肺結核合并肺部感染患者病原菌分布及內毒素、鈣結合蛋白檢測的臨床意義

唐燕君，冉麗萍，張中楊，譚 嬌

(四川省岳池縣人民醫院，四川 廣安 638300)

結核病屬于常見的具有傳染性的慢性疾病，可累及多個臟器，其中以肺結核多見[1]。肺部感染結核分枝桿菌后會引起肺部組織、氣管結構出現不同程度的損害，進一步破壞呼吸系統防御能力，而大部分患者營養差，免疫力低下，病程漫長，一旦病原菌侵襲引發肺部感染，可使患者病情進展嚴重危及患者生命安全，增加病死率[2]。在臨床中肺結核合并肺部感染者無法從臨床表現、影像學做出準確診斷，需依靠細菌培養，但細菌培養時間長，陽性率低，無法為臨床提供及時有效的診斷，會延誤患者治療。內毒素(LSP)為判斷革蘭陰性菌感染的有效指標，可為臨床診斷提供參考依據[3]。鈣結合蛋白(S100A9)是在肺部感染結核桿菌后機體中分泌的重要促炎因子和抗炎因子，可為病情評估提供一定的參考價值[4]。本研究探討LSP、S100A9蛋白檢測在肺結核合并肺部感染中的臨床意義，為臨床抗菌藥治療選擇及早期診斷提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2020年6月我院收治肺結核患者216例，納入標準：①臨床資料完整；②研究對象家屬均知曉本次研究，并簽署知情同意書；③入選者均符合肺結核診療指南中診斷標準[5]。排除標準：①合并心、肝、腎等重要器官疾病者；②正行升白細胞治療者；③合并其他血液系統疾病、肺癌、矽肺等；④合并肺外感染或炎癥疾病者。

1.2 方法

1.2.1資料收集 收集研究對象一般資料及降鈣素原、C反應蛋白等。

1.2.2病原菌檢測 清晨使用生理鹽水漱口，收集患者第二口痰，無法自主排痰者可使用吸痰管吸痰，如有氣管插管者從管內采集標本。標本采集后使用低倍鏡鏡檢，在一個視野內可觀察到白細胞>25個，上皮細胞<10個則代表標本合格。將痰標本依據《全國臨床檢驗操作規程》中相關規定進行細菌分離培養[6]：接種為三線分離法，在接種完畢后進行培養，24 h后進行革蘭染色，染后菌體呈紫色為革蘭陽性菌，菌體呈伊紅色為陰性菌。

1.2.3LSP、S100A9蛋白檢測 患者入院后次日清晨行靜脈抽血檢測，動態渾濁法檢測LSP，儀器為北京金山川公司生產的MB-80微生物快點動態檢測系統，參考值：0～0.035 EU/ml。酶聯免疫法檢測S100A9，實驗操作嚴格按照試劑所配套說明書進行。

1.2.4分組 根據患者是否存在有肺部感染分為感染組與未感染組。①一般細菌培養陽性；②細菌培養陰性，但經抗結核治療臨床癥狀并未好轉，有發熱持續不退或發熱再起的癥狀，咳膿痰；在使用抗菌藥治療后臨床癥狀好轉，經影像學檢查顯示短期內肺部陰影有好轉吸收。符合上述兩點之一則判定為合并肺部感染。

1.3 觀察指標了解肺結核患者肺部感染情況以及病原菌分布情況，對比肺結核合并肺部感染與未感染者LSP、S100A9蛋白水平，分析導致肺結核合并肺部感染危險因素，并計算LSP、S100A9蛋白檢測對肺結核合并肺部感染診斷價值。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0軟件分析數據。計量資料以均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比描述，組間比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用多元Logistic回歸；繪制受試者工作特征(ROC)曲線分析LSP、S100A9蛋白檢測對肺結核合并肺部感染的預測價值，計算曲線下面積(AUC)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺結核患者肺部感染及病原菌分布情況216例肺結核患者中合并肺部感染99例(45.83%)，未合并肺部感染117例。99例合并肺部感染患者痰液中共分離出124株病原菌，其中革蘭陰性菌64株(51.61%)，革蘭陽性菌43株(34.68%)，真菌17株(13.71%)。

2.2 感染組與未感染組臨床資料比較感染組LSP、S100A9、降鈣素原、C反應蛋白水平高于未感染組(P<0.05)， 兩組性別、年齡、病程比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 肺結核合并肺部感染的影響因素分析降鈣素原、C反應蛋白、LSP、S100A9異常是導致肺結核合并肺部感染獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 感染組與未感染組臨床資料比較

