計算機認知矯正療法輔助鹽酸多奈哌齊口服治療輕中度阿爾茨海默病臨床觀察

陸強，雷黎，石廣念，黃尚崗，阮曉晶，蔣春雷，寧毅，易云潔，黃蘇濤，周玉霧

南寧市第五人民醫(yī)院精神科，南寧 530028

阿爾茨海默病是一種常見的神經(jīng)退行性疾?。?］。有報道稱，全球阿爾茨海默病患病人數(shù)在2030年將達到7470 萬例，而我國阿爾茨海默病患者數(shù)量約為780 萬例，將成為阿爾茨海默病患病人數(shù)最多的國家［2-3］。阿爾茨海默病患者主要表現(xiàn)為認知功能障礙、記憶功能障礙、抑郁和精神行為異常等，嚴重影響患者生存質(zhì)量。目前阿爾茨海默病發(fā)病機制仍未完全明確，臨床多采用藥物進行對癥治療，但對癥治療藥物主要作用是推遲疾病發(fā)病時間及減少疾病對患者認知功能的影響，也只能在一定程度減輕患者癥狀，無法治愈疾病及延緩疾病進展，對提高患者的認知功能療效有限［4］。因此，國內(nèi)外學者一直在積極探索如何進一步改善阿爾茨海默病的治療效果和患者的認知功能，提高患者生存質(zhì)量。近年研究發(fā)現(xiàn)，計算機認知矯正治療在眾多神經(jīng)退行性疾病的治療方法中表現(xiàn)出更強的針對性和更明確的目的性［5］，但目前使用計算機認知矯正治療阿爾茨海默病的研究少見報道。我們以常規(guī)藥物鹽酸多奈哌齊治療為對照，觀察了加用計算機認知矯正療法后，輕中度阿爾茨海默病患者的智商、記憶力、認知功能和生存質(zhì)量的改善情況，以進一步明確計算機認知矯正療法在阿爾茨海默病中應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年11月—2020年1月南寧市第五人民醫(yī)院精神科收治的輕中度阿爾茨海默病患者110例，納入標準：符合阿爾茨海默病的相關(guān)診斷標準，明確為輕中度；患者年齡在60歲以上，男女不限，生命體征穩(wěn)定；簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）10～26 分（輕度為21～26 分，中度為10～20 分）；④患者或其法定監(jiān)護人對本次研究知情，且均簽署知情同意書。排除標準：血管性癡呆；嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；聽力、視力等障礙者；惡性腫瘤；出現(xiàn)嚴重藥物不良反應(yīng)、各種原因必須調(diào)整治療方案、嚴重并發(fā)癥或其他重大疾病，自行退出。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各55例。觀察組男32 例、女23 例，年齡（81.06 ± 4.55）歲，病程（8.16 ± 2.40）年，受教育年限（7.90 ±2.06）年。對照組男30 例、女25 例，年齡（80.50 ±5.20）歲，病 程（8.60 ± 2.15）年，受 教 育年 限（8.24 ± 2.20）年。兩組性別、年齡、受教育年限等方面有可比性。本研究的實施已經(jīng)獲得本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2 計算機認知矯正訓練法 觀察組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上接受計算機認知矯正訓練系統(tǒng)治療（廣州康澤醫(yī)療科技有限公司，型號C-CRT-01）。訓練內(nèi)容主要包括：①工作記憶：硬幣蜂巢，患者依次找出硬幣由小到大曾經(jīng)出現(xiàn)的地方；雁南飛，患者選擇飛過的不同顏色大雁的數(shù)量；雙重視覺記憶，要求患者在規(guī)定時間內(nèi)找出不同物品及其相應(yīng)位置；衛(wèi)星探索，要求患者快速回答屏幕呈現(xiàn)的物品數(shù)量；深度記憶回溯，回答前后出現(xiàn)的圖片是否相同；怪物花園，通過記憶花園中出現(xiàn)怪物的位置設(shè)計最短的路線找到目標花朵；姓名配對，通過記憶來匹配頭像與名字；記憶矩陣，找出所有曾經(jīng)出現(xiàn)過的有色方塊；文字回溯，通過按鍵判斷前后出現(xiàn)的字是否一致；視空間回溯，通過按鍵判斷前后出現(xiàn)的圖型是否一致。②注意力：迷途小魚，做出與目標小魚頭部方向相應(yīng)的動作；顏色Stroop，判斷字的顏色與意義是否匹配；順序搜索，按照規(guī)則依次找出不同號碼的小球；單雙數(shù)，找出序列中的單數(shù)或雙數(shù)；速度匹配，快速找出特定種類的物品；速度分類，快速找出與目標物品一致的物品；雙重規(guī)則，做出與不同位置的數(shù)字相應(yīng)的反應(yīng)。③推理/問題解決：規(guī)則分類，通過排除法發(fā)現(xiàn)圖案規(guī)則；文字序列，按照提示找出若干漢字所有可能的排列方法；數(shù)字推理，分析前后數(shù)字的規(guī)律選擇空缺數(shù)字；立方體，計算出兩組圖型中小立方塊的總數(shù)，包括看得見的和看不見的；序列組合，按照提示找出多個物品所有可能的排列方式。④加工速度：順序閃記，從小到大依次找出出現(xiàn)過的牌；鷹眼狩獵，迅速找出出現(xiàn)過小鳥的位置和出現(xiàn)過的數(shù)字。⑤社會認知：速度識別不同的面部表情相對應(yīng)表達的情緒。⑥計算能力：黑板挑戰(zhàn)，快速比較兩個數(shù)字或者兩個公式所得結(jié)果的大?。患臃L暴，快速計算兩數(shù)之和；減法風暴，快速計算兩數(shù)之差；乘法風暴，快速計算兩數(shù)之積；除法風暴，快速計算兩數(shù)之商。使用計算機認知矯正訓練系統(tǒng)每周訓練5次，25～40 min/次，30次為1個療程，共訓練3個月。常規(guī)治療：給予鹽酸多奈哌齊片治療，晚睡前口服，5 mg/次，1次/d，共治療3個月。對照組采用常規(guī)治療，藥物、劑量、用法、療程同觀察組。

