星形細胞標志性蛋白，其表達水平可在一定程度上反映中樞神經和星形膠質細胞的損傷情況，間接反映sTBI患者的預后情況[12,13]，研究表明在人腦受損3天后，血清中GFAP水平顯著升高，在一周內達到峰值，GFAP水平影響顱腦損傷患者臨床轉歸[14,15]。本結果也證實術后和肽素、GFAP為sTBI不良預后的高危因素，且兩者水平聯合評估對sTBI不良預后的預測價值高，預測的曲線下面積為0.892、特異度為89.5%，說明和肽素、GFAP聯合檢測對sTBI患者不良預后有較高預測價值。

綜上，患者血清和肽素與GFAP表達水平是腦損害的客觀量化生物指標，及時動態監測患者術后血清和肽素與GFAP表達水平，不僅是治療有效性的重要監測指標，指導臨床治療方案及時調整，也是患者預后好壞的有效預測指標，指導醫療資源的合理投入，具有較高的臨床實用價值。但鑒于本次樣本量小且對象來源集中，同時屬于回顧性分析，加之目前有關sTBI術后血清和肽素、GFAP水平與預后關系文獻研究少，未來仍需進一步開展大樣本量、多中心的前瞻性研究。