右美托咪定復合小劑量瑞芬太尼在頸椎后路椎間孔鏡手術的應用研究

陳紹語,劉曉芳,馮宇峰

[1. 廈門大學附屬第一醫院麻醉科,福建 廈門 361003; 2. 廈門大學附屬婦女和兒童醫院(廈門市婦幼保健院)麻醉科,福建 廈門 361003]

頸椎病是臨床常見病,以往認為頸椎手術難度大、風險高,常采取保守治療,但嚴重的頸椎間盤突出,椎管狹窄,骨質增生導根型頸椎病,保守效果并不理想。近幾年來,椎間孔鏡手術開展迅速,其操作簡單、創傷小、恢復快,效果確切等優點,逐漸成為治療頸椎病的新方法[1],因顧及手術可能損傷頸神經根或脊髓,麻醉常以局部浸潤麻醉為主,但局麻鎮痛效果不完善,術中患者常因疼痛等不適產生體動,不僅影響手術進程,也易發生意外;自2019年3月～2020年12月期間,筆者采用右美托咪定復合小劑量瑞芬太尼與單純右美托咪定頸椎后路椎間孔鏡手術的患者的效果進行了對比研究,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月—2020年12月,在我院行頸椎后路椎間孔鏡手術的患者64例,其中男38例,女26例,年齡35～72歲,體重52～70kg,按數字隨機分為A組(觀察組,n=32例)和B組(對照組,n=32例);納入標準:頸椎病需擇期手術ASAⅠ-Ⅱ級的患者;排除標準:全身狀態差、心腦血管后遺癥、言語不清、意識障礙及精神病患者,均不在本研究范圍。兩組間資料具有可比性。

1.2 方法

患者入室后常規監測心率(HR)平均動脈壓(MAP)血氧飽和度(SPO2)和心電圖(ECG),采用俯臥一位,切皮前10min,A、B組的靜脈泵入負荷量右美托咪定[揚子江藥業集團有限公司,批號21033131,規格1mg/支]0.5μg/kg,維持量0.2～0.8 μg/kg/h,A組增加瑞芬太尼[宜昌人福藥業,批號20A01051,規格2mL:0.2mg]0.1μg/kg/h,術畢前15min停止泵注,局部浸潤麻醉采用0.5%利多卡因與0.375%的羅哌卡因混合液。

1.3 觀察指標

分別觀察記錄患者給藥前(T0)、給藥后10min(T1) 、手術開始切皮(T2)、打磨椎板,顯露神經根(T3)、手術結束(T4)等時間點的HR、MAP、SPO2及OAA/S評分,觀察記錄患者是否有疼痛,肢體動,不配合手術等不適反應,OAA/S評分:5分,完全清醒,對呼名反應正常;4分:呼名反應遲鈍;3分:無反應,但對反復大聲呼名有反應;2分:對反復大聲呼名無反應,輕拍身體有反應;1分:輕拍身體無反應。

1.4 統計學分析與處理

2 結果

2.1 一般資料

A組與B組患者的年齡分別為[(47.2±6.9)歲VS(48.9±7.2)歲],體質量[(62.5±11.4)kg VS(61.7±12.3)kg],麻醉時間[(112.5±17.2)min VS(116.1±19.2) min],手術時間[(105±11.7)min VS(103.8±14.5)min],差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組各個時間點HR、MAP、SPO2、OAA/S評分及不適反應

A組在T2、T3時間點的HR、MAP、OAA/S與B組比較差異有統計學意義(P<0.05),A、B兩組所有時間點SPO2差異無統計學意義P>0.05),見表1。 A、B兩組患者術中不適反應分別為1例(3.12%)和6例(18.75%),差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者不同時間點的HR、MAP、SPO2及OAA/S評分比較

3 討論

在椎間孔鏡下行頸椎手術,具有操作簡單、創傷小、恢復快、效果確切等優點,近年來臨床上開展越來越普及,成為治療頸椎間盤突出、嚴重椎管狹窄及骨質增生等神經根頸椎病的新方法[2]。因顧及術中有損傷頸椎神經根或脊髓,造成高位截癱等意外及并發癥的可能,麻醉常選擇局部浸潤麻醉(簡稱局麻)為主,術者保留患者一定的意識及神經反應,以提高安全性。但局麻方式往往不完善,在逐級建立手術通道、打磨椎板和關節突、探查神經根時,患者常常感受到疼痛,再加俯臥體位不適等因素,出現血壓升高、心率增快,甚至體動難以配合手術,也增加了發生意外風險性,臨床上在術中采取輔助適當的鎮痛藥,比如咪噠唑侖、芬太尼等,但常常出現呼吸一致,這將大大增加術中呼吸道管理的風險,因此術中鎮痛鎮靜成為手術成功的關鍵。

右美托咪定是一種高效、選擇性新型α2腎上腺能受體(α2-AR)激動劑,可抑制交感神經的活性,產生催眠、鎮靜、抗焦慮等作用[3],且對呼吸幾乎無抑制[4],維持圍手術期血流動力學穩定,還能對抗應急所致的交感、腎上腺髓質系統的興奮,還能醫治血栓兒茶酚胺反應的效果,發揮抗擊機體傷害性的效用。用于椎間孔鏡手術的臨床報道較多,但本研究發現單獨應用右美托咪定的對照組(B組),仍有18.75%在切皮打磨推板、分離神經根等較強操作刺激時,產生血壓升高、心率增快、疼痛體動等不適反應,甚至出現患者不配合手術,導致手術暫停操作等狀況。主要原因是右美托咪定鎮痛較弱[5],在發揮鎮痛作用時出現一定程度的鎮痛劑量依賴,且有封頂的效應[6]。為增強效果提高劑量,可能出現心率過慢,低血壓交感神經抑制副作用[7]。瑞芬太尼是一種新型的阿片類鎮痛藥,具有起效快、體內無蓄積,鎮痛效價強,用藥后恢復迅速,不良反應輕等優點[8],劑量過大可引起呼吸抑制及心動過緩[9]。本研究采用右美托咪定復合小劑量的瑞芬太尼,顯示小劑量的瑞芬太尼彌補了右美托咪定鎮痛不足,A組患者在手術較強刺激的T2和T3階段并沒有出現HR、MAP升高,患者疼痛體動等狀況,OAA/S評分優于B組,且小劑量的瑞芬太尼對術中呼吸抑制輕,兩組間SPO2無統計學差異。

綜上所述,右美托咪定復合小劑量瑞芬太尼用于頸椎后路椎間孔鏡手術,鎮靜鎮痛效果確切,呼吸抑制輕,患者不適反應少。