1.3 兩組智力、記憶力、認知功能及生存質(zhì)量的評估方法 于治療前、治療3 個月時利用智力、記憶力、認知功能量表和生存質(zhì)量量表評估。采用韋氏成人智力量表（WAIS-RC）［6］測量兩組患者智力商數(shù)（智商），該量表包括背數(shù)、詞匯、知識領(lǐng)域、領(lǐng)悟、相似性、計算共6 個言語量表，以及積木、填圖、圖片排列、拼湊圖形、數(shù)字符號共5 個操作量表，所得言語智商、操作智商、總智商分值越高表示患者智力水平越高。采用韋氏成人記憶量表（WMS-RC）［7］測量患者記憶商數(shù)，包括數(shù)字順序、個人經(jīng)歷、理解和記憶能力、順背和倒背數(shù)字、聯(lián)想和視覺再生等內(nèi)容，最終記憶商數(shù)由計算機自動給出，記憶商數(shù)越高表示記憶力越好。采用威斯康星卡片分類測驗（WCST）評定患者神經(jīng)心理學測驗成績，WCST 可有效反映患者認知功能水平；患者在計算機上完成測驗，結(jié)果由計算機自動給出，包括總應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、正確應(yīng)答百分數(shù)、錯誤應(yīng)答數(shù)、總用時等內(nèi)容。采用世界衛(wèi)生組織編制的生存質(zhì)量量表簡表（WHOQOL-BREF）評定生存質(zhì)量，該量表共26 個問題，主要為生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域，每個問題計1～5 分，得分越高表示對應(yīng)領(lǐng)域的生存質(zhì)量越好［8］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗；計數(shù)資料用率或百分比表示，組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組智力、記憶力、認知功能評分比較 治療前，兩組WAIS-RC 量表各項評分及WMS-RC 量表評分比較，P均＞0.05。治療后，兩組WAIS-RC 量表各項評分及WMS-RC 量表評分均高于治療前，且以觀察組為著（P均＜0.05）。治療前，兩組WCST 量表測評結(jié)果比較，P均＞0.05；治療后，兩組WCST 量表測評結(jié)果均優(yōu)于治療前，且以觀察組為著（P均＜0.05），詳見表1、表2、表3。

表1 兩組WAIS-RC量表及WMS-RC量表評分比較（分，±s）

表1 兩組WAIS-RC量表及WMS-RC量表評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別觀察組治療前治療后對照組治療前治療后n 5555 WAIS-RC量表評分言語智商75.66 ± 11.5079.22 ± 4.0577.46 ± 8.0479.22 ± 4.05操作智商69.75 ± 14.0590.88 ± 5.60*#74.80 ± 10.2290.88 ± 5.60*#總智商76.72 ± 11.8880.36 ± 9.0779.64 ± 9.0480.36 ± 9.07 WMS-RC量表評分83.78 ± 11.7696.30 ± 3.50*#87.11 ± 7.2096.30 ± 3.50*#

