右美托咪定聯合小劑量氯胺酮預防重度燒傷植皮術瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的效果分析

原曉暉，蔣筱揚，汪 剛，苗文靜，孫 平

(武漢市第三醫院首義院區，湖北武漢 430000)

燒傷是由熱液、蒸汽、高溫氣體、火焰等造成的皮膚、黏膜或者黏膜下組織的損傷，可累及多系統功能[1]，其嚴重程度取決于受損組織范圍及深度，可分為Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度[2]。近年來，重度燒傷率呈上升趨勢，由于植皮手術治療在大面積瘢痕組織中效果可靠，已被臨床廣泛應用[3]。由于燒傷患者組織損傷、體液丟失、疼痛等，對術中麻醉要求較高。瑞芬太尼可選擇激動阿片受體，具有麻醉效力高、起效迅速以及半衰期短等的優點，普遍應用于重度燒傷患者植皮術中維持麻醉中[4]。但研究顯示，瑞芬太尼極易引起術后痛覺過敏，且在一定程度上影響患者術后的蘇醒質量[5]。既往研究表明，將右美托咪定與小劑量氯胺酮聯合使用，具有抑制重度燒傷患者植皮術中瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的效果，但是不同學者試驗結果仍存在較大的爭議[6]。本研究就右美托咪定聯合小劑量氯胺酮在重度燒傷患者植皮術中瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏中的應用效果進行分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年3月至2020年3月在我院接受植皮手術治療的98例重度燒傷患者的臨床資料，納入標準：①兩組患者的診斷均符合《外科學》中關于重度燒傷的診斷標準[7]。②均有手術指征并對手術耐受并無手術禁忌證。排除標準：①存在自身免疫缺陷、凝血障礙、全身感染性疾病者。②存在關鍵器官的危急病癥。③存在精神疾病、意識障礙等配合度低。根據麻醉用藥的不同分為研究組及對照組各49例。其中研究組女11例，男38例，年齡18～56歲[(42.68±11.35)歲]，燒傷面積為(43.16±4.52)%。對照組女13例，男36例，年齡18～57歲[(43.11±11.09)歲]，燒傷面積為(44.73±3.28)%。兩組一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。所有患者對研究內容知情了解且自愿參加，本研究經醫院倫理委員會批準執行。

1.2 方法兩組均于術前禁食12 h，禁飲4 h，采取全身麻醉，行自體皮和異體皮混合植皮術。于患者術前半小時給咪達唑侖2 mg以及阿托品0.5 mg進行肌肉注射，進入手術室后監測血壓、心率(HR)、心電圖、血氧飽和度(SpO2)以及腦電雙頻譜指數(BIS)，建立外周靜脈通道。麻醉誘導使用丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼(廠家：宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字：H20030197 )效應室濃度4 ng/ml靶控輸注，待到達靶濃度且意識消失后，再給予羅庫溴銨0.6 mg/kg，于90 s后采用氣管插管輔助通氣。對照組在誘導開始時予以靜脈注射右美托咪定(廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20090248 )1.0 μg/kg，術中以0.5 μg/(kg· h)靜脈泵入至手術結束前30 min。研究組在對照組的基礎上聯用氯胺酮(廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；國藥準字：H32022820 )，先于誘導開始時靜脈注射氯胺酮0.3 mg/kg，術中以3 μg/(kg·min)的速度靜脈泵入。麻醉維持期間需保證生命體征指標的變化不高于基礎值的20%， BIS 46～55，瑞芬太尼效應室濃度4～8 ng/ml，吸入1.5%～2.5%七氟烷。在創面加壓包扎完畢時停用右美托咪定、氯胺酮及瑞芬太尼，靜脈給予托烷司瓊5 mg，舒芬太尼0.1 μg/kg術后鎮痛。并連接靜脈自控鎮痛泵(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，PCIA泵配方為舒芬太尼100 μg、托烷司瓊5 mg，總量100 ml，背景劑量0 ml/h， 2毫升/次，鎖時15 min。術后將患者送至麻醉恢復室進行監護，待自主呼吸功能恢復、SpO2達到95%以上、能自主睜眼后，拔除氣管插管，采取面罩或者導管的方式給氧。

1.3 觀察指標①手術相關指標：植皮面積、術中失血量、手術時間、蘇醒時間以及拔除氣管導管時間。②疼痛評分：術后2、4、8、12、及、24 h采用視覺模擬量表(VAS)評分評估疼痛情況[8]，滿分10分，分數越高均表示疼痛越顯著。③Ramsay鎮靜分級[9]：于拔管后30 min進行評估：焦躁、不安、憂慮為1級；鎮靜、可合作為2級；對出現的大聲指令表現出反應為3級；睡眠狀態，對眉間輕彈有輕微反應為4級；睡眠狀態，對呼叫反應時間較長為5級；深睡狀態，不能喚醒為6級。鎮靜良好率=(2級+3級)/總例數×100%。④術中血流動力學指標：麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后(T1)、插管后(T2)、手術中(T3)、拔除氣管導管時(T4)以及拔除氣管導管后10 min(T5)HR和MAP。⑤不良反應發生情況。

1.4 統計學方法數據均采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計數資料以n(%)表示，行χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差描述，采用t/F檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較兩組植皮面積、術中失血量、手術時間、蘇醒時間以及拔除氣管導管時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組術后不同時點的疼痛評分比較術后兩組的疼痛評分均下降，研究組術后不同時點的VAS均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后不同時點的VAS比較 (分)

