麻醉誘導前髂肋肌平面阻滯對靜脈麻醉腹膜后入路腎部分切除術患者的鎮痛效果觀察

周靜竹，李永祥，王桂芝，李沅君，朱騰，韓慧蓉

1 濰坊醫學院麻醉學院，山東 濰坊 261053；2 濰坊醫學院附屬醫院麻醉科

由于腹膜后手術創傷較大，患者會出現中重度疼痛，這種傷害性疼痛可能影響患者心血管系統、呼吸系統、消化系統的功能［1］。良好的鎮痛方式可以幫助患者維持血流動力學穩定，并減少術后并發癥。目前前鋸肌平面阻滯（SAP）常應用于上腹部手術［2］，獲得良好的鎮痛效果，然而由于前鋸肌下緣止于第9 肋骨，使得SAP 的鎮痛止步于上腹部。髂肋肌肌齒向下可達髂骨，廣泛深面筋膜范圍使更低水平面的平面阻滯成為可能。髂肋肌平面阻滯（IPB）曾被成功應用于胸科手術后鎮痛［3］。經腹膜后入路腎部分切除術（RPN）開口于肋緣下側腹部，低肋間的IPB 可以為這類患者圍手術期鎮痛提供新的可能，但目前此類研究仍少見，且結論不一致。本研究基于術后加速康復與多模式鎮痛理念，選取150 例行RPN 患者作為研究對象，給予患者不同的鎮痛方式（IPB、SAP、全憑靜脈麻醉）處理，從患者的疼痛評分、對手術刺激的血流動力學反應、術后恢復情況、阿片類藥物使用量等方面驗證IPB 的鎮痛效果，為行RPN患者的圍手術期鎮痛提供新的思路與方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年11月—2021年5月擇期行RPN 的患者150 例。納入標準：①年齡18～65歲；②BMI 18～24 kg/m2；③ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：已知嚴重的心、腎、肝或危及生命的血液學疾病；對羅哌卡因過敏；血小板或凝血功能異常；感染；慢性疼痛；精神疾病或其他情況不能配合VAS、BCS 評分。采用隨機數字表法將患者分成IPB 組、前鋸肌平面阻滯（SAP）組、全憑靜脈麻醉組（V 組）各50 例。IPB 組男27 例、女23 例、年齡（53.32 ±9.24）歲，BMI（22.00 ± 3.68）kg/m2，ASA 分級Ⅰ級28 例、Ⅱ級22 例，手術時間（140.16 ± 49.91）min 。SAP 組男27 例、女23 例、年齡（55.56 ± 9.30）歲，BMI（22.31 ± 3.82）kg/m2，ASA 分級Ⅰ級27 例、Ⅱ級23 例，手術時間（149.04 ± 55.20）min。V 組男26例、女24 例、年齡（52.96 ± 8.21）歲，BMI（21.98 ±3.53）kg/m2，ASA 分級Ⅰ級22例、Ⅱ級28例，手術時間（142.56 ± 52.26）min。 三組性別、年齡、BMI、ASA 分級、手術時間差異無統計學意義（P均＞0.05）。本研究獲濰坊醫學院附屬醫院倫理委員會批準（wyfy-2021-ky-066），所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 髂肋肌平面阻滯法 患者入室后建立靜脈通路，行常規多功能監護，監測心電圖、心率（HR）、有創動脈血壓監測、血氧飽和度、腦電雙頻指數（BIS）、呼末二氧化碳分壓（PETCO2），面罩吸氧5 L/min IPB組患者開放上肢靜脈通道，后取健側臥位，患側向上暴露背部，使用Mindray 超聲儀高頻線陣超聲探頭（6～13 MHz）在矢狀位肩胛線第10肋骨水平，采用平面內進針法，將神經阻滯針（I型20G）從M 端以30°～45°角進針，當通過超聲觀察到針尖到達髂肋肌深面和肋間肌之間時回抽，確認無血后注射生理鹽水2 mL 確定位置，保持針尖位置不動同時注射0.25%羅哌卡因30 mL。完成平面阻滯后，每隔5 min 用冰塊測試患者溫度覺阻滯區域，持續觀察30 min 確定阻滯平面后行麻醉誘導。SAP組患者建立靜脈通路后在相同監護方式下取健側臥位，患側手臂抬至與身體垂直，在腋中線第九肋水平進針采用平面內進針法，神經阻滯針從M 端以30°～45°角突破皮膚進針，當觀察到針尖到達前鋸肌深面時相同步驟確定位置，注射0.25%羅哌卡因30 mL。完成平面阻滯后用相同方法觀察阻滯平面30 min 后進行麻醉誘導。V組患者平靜狀態下觀察30 min后進行麻醉誘導。