表2 兩組治療前后WCST量表中完成分類數(shù)、總應(yīng)答數(shù)、正確總應(yīng)答數(shù)、正確總應(yīng)答百分數(shù)、錯誤應(yīng)答數(shù)、完成第1個分類所需應(yīng)答數(shù)、概念化水平應(yīng)答百分數(shù)比較（±s）

表2 兩組治療前后WCST量表中完成分類數(shù)、總應(yīng)答數(shù)、正確總應(yīng)答數(shù)、正確總應(yīng)答百分數(shù)、錯誤應(yīng)答數(shù)、完成第1個分類所需應(yīng)答數(shù)、概念化水平應(yīng)答百分數(shù)比較（±s）

組別觀察組治療前治療后對照組治療前治療后n 5555完成分類數(shù)（個）4.38 ± 1.305.03 ± 1.904.40 ± 1.204.82 ± 1.38總應(yīng)答數(shù)（個）121.87 ± 19.03124.02 ± 20.10122.05 ± 18.30123.04 ± 20.04正確總應(yīng)答數(shù)（個）82.66 ± 11.34104.08 ± 8.47*#83.25 ± 10.0794.40 ± 9.66*正確總應(yīng)答百分數(shù)（%）55.40 ± 12.1078.11 ± 8.66*#54.78 ± 12.0469.33 ± 10.08*錯誤應(yīng)答數(shù)（個）40.47 ± 11.4226.70 ± 7.60*#41.05 ± 10.5032.50 ± 8.90*完成第1個分類所需應(yīng)答數(shù)（個）27.02 ± 6.9018.04 ± 5.20*#27.22 ± 7.6022.28 ± 6.55*概念化水平應(yīng)答百分數(shù)（%）44.88 ± 9.6070.42 ± 11.54*#45.30 ± 10.5056.80 ± 9.65*

表3 兩組治療前后WCST量表中持續(xù)性應(yīng)答、持續(xù)性錯誤、非持續(xù)性錯誤、不能維持完整分類數(shù)、測評時間比較（±s）

表3 兩組治療前后WCST量表中持續(xù)性應(yīng)答、持續(xù)性錯誤、非持續(xù)性錯誤、不能維持完整分類數(shù)、測評時間比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別觀察組治療前治療后對照組治療前治療后n 5555持續(xù)性應(yīng)答（個）28.32 ± 8.4519.06 ± 5.64*27.88 ± 8.6410.55 ± 3.06*#持續(xù)性錯誤（個）16.01 ± 5.878.10 ± 2.20*#15.22 ± 4.8012.04 ± 3.54*持續(xù)性錯誤百分數(shù)（%）13.07 ± 3.966.03 ± 1.78*#13.24 ± 3.879.55 ± 3.10*非持續(xù)性錯誤（個）27.91 ± 8.7415.20 ± 4.33*#27.14 ± 8.6620.03 ± 6.22*不能維持完整分類數(shù)（個）4.50 ± 1.293.82 ± 1.044.62 ± 1.334.06 ± 1.10測評時間（s）515.30 ± 97.40360.70 ± 96.30*#512.22 ± 90.45426.33 ± 101.42*

2.2 兩組生存質(zhì)量評分比較 治療前，兩組WHOQOL-BREF 各領(lǐng)域評分比較，P＞0.05；治療后，兩組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域得分均高于治療前，以觀察組為著（P均＜0.05）。兩組治療前后社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域得分比較，P均＞0.05，詳見表4。

表4 兩組治療前后WHOQOL-BREF評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后WHOQOL-BREF評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組治療前治療后對照組治療前治療后n 5555生理領(lǐng)域10.02 ± 2.1013.50 ± 1.20*#10.10 ± 2.0212.55 ± 1.60*心理領(lǐng)域10.25 ± 2.0412.71 ± 1.06*#10.42 ± 2.3011.90 ± 1.40*社會關(guān)系領(lǐng)域11.81 ± 2.2812.05 ± 1.4411.90 ± 2.6012.03 ± 1.20環(huán)境領(lǐng)域12.20 ± 1.9012.51 ± 1.0812.22 ± 1.8812.48 ± 1.14

