2型糖尿病患者血清25羥維生素D水平與蛋白尿的關系

王斐，方團育，陳開寧，全會標

海南省人民醫院 海南醫學院附屬海南醫院內分泌科，海口 570311

維生素D 是一種類固醇激素，通過與維生素D受體結合，不僅參與骨代謝、細胞增殖、免疫及炎癥反應，還通過介導了胰島素分泌和胰島素敏感性參與糖尿病及其并發癥的發生及發展［1-3］。糖尿病腎病是我國終末期腎病最常見的病因［4］，以進行性蛋白尿和血清肌酐清除率持續下降為主要表現，對多種代謝指標包括血糖、血脂和血壓的綜合管理，以及血管緊張素酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑在內的常規治療藥物后，仍有部分患者的蛋白尿和腎損害進展，因而降低尿蛋白、延緩慢性腎臟病進展的降糖藥物是近年研究熱點［4-6］。25（OH）D 水平≥30 ng/mL為維生素充足，20≤25（OH）D＜30 ng/mL 為維生素D不足，25（OH）D＜20 ng/mL 為維生素D 缺乏。研究顯示，維生素D 不足是糖尿病腎病的危險因素［7］，糖尿病小鼠維生素D 受體敲除后引起大量蛋白尿［8］；但橫斷面研究顯示，糖尿病患者血清25（OH）D 與糖尿病腎病無關［9］；血清25（OH）D 水平與糖尿病腎病的關系仍不確定，可能與納入人群的糖尿病腎病分期不同有關，仍需進一步研究。本研究通過橫斷面調查分析不同蛋白尿水平的T2DM 患者25（OH）D水平及25（OH）D 與蛋白尿的關系，旨在探討維生素D 與早期糖尿病腎病的關系，為防治糖尿病腎病提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月—2020年12月海南省人民醫院內分泌科住院的2 型糖尿病患者344例，均符合1999年WHO 糖尿病診斷標準，患者均為海南省常住居民（居住時間≥3年）。排除標準：1 型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病；近1個月發生糖尿病急性并發癥和泌尿系及其他部位感染；eGFR≤60 mL/（min·1.73 m2）；泌尿系結石及其他腎病、各種代謝性骨病；嚴重肝功能不全；血鈣水平異常者，服用可能影響維生素D 代謝的藥物（維生素D、鈣劑、糖皮質激素、甲狀腺激素、甲狀旁腺激素類似物、降鈣素和二磷酸鹽等）；有胃腸手術、惡性腫瘤史；妊娠期及哺乳期患者。依據尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）分組：UACR＜30 mg/g 者為單純糖尿病組（145 例）、30 mg/g≤UACR＜300 mg/g 者為微量蛋白尿組（93 例），UACR≥300 mg/g 者為大量蛋白尿組（106 例）。大量蛋白尿組年齡61.5（50.55，69.51）歲，男性占比59.43%（63/106），BMI 23.48（22.25，25.15）kg/m2，腰 圍84.5（79，88）cm，收 縮 壓（145.57 ± 23.9）mmHg、舒 張 壓79.5（70.5，91）mmHg，HbA1c10.05 %（8.11 %，12.45 %）、空腹血 糖 8.61（7.12，11.35）mmol/L，TG （2.95 ±3.70）mmol/L、TC（5.34 ± 1.65）mmol/L、LDL-C（2.95 ±1.18）mmol/L、HDL-C（1.25 ± 0.23）mmol/L。微量蛋白 尿 組年 齡 為58（52.14，68.24）歲，男性 占 比53.76%（50/93），BMI 23.85（22.03，25.60）kg/m2，腰 圍 87.5 （82，94） cm，收 縮 壓（141.08 ±63.13）mmHg、舒張壓79（70，87）mmHg，HbA1c9.6%（7.51%， 11.60%） 、 空 腹 血 糖 8.9 （6.82，11.71）mmol/L，TG（2.07 ± 2.81）mmol/L、TC（4.6 ±1.24）mmol/L、LDL-C（2.57 ± 0.92）mmol/L、HDL-C（1.29 ± 0.28）mmol/L。單純糖尿病組年齡57.72（51.79，65.78）歲，男性占比60.69%（88/145），BMI 25.3（22.30，29.20）kg/m2，腰圍85（19，89）cm，收縮壓（127.70 ± 17.64）mmHg、舒 張 壓85（81，92）mmHg，HbA1c7.9%（6.10%，10.60%）、空腹血糖8.8（6.9，11.79）mmol/L，TG（2.18 ± 3.14）mmol/L、TC（4.67±1.31）mmol/L、LDL-C（2.55 ± 0.98）mmol/L，HDL-C（1.35 ± 0.30）mmol/L。三組性別、年齡、腰圍、BMI、血壓、血脂和空腹血糖比較，P均＞0.05，但大量蛋白尿組HbA1c水平高于單純糖尿病組（P＜0.05）。本研究經海南省人民醫院倫理委員會審核批準。