三組采用相同麻醉誘導、維持方式：按照雙盲法原則，由不了解分組情況的麻醉科醫師對患者進行靜脈快速誘導，均按照舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5～3 mg/kg 和羅庫溴銨0.6～0.7 mg/kg 的劑量給藥，人工輔助通氣3 min后在可視喉鏡直視下行鋼絲管氣管插管后機械通氣，術中設置潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12～14 次/分，氧流量2 L/min，建立氣腹后維持PETCO2在30～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術中微量泵持續靜脈泵注丙泊酚4～10 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.05～0.20 μg/（kg·h），保持BIS 在40～60，每30 分鐘追加羅庫溴銨誘導量0.2 mg/kg 維持麻醉。患者在術后接受靜脈自控鎮痛，配方為：舒芬太尼2 μg/kg、托烷司瓊10 mg 加生理鹽水至100 mL，背景劑量2 mL/h，單次按壓劑量2 mL，鎖定時間15 min，記錄切皮時切口的醫生滿意度。

1.3 鎮痛效果評價 患者完成平面阻滯后，每隔5 min 用冰塊測試患者溫度覺阻滯區域，30 min 后記錄。記錄術后1、6、12、24、48 h 靜息及活動時VAS評分評估疼痛強度、使用BCS 評分評價患者術后舒適度。

觀察出室時患者臉譜并評分，收集患者術中舒芬太尼與瑞芬太尼的使用量、血流動力學指標［入手術室時（T0）、麻醉誘導后3 min（T1）、手術開始時（T2）、手術1 h 時（T3）、手術完成時（T4）、出手術室時（T5）的MAP、HR］，記錄鎮痛泵有效按壓次數、術中醫生切口滿意度［使用切口的醫生滿意度評分（1分，差；2 分，一般；3 分，好；4 分，非常好；評分≥3 分視為滿意）評價］、患者恢復情況。記錄術后48 h 內患者躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應情況，隨訪患者首次自主下床活動時間、出院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件。正態分布檢驗采用Shapiro-Wilk 檢驗，符合正態分布的計量資料以±s表示，多組之間比較采用單因素方差分析，不同時點比較用重復測量數據方差分析，進一步兩組間的比較采用LSD-t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組鎮痛效果評分比較 平面阻滯完成30 min 后，IPB 組阻滯平面約在T5～T12，向前內最遠到鎖骨中線，向后內至后正中線；SAP組患者阻滯平面在T4～T10，向前內最遠到鎖骨中線，向后內至肩胛下線。與SAP 組相比，IPB 組向下阻滯范圍大，而在后內側更接近后正中線，更全面地涵蓋了手術區域。與V 組比較，IPB 組、SAP 組術后靜息與活動時VAS 評分降低；BCS 評分提高（P均＜0.05）。三組48 h 內靜息VAS 評分與運動VAS 評分比較見表1。三組不同時間BCS評分比較見表2。

表1 三組48 h內靜息VAS評分及運動VAS評分比較（分，±s）

注：與V組同時間比較，*P＜0.05。

組別IPB組1 h 6 h 12 h 24 h 48 h SAP組1 h 6 h 12 h 24 h 48 h V組1 h 6 h 12 h 24 h 48 h n 5050 50靜息VAS評分3.21 ± 1.33*2.64 ± 0.95*1.96 ± 0.68*1.48 ± 0.65*0.88 ± 0.73*3.20 ± 1.50*2.76 ± 0.66*2.40 ± 0.61*1.44 ± 0.58*0.96 ± 0.68*4.00 ± 1.783.46 ± 0.762.92 ± 0.571.64 ± 0.491.20 ± 0.76運動VAS評分4.04 ± 1.31*3.32 ± 0.95*2.36 ± 0.76*1.88 ± 0.73*1.52 ± 0.51*4.00 ± 1.29*3.92 ± 1.15*2.72 ± 0.94*1.68 ± 0.69*1.64 ± 0.70*5.76 ± 1.544.88 ± 1.333.76 ± 0.782.40 ± 0.912.20 ± 1.04