表2 影響肺結核合并肺部感染多因素分析

2.4 LSP、S100A9蛋白檢測對肺結核合并肺部感染診斷價值LSP、S100A9單獨檢測診斷肺結核合并肺部感染時ACU分別為0.791、0.712，LSP+S100A9診斷為0.832，LSP+S100A9診斷肺結核合并肺部感染診斷價值高于單獨診斷(P<0.05)。見表3及圖1。

表3 LSP、S100A9蛋白檢測對肺結核合并肺部感染診斷價值

圖1 LSP、S100A9蛋白單項及聯合診斷ROC曲線圖

3 討論

在本研究中發現216例肺結核中合并肺部感染45.83%，以革蘭陰性菌感染占51.61%，提示肺結核患者合并肺部感染概率高，以革蘭陰性菌為主，分析是由于肺結核患者本身免疫力低下，且長期使用抗癆藥物進行治療，可致上呼吸道正常菌群失調，影響呼吸系統抵御能力，這是條件致病菌成為肺結核患者主要致病菌的重要因素之一[7]。建議臨床需要根據患者病原菌藥敏結果合理使用抗菌藥物，對細菌的耐藥性進行動態檢測，是確保臨床治療效果預防耐藥菌株產生的關鍵。

LSP是革蘭陰性菌細胞壁內的一種成份，也稱為脂多糖。鱟試驗方法是Levin、Bang在1968年發現建立的用于監測是否存在革蘭陰性菌感染的有效的方法，在臨床中被廣泛使用[8]。當小部分的LSP到機體中后，自衛系統可將其降解、吞噬，并迅速消失在血液中[9]。但如果機體免疫力下降，出現嚴重感染未能及時控制，LSP會無法被清除，從而出現大量聚集的現象，最終導致內毒素血癥。在國內外文獻中均表明，LSP可作為革蘭陰性菌感染病情評估及預后判斷的有效參考指標，更可作為臨床治療藥物選擇的依據[10]。也有研究顯示LSP 是導致患者發生敗血癥的真正原因,且在細菌感染的早期階段可檢出 LSP 水平升高[11]。

S100A9鈣結合蛋白是S100蛋白家族中的一員，是先天性免疫中損傷相關分子[12]。此蛋白具有細胞內和細胞外作用：細胞內作用是通過鈣傳感、激活煙酌膠腺瞟嶺二核昔酸磷酸氧化酶，對花生四烯酸有轉運作用，可保持細胞內的環境穩定；同時可在吞噬細胞穿過內皮細胞層時，重排依賴微管蛋白的細胞骨架作用[13～14]。在細胞外S100A9鈣結合蛋白具有促進機體的免疫應答以及對機體炎癥的修復作用，因此在機體感染結核分枝桿菌后可導致S100A9在血液中的表達水平上升[15]。有研究顯示，S100A9 蛋白水平的升高可誘導機體炎癥趨化因子、細胞因子產生，并可調節中性粒細胞聚集蛋白水平[16]。而中性粒細胞聚集蛋白和結核桿菌以及細菌感染有關，S100A9導致肺結核患者肺部損傷的機制可能與其可促進中性粒細胞的聚集有關[17]。在劉秋月等[18]研究中表明，S100A9 蛋白水平變化可能與肺結核合并肺部感染密切相關，也可為肺結核患者病情評估提供參考依據。

在本研究中，肺結核合并肺部感染者其LSP、S100A9蛋白明顯高于未感染者，且LSP、S100A9蛋白異常是患者出現肺部感染獨立危險因素，提示LSP、S100A9蛋白異常與肺結核合并肺部感染密切相關，在肺結核發生發發展中有一定的作用，臨床可通過檢測患者LSP、S100A9蛋白變化對早期感染情況評估有重要指導意義，而各指標價值大小及差異尚未可知。進一步行ROC曲線分析可知，LSP+S100A9診斷肺結核合并肺部感染診斷AUC為0.832(95%CI：0.731～0.934)，表明LSP、S100A9對肺結核合并肺部感染有較好的診斷價值，而兩者聯合可提高診斷敏感性、特異性，為診斷肺結核合并肺部感染提供參考依據，從而早期診斷肺部細菌感染的發生。

綜上所述，肺結核合并肺部感染患者病原菌主要為革蘭陰性菌，通過檢測患者LSP、S100A9蛋白水平有利于肺部感染早期診斷，對評估疾病進展、治療方案選擇有重要參價值。