1.2 分析方法 從病歷中收集患者的血肌酐、尿酸、血鈣、血磷、HbA1c、空腹血糖、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、LDL-C、HDL-C 、25（OH）D 水平及UACR。比較不同蛋白尿組25（OH）D 水平，并分析UACR與25（OH）D的關系采用SPSS22.0 統計軟件。采用Shapiro-Wilks檢驗進行正態分布檢驗，符合正態分布的計量資料以±s表示，非正態分布計量資料采用M（Q25，Q75）表示，兩組間正態分布資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組間非正態分布計量資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗。多組正態分布計量資料比較采用單因素方差分析；多組非正態分布資料比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。兩個服從正態分布的計量資料間的相關性研究采用Pearson相關分析；兩個等級資料間的相關性研究采用Spearman 秩相關分析。蛋白尿的影響因素分析采用二分類Logistics 回歸。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組血清25（OH）D 水平比較 大量蛋白尿組、微量蛋白尿組、單純糖尿病組血清25（OH）D 水平 分 別 為18.05（13.65，22.95）ng/mL、24.15（19.90，31.10）ng/mL、28.65（21.30，38.25）ng/mL，三組比較，χ2=285.352，P=0.000；大量蛋白尿組與單純糖尿病組比較，Z=-4.796，P=0.000；大量蛋白尿組與微量蛋白尿組比較，Z=-3.558，P=0.000；單純糖尿病組與微量蛋白尿組比較，Z=-1.562，P=0.118。

T2DM 患者總的維生素D 充足率為38.95%（134/344），大量蛋白尿組、微量蛋白尿組、單純糖尿病組維生素D 充足率分別為29.25%（31/106）、38.71%（36/93）、46.21%（67/145），三組比較，χ2=7.412，P＜0.05；大量蛋白尿組與單純糖尿病組比較，χ2=7.402，P=0.007；其余組間比較，P＞0.05。大量蛋白尿組、微量蛋白尿組、單純糖尿病組維生素D不足率分別為31.13%（33/106）、32.26%（30/93）、35.17%（51/145），三組比較，χ2=0.496，P=0.780。大量蛋白尿組、微量蛋白尿組、單純糖尿病組維生素D 缺乏率分別為39.62%（42/106）、29.03%（27/93）、18.6%（27/145），三 組比 較，χ2=13.505，P＜0.05；單純糖尿病組與大量蛋白尿組比較，χ2=13.550，P=0.000；其余組間比較，P＞0.05。

2.2 血清25（OH）D 與蛋白尿的關系 Pearson 相關分析顯示，血清25（OH）D 與UACR存在負相關（r=-0.259，P＜0.01）；與TC 存在正相關（r=0.143，P＜0.05）；與性別、年齡、BMI、腰圍、血壓、空腹血糖、HbA1c、TG和LDL-C、HDL-C無關（P均＞0.05）。

以有蛋白尿為因變量，以維生素D 充足［25（OH）D≥30 ng/mL］、年齡、性別、BMI、HbA1c、腰圍、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TG、TC、LDL-C 和HDL-C作為自變量，探討蛋白尿的影響因素，結果顯示維生素D 充足時蛋白尿的發生風險降低［OR值為0.969（95%CI0.941～0.997）］；血清25（OH）D、HDL-C、收縮壓、空腹血糖均是影響蛋白尿的因素（P均＜0.05），維生素D 充足和HDL-C 可能是蛋白尿的保護因素，收縮壓升高、空腹高血糖是蛋白尿的危險因素，見表1。

表1 T2DM患者蛋白尿的影響因素二分類Logistics回歸分析結果

3 討論

人體內維生素D 主要由皮膚經光照產生，在肝臟25-羥化酶作用下轉化為25（OH）D，在腎近端小管中通過1α-羥化酶作用轉化為1，25（OH）2D。維生素D 受體在體內廣泛表達，通過與靶器官維生素D受體結合發揮活性，不僅調節胰島素的分泌［10］，還參與外周胰島素信號傳導［11］。維生素D受體在腎臟選擇性分布于腎小球系膜細胞、足細胞、遠曲小管和近曲小管等，與糖尿病腎損害部位重疊，推測維生素D參與了糖尿病腎病的病理生理過程。依據eGFR 和蛋白尿水平將糖尿病患者分為糖尿病腎病低、中、高、極高風險組［12］，研究結果顯示血清25（OH）D 水平是糖尿病腎病的高危因素，而非1，25（OH）2D。1，25（OH）2D 在腎臟合成，而25（OH）D在肝臟合成，不受腎功能影響，且半衰期長，是反映體內維生素D狀態的最佳指標。

