老年患者原發(fā)性閉角型青光眼的兩種手術(shù)方式比較

陸融，陳敏亞，林菁，趙偉

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院眼科，江蘇 無錫 214000；2：南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院教育處，江蘇 無錫 214000）

瞳孔阻滯是原發(fā)性閉角型青光眼中大部分患者前房角關(guān)閉的主要機制，數(shù)據(jù)表明，原發(fā)性閉角型青光眼的眼前節(jié)較正常眼狹窄[1]。老年性白內(nèi)障膨脹期也具有瞳孔阻滯的特點，晶狀體隨著年齡不斷增長，將引起其厚度增加而其相對位置更加向前，晶狀體和虹膜接觸面積增大，睫狀體和晶狀體距離變短，房水通過瞳孔流向前房角的阻力增大，形成瞳孔阻滯。正常眼中這種變化不一定導(dǎo)致房角關(guān)閉，但在已有眼前段狹窄的高危房角患眼中，晶狀體的生長將加重房角關(guān)閉的程度。老年閉角型青光眼是引起眼壓升高的重要因素。因此，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會青光眼學(xué)組提出，對于房角關(guān)閉＜180°的青光眼患眼，青光眼合并白內(nèi)障的手術(shù)方式可行單純的白內(nèi)障手術(shù)[2]。

近年來，采用超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并輕度白內(nèi)障是比較常用的術(shù)式[3-8]。基于此，本研究選取≥50歲閉角型青光眼患者，并以超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscope，UBM）檢查確認(rèn)房角關(guān)閉＜180°的患眼，比較兩組術(shù)后3個月眼壓控制、前房角狀態(tài)，中央前房深度及視力情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2020年1月本院收治的≥50歲在本院確診為閉角型青光眼患者共127例（158眼）作為研究對象，其中男54例（68眼），女73例（90眼）；年齡50～81歲，平均年齡（63.4±11.2）歲；術(shù)前視力眼前手動～0.6；術(shù)前平均眼壓（28.31±9.78）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。隨機分為超聲組（n=64）和聯(lián)合組（n=63），各79眼。超聲組年齡50～76歲，平均年齡（61.1±12.3）歲；術(shù)前視力0.1～0.6；術(shù)前平均眼壓（25.8±9.82）mmHg。聯(lián)合組年齡59～81歲，平均年齡（65.3.±12.5）歲；術(shù)前視力眼前手動～0.3；術(shù)前平均眼壓（30.12±8.26）mmHg。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 患眼術(shù)前、術(shù)后均行矯正視力、裂隙燈、前房角鏡、眼壓檢查（Goldmann壓平眼壓計）、角膜內(nèi)皮計數(shù)、眼B超、視野、眼底檢查，以UBM檢查確認(rèn)房角開放情況，以前極光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查測量中央深度，前極OCT、UBM檢查由同一名眼科專業(yè)檢查人員完成。

1.3 手術(shù)方法 超聲組行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)。患眼局麻后角膜緣3：00、9：00位以15°穿刺刀作輔助切口，連續(xù)環(huán)形撕囊或截囊后，3.2 mm穿刺刀做顳（鼻）側(cè)上方透明角膜切口，乳化針頭進入前房后保持斜面向上或向下，乳化晶體核中間部分后以攔截-劈裂法將晶體核劈裂成數(shù)塊，乳化吸除碎核塊（美國Alcon公司，INFINITI超聲乳化儀），I/A徹底清除晶狀體皮質(zhì)，注入粘彈劑，將人工晶體用推注器植入囊袋內(nèi)（德國HumanOptics或美國Alcon折疊式后房型人工晶體），吸凈粘彈劑，切口水密自閉。超聲乳化最大能量50%，爆破模式，最大負(fù)壓350 mmHg，流量30～35 ml/min，I/A最大負(fù)壓400 mmHg，灌注瓶高100～105 mm。超聲乳化儀自動記錄術(shù)中超聲能量和超聲時間。

聯(lián)合組行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)。聯(lián)合施行前房角分離的患眼在植入人工晶狀體后，以卡巴膽堿縮瞳，在Volk手術(shù)用前房角鏡引導(dǎo)下，向原前房角關(guān)閉的前房部位注入粘彈劑，推注同時以注入針頭前段平行虹膜面下壓虹膜根部，盡量分離前房角，然后抽吸置換粘彈劑，切口水密自閉。

手術(shù)均由同一名技術(shù)熟練醫(yī)師完成。術(shù)后常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液和眼膏，3～4周后停藥。所有患者手術(shù)均順利完成，無術(shù)中并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察眼壓、前房角開放情況、中央前房深度、術(shù)后視力、并發(fā)癥情況。術(shù)后眼壓控制標(biāo)準(zhǔn)參照Kim等[9]標(biāo)準(zhǔn)，完全成功：不用降眼壓藥物，眼壓為7～20 mmHg；條件成功：需1～2種藥物治療后，眼壓≤20 mmHg；失敗：眼壓＜6 mmHg或使用降眼壓藥物后仍＞20 mmHg。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓

超聲組術(shù)后3個月眼壓完全成功控制73眼（92.4%）；條件成功控制6眼（7.6%）；無失敗眼；有效率為100.0%。聯(lián)合組術(shù)后3個月眼壓完全成功控制75眼（94.9%）；條件成功控制4眼（5.1%）；無失敗眼，有效率為100.0%。兩組患眼術(shù)后眼壓均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組術(shù)后眼壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后眼壓比較（±s，mmHg）Table 1 Comparison of intraocular pressure between two groups before and after operation(±s,mmHg)

表1 兩組手術(shù)前后眼壓比較（±s，mmHg）Table 1 Comparison of intraocular pressure between two groups before and after operation(±s,mmHg)

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2.2 前房角開放情況 術(shù)后3個月，超聲組患眼前房角完全開放40.5%（32/79）；聯(lián)合組患眼前房角完全開放70.9%（56/79）；組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.21，P＜0.01）。

2.3 中央前房深度 超聲組患眼術(shù)后前房深度明顯增加（P＜0.01）；聯(lián)合組患眼術(shù)后前房深度明顯增加（P＜0.01）。兩組術(shù)后前房深度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后前房深度比較（±s，mm）Table2 Comparison of anterior chamber depth between two groups beforeand after operation(±s,mm)

表2 兩組手術(shù)前后前房深度比較（±s，mm）Table2 Comparison of anterior chamber depth between two groups beforeand after operation(±s,mm)

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2.4 術(shù)后視力 術(shù)前視力眼前手動～0.6。其中超聲組術(shù)后3個月矯正視力提高視力表2行或以上為65眼（82.3%），較術(shù)前無變化或變化（提高或下降）不超過1行為14眼（17.7%）。

聯(lián)合組術(shù)后3個月視力較術(shù)前提高視力表2行或以上為63眼（79.7%），術(shù)后視力較術(shù)前無變化或變化（提高或下降）不超過1行為16眼（20.3%）。

所有視力未提高的患眼原因是視神經(jīng)萎縮7眼，以及同時/或者患眼按Emery核硬度V度分級標(biāo)準(zhǔn)晶狀體為Ⅰ、Ⅱ級核28眼。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患眼均未發(fā)生滲漏性濾過泡、虹膜睫狀體炎、惡性青光眼、驅(qū)逐性出血、術(shù)后感染等并發(fā)癥。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后眼壓均明顯低于術(shù)前，考慮到相當(dāng)一部分患者通過局部或全身用藥降低眼壓，也有術(shù)后仍需用降眼壓藥物的，所以單純比較術(shù)前術(shù)后眼壓數(shù)字的變化不能精確描述降眼壓成功與否。本研究對術(shù)后眼壓記錄同時也參考了Kim等標(biāo)準(zhǔn)，按完全成功、條件成功、失敗這3種預(yù)后情況判斷術(shù)眼壓是否得到控制。本研究結(jié)果提示，對于房角關(guān)閉＜180°的老年原發(fā)性閉角型青光眼，無論是單純超聲乳化白內(nèi)障摘除還是超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)，均能達到有效控制眼壓的目的。患眼中央前房深度均較術(shù)前明顯增加，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明中央前房深度增加是主要原因是摘除了晶狀體。

聯(lián)合組患眼術(shù)后有70.9%（56/79）前房角完全開放，高于超聲組的40.5%（32/79），說明本研究中術(shù)中前房角分離操作是有效的。與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[9]。超聲組40.5%的患眼術(shù)后前房角完全開放，分析原因為，①瞳孔阻滯是原發(fā)性閉角型青光眼中大部分患者前房角關(guān)閉的主要機制，而晶狀體摘除能有效解除瞳孔阻滯；②手術(shù)過程中撕囊、人工晶狀體植入過程均需注入黏彈劑“撐起”眼前段空間，這些操作客觀上起到一定房角分離的作用。

也有研究[10]認(rèn)為晶狀體摘除在慢性閉角型青光眼僅加深周邊前房，但不一定能打開前房角。在本研究所選患眼中，即≥50歲原發(fā)性閉角型青光眼、前房角關(guān)閉＜180°的患眼，可能通過晶狀體摘除解除瞳孔阻滯已可顯著降低眼壓，但如果病因機制是非瞳孔阻滯或混合性，且房角粘連＞180°的，還是建議考慮濾過性手術(shù)。

本研究選擇的病例中，視力未提高的患眼原因為視神經(jīng)萎縮，以及同時/或者患眼按Emery核硬度Ⅴ度分級標(biāo)準(zhǔn)晶狀體為Ⅰ、Ⅱ級核，即晶狀體混濁不明顯，對患眼視力的影響不明顯，故手術(shù)未提高視力。認(rèn)為術(shù)后視力的預(yù)后情況應(yīng)在術(shù)前充分交代并取得患者的理解，即兩種術(shù)式的主要目的是控制眼壓，同時減少分期手術(shù)造成的時間和經(jīng)濟成本，避免以后二次手術(shù)對濾過泡的損傷可能，同時也希望能減少濾過手術(shù)帶來的角膜曲率變化所引起的視覺質(zhì)量下降。

綜上所述，超聲乳化白內(nèi)障摘除、超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離兩種術(shù)式，對老年患者原發(fā)性閉角型、房角關(guān)閉＜180°的青光眼，均是可采用的術(shù)式。兩組術(shù)式均可有效控制眼壓，提高部分患眼視力，而聯(lián)合房角分離術(shù)可更有效地開放前房角。