2.3 兩組鎮靜效果比較研究組拔管30 min后鎮靜良好43例(87.86%)，明顯高于對照組35例(71.43%)，差異有統計學意義(χ2=4.021，P<0.05)，見表3。

表3 兩組鎮靜效果比較 [n(%)]

2.4 兩組術中不同時點的HR和MAP比較誘導前，兩組HR和MAP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；誘導后，兩組的HR和MAP水平均呈先升后降趨勢(P<0.05)，除T1時點MAP外，其余T1～T5時點研究組HR和MAP水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術中不同時點的HR和MAP比較

2.5 兩組不良反應的發生情況比較研究組未出現疼痛過敏患者，對照組4例患者出現疼痛過敏，對照組疼痛過敏發生情況明顯高于研究組(P<0.05)。兩組其他不良反應發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應的發生情況比較 [n(%)]

3 討論

瑞芬太尼屬于超短效阿片受體激動劑的一種，可通過血液以及組織內的非特異性酯酶水解，不依靠肝腎進行代謝，消除半衰期為3～5 min，長時間輸注也不會積聚，有效降低了患者術后蘇醒延遲以及呼吸抑制的風險率，屬于較理想的一種鎮痛藥物[10]。但在臨床工作中發現，瑞芬太尼鎮痛同時亦會產生痛覺過敏，會降低鎮痛的效果，及放大痛覺感知[11]。研究發現，瑞芬太尼半衰期較短，代謝速度較快，因此較中長效的阿片類藥物更容易產生耐受性，臨床表現為劑量的依賴性，主要為對鎮痛藥物需求量增加、對可受疼痛的閾值降低以及對相同刺激的反應性增加[12～14]。由瑞芬太尼麻醉后引發的痛覺過敏，不僅降低了患者對術后疼痛的耐受度，也增加了術后鎮痛的難度，給術后鎮痛管理帶來了新的問題[15]。

右美托咪定為高效的α2腎上腺素受體激動劑，可通過激動腦干藍斑核中的α2腎上腺素受體，產生鎮靜、抑制交感神經興奮以及抗焦慮等作用[16]。氯胺酮為N-甲基-D-天門冬氨酸的非特異性受體拮抗劑，具有釋放兒茶酚胺，促進交感神經興奮的作用[17]。研究發現，大型手術前注射氯胺酮，對手術過程中的阿片類藥物使用劑量不具影響，考慮為手術對患者造成的傷害性刺激，在術后仍會較長時間存在，雖可加大氯胺酮劑量，但會產生一系列并發癥[18]。亦有研究表明，小劑量的氯胺酮具有的較好的體表鎮痛效果，故本研究選取小劑量的氯胺酮聯合用藥，以期提高麻醉后痛覺過敏的預防效果[19]。

本研究結果顯示，兩組患者的植皮面積、術中失血量、手術時間、蘇醒時間以及拔除氣管導管時間相近，表明本研究的觀察條件一致，研究結果具有一定的可信度。本研究對兩組不同時點的VAS評分以及鎮靜效果進行比較，結果顯示，術后兩組疼痛評分均下降(P<0.05)，且研究組術后任一時點VAS評分均低于對照組(P<0.05)，拔管30 min后鎮靜良好率高于對照組(P<0.05)，且術后無追加任何鎮痛藥物，表明小劑量氯胺酮聯合右美托咪定的阻斷效果確切，能有效提升患者的疼痛閾值，預防重度燒傷患者植皮術中瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的發生，但其具體效應還有待更深入的研究。小劑量氯胺酮現階段被廣泛應用于預防術后痛覺過敏，其屬于NMDA受體的拮抗劑，對中樞神經系統內的阿片受體具有一定親和力，能和NMDA受體相結合，并且可通過阻斷谷氨酸和NMDA受體的結合，以此發揮鎮痛效果[20]；右美托咪定主要作用于外周神經突觸前α2腎上腺能受體，能抑制去甲腎上腺素的釋放，調節外周疼痛信號的傳遞，促進血流動力學穩定[21]。故有研究指出，將小劑量的氯胺酮與右美托咪定聯用，可在減少麻醉藥物的用量同時，有效降低HR和MAP的水平升高，進一步預防痛覺過敏的發生[22]。本研究結果顯示，誘導后，除T1時點MAP外，其余T1～T5時點研究組HR和MAP水平均低于對照組(P<0.05)，這與既往研究結果相似[23]，進一步表明右美托咪定聯合小劑量氯胺酮可有效穩定血流動力學水平，進一步預防痛覺過敏的發生。此外，研究顯示，研究組未出現疼痛過敏現象，但對照組有6例患者出現疼痛過敏現象，并需要立即追加舒芬太尼補救鎮痛，且兩組其他不良反應的發生情況比較無明顯差異，說明右美托咪定聯合小劑量氯胺酮對于改善術后的痛覺過敏現象效果顯著。

綜上所述，右美托咪定聯合小劑量氯胺酮在重度燒傷患者植皮術中瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏中預防效果較佳，且能有效減輕患者術后疼痛程度，維持血流動性的穩定，改善患者術后痛覺過敏現象，有一定推廣價值。