表2 三組不同時間BCS評分比較（分，±s）

注：與V組同時間比較，*P＜0.05。

組別IPB組SAP組V組n 5050 501 h 1.28 ± 0.79*1.24 ± 0.72*0.80 ± 0.656 h 2.08 ± 0.76*1.50 ± 0.71*1.20 ± 0.87 BCS評分12 h 2.60 ± 0.87*2.08 ± 0.91*1.60 ± 0.9124 h 3.00 ± 0.71*2.80 ± 0.65*2.44 ± 0.7748 h 3.20 ± 0.58*3.44 ± 0.71*3.20 ± 0.58

2.2 三組出室臉譜評分，術中阿片類藥物用量、血流動力學指標，術后止痛泵有效按壓次數、醫生對切口的滿意度、患者恢復情況比較 IPB 組、SAP 組、V組出室臉譜評分分別為（1.94 ± 1.15）、（1.52 ±1.15）、（3.62 ± 1.56）分，與V組比較，IPB組、SAP組出室臉譜評分降低（P均＜0.05）。IPB 組、SAP 組、V組術中舒芬太尼用量分別為（30.40 ± 7.21）、（31.60 ± 7.46）、（38.60 ± 9.74）μg，瑞芬太尼用量分 別 為（1.07 ± 0.87）、（1.02 ± 0.91）、（1.44 ±1.04）mg，與V 組比較，IPB 組、SAP 組舒芬太尼用量減少（P均＜0.05），三組瑞芬太尼用量比較，P＞0.05；血流動力學監測結果顯示，與V 組相比，IPB 組、SAP組MAP在遭遇手術刺激時更低（P均＜0.05）；而三組HR 比較，P＞0.05，見表3。IPB 組、SAP 組、V 組術后止痛泵有效按壓次數分別為（0.93 ± 0.25）、（1.16 ± 1.12）、（2.21 ± 1.53）次，與V 組比較，IPB組、SAP 組術后止痛泵有效按壓次數減少（P均＜0.05）；IPB 組中醫師給予刀口滿意評價者46 例（92%），V組46例（96%），SAP組36例（72%）；與SAP組相比，IPB 組、V 組醫生對切口滿意度提高（P均＜0.05）；各組患者在48 h 內均未發生躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應情況；IPB 組患者在首次進行自主活動為術后第（1.90 ± 0.84）天，SAP 組為第（2.28 ± 0.52）天，V 組為 第（2.44 ± 0.91）天，IPB 組相比V 組、SAP 組提前（P均＜0.05）；IPB 組、SAP 組、V 組患者住院時間分別為（6.00 ± 0.71）、（6.76 ±1.05）、（7.16 ± 1.52）d，與V 組比較，IPB 組、SAP 組住院時間減少（P均＜0.05）。

表3 三組不同時間MAP、HR比較（±s）

表3 三組不同時間MAP、HR比較（±s）

注：與V組比較，*P＜0.05。

組別IPB組T0 T1 T2 T3 T4 T5 SAP組T0 T1 T2 T3 T4 T5 V組T0 T1 T2 T3 T4 T5 T5 n 5050 50 MAP（mmHg）86.03 ± 10.42*80.08 ± 8.29*84.44 ± 7.46*82.20 ± 6.21*80.08 ± 5.53*86.20 ± 6.78*83.76 ± 8.58*77.80 ± 7.60*83.64 ± 6.18*81.12 ± 5.20*83.04 ± 5.35*87.60 ± 6.32*84.36 ± 10.0978.96 ± 7.5687.92 ± 6.1982.64 ± 5.9382.84 ± 5.2792.08 ± 7.38 HR（次/分）78.60 ± 11.4771.96 ± 9.7772.56 ± 7.5472.28 ± 4.3371.80 ± 6.9779.00 ± 10.3076