臨床調查顯示隨著25（OH）D 水平下降，糖尿病患者發生微量蛋白尿和大量蛋白尿的風險逐漸增加［13-15］。長達5年的前瞻性研究［16］中長期維生素D不足或缺乏的患者，蛋白尿持續進展，另一項研究連續6 個月肌注維生素D 50000 IU，可顯著降低糖尿病腎病患者的尿白蛋白、血清肌酐和腎素水平［17］，進一步證明充足的維生素D對糖尿病患者有腎臟保護作用。但有研究顯示糖尿病患者的25（OH）D 與糖尿病腎病無關［9］。該研究中糖尿病腎病患者包括了蛋白尿和eGFR≤60 mL/（min·1.73 m2）患者。本研究中血清25（OH）D 水平隨著UACR 升高而下降，提示血清25（OH）D 反映腎損傷程度；相關分析顯示UACR 與血清25（OH）D 存在負相關，與蔡曉凌等［13］研究結果一致，支持低25（OH）D 水平是早期糖尿病腎病的危險因素。隨機雙盲對照研究中，給予維生素D 缺乏的糖尿病腎病患者每周補充一次維生素D350000 IU，連續8 周后TNF-α、IL-6 水平和蛋白尿水平明顯下降，提示維生素D 可能通過抑制炎癥反應從而減輕尿蛋白進展［18］。維生素D可能通過以下途徑發揮腎臟保護作用：在腎臟外，維生素D 與單核/巨噬細胞上受體結合，抑制炎癥因子和腫瘤壞死因子等分泌［16-17，19］，減輕循環中炎癥因子和免疫對腎臟的損傷；在腎臟中，與腎臟系膜細胞上受體結合，通過DDIT4/TSC2/mTOR［20］途徑減少尿蛋白生成；足細胞是腎小球濾過膜的主要屏障，維生素D 與足細胞上受體結合，通過激活NK-κB 途徑［21］調節轉化因子β1［22］、PI3K/p-Akt 信號［23］通路等，參與RAAS 系統調節［24-25］，從而抑制高糖對足細胞的損傷，減輕尿蛋白和腎小球硬化。

海南地區紫外線充足，住院T2DM 患者維生素D 充足率明顯高于其他省份，但單純糖尿病組患者維生素D充足率仍不足50%，而且隨著蛋白尿加重，維生素D 缺乏更加嚴重，可能原因除了住院T2DM患者病程長、老齡和合并多種并發癥，行動能力下降外出減少、日照不足有關，另外大量蛋白尿后導致維生素D 結合蛋白丟失，引起近曲小管對25（OH）D 重吸收減少，加上肝臟25a-羥化酶活性降低，25（OH）D 合成減少，進一步加重維生素D缺乏，因而仍需加強海南地區糖尿病患者維生素D 水平的篩查，增加日照時間，及時糾正維生素D 不足狀態。在早期腎病中，維生素D 補充聯合ACEI 或ARB，可能有助于進一步降低尿蛋白，從而延緩糖尿病腎病的進展。

本研究中回歸分析顯示HDL-C 是蛋白尿的保護因子，收縮壓升高和空腹高血糖是蛋白尿的危險因素。收縮壓升高可引起腎小球入球動脈擴張，進而升高腎小球內壓，空腹血糖升高通過多種機制引起腎小球基底膜增厚，兩者共同作用，加劇蛋白尿和腎小球硬化發生。相關研究顯示胰島素抵抗個體中，25（OH）D 缺乏與HDL-C 異常、血清炎癥因子和內皮損傷標記物有關［26］，提示T2DM 的維生素D 缺乏可能通過腎臟維生素D 受體直接作用、全身低度炎癥等間接作用，與糖脂代謝紊亂、高血壓共同促進慢性腎臟病的發生發展。

綜上所述，T2DM 患者尤其合并蛋白尿者血清25（OH）D水平下降，血清25（OH）D水平與蛋白尿負相關，維生素D不足是早期糖尿病腎病的危險因素。本研究為橫斷面研究，樣本量小，研究對象存在多種并發癥混雜因素，存在一定局限性，不能得出體內維生素D不足與糖尿病腎病的因果關系，未來擴大樣本量進行隨訪觀察，并進行前瞻研究探討維生素D補充治療對早期糖尿病腎病患者蛋白尿的影響。