3 討論

阿爾茨海默病患者記憶功能、言語能力、執(zhí)行力、注意力、計算力以及理解分析能力等受損，嚴重影響患者正常生活功能。認知功能受損是治療阿爾茨海默病的難點，也是患者治療依從性和疾病康復(fù)的影響因素。計算機認知矯正已被證實對老年癡呆癥、抑郁癥、精神分裂癥、帕金森、顱腦損傷等疾病或意外導(dǎo)致的認知功能受損患者具有明確療效，可有效改善此類患者的注意力、記憶、執(zhí)行能力、計劃能力等認知功能，且其療效可維持數(shù)月或更久［9-10］。研究表明，計算機認知矯正應(yīng)用于老年癡呆癥后，患者的抽象概括能力、信息接受能力、分析問題能力以及歸納總結(jié)能力等均得到明顯改善，從而認知功能、社會功能逐漸改善［11］。此外也有研究證明，帕金森病患者采用計算機認知矯正訓練后，認知功能得到明顯改善［12］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后操作智商及記憶商數(shù)均優(yōu)于治療前，提示單純藥物或藥物聯(lián)合計算機認知矯正治療均可改善輕中度阿爾茨海默病患者的記憶力和智力水平。阿爾茨海默病患者的記憶力下降和智力水平減退與患者的神經(jīng)遞質(zhì)失衡、負性情緒有關(guān)，具有可逆性［13］。但本研究治療后觀察組操作智商及記憶商數(shù)均優(yōu)于對照組，表明計算機認知矯正輔助治療對輕中度阿爾茨海默病患者記憶力及智力水平下降的改善作用優(yōu)于單純藥物治療。計算機認知矯正治療中有趣的知識學習、動漫或圖片、友好的游戲及動物分類等模塊內(nèi)容可較大程度地提高患者的興趣及愛好；患者在每次訓練結(jié)束后會感到內(nèi)心世界很充實，有滿足感和成就感，從而調(diào)動患者參與集體活動的熱情，減輕焦慮、抑郁等負性情緒，可一定程度緩解病情、提高記憶力［9］。計算機認知矯正治療提高了患者主動學習能力，有助于患者信息處理能力、解決問題能力的提高，從而提高了患者的操作能力。在計算機認知矯正訓練過程中，患者精力集中，減少了患者對自身軀體的關(guān)注，使大腦功能得到調(diào)整［10］，有利于中樞神經(jīng)遞質(zhì)恢復(fù)，從而改善認知功能，語言表達功能及動手操作能力也得到改善［14］。計算機認知矯正屬于一種新型無創(chuàng)治療技術(shù)，能夠提高患者的短時視覺記憶能力，增強其對各種圖形及空間位置的記憶功能，經(jīng)計算機認知矯正治療后患者可很好地記住行走過的路線、位置等［15］，因此該輔助治療方法可幫助輕中度阿爾茨海默病患者在短時間內(nèi)記住更多東西或事物［10，15］，有助于恢復(fù)生活功能。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者治療后的正確總應(yīng)答數(shù)、正確總應(yīng)答百分數(shù)及概念化水平應(yīng)答百分數(shù)均顯著高于對照組，而錯誤總應(yīng)答數(shù)、完成第1個分類所需應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性應(yīng)答、持續(xù)性錯誤、持續(xù)性錯誤百分數(shù)、非持續(xù)性錯誤及測評時間均低于對照組。這說明計算機認知矯正輔助治療可進一步改善輕中度阿爾茨海默病患者認知功能。觀察組患者完成第1 個分類所需應(yīng)答數(shù)少于對照組，表明計算機認知矯正訓練可提高患者概念形成的能力；患者的錯誤總應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯誤及測評時間等明顯減少，提示計算機認知矯正訓練可有效提高患者的注意力、減少工作時間，改善認知功能。患者在迷途小魚的訓練模塊中需快速地找出中心小魚的方向，經(jīng)反復(fù)訓練后患者的反應(yīng)速度和注意力等均得到顯著提高，記憶力及工作能力也相應(yīng)提高，故患者更容易記住與他人的談話內(nèi)容和物品的顏色、形狀等。 本研究中，兩組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域得分均高于治療前，以觀察組為著，說明經(jīng)過計算機認知矯正輔助治療后，輕中度阿爾茨海默病患者的部分生活功能得到改善。

綜上所述，計算機認知矯正輔助鹽酸多奈哌齊治療可有效改善輕中度阿爾茨海默病患者的智力、記憶力、認知功能和生存質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。但是，本研究仍然存在例數(shù)偏少、缺乏長期隨訪的不足，后續(xù)應(yīng)增加樣本量，并延長隨訪時間，以進一步驗證本研究結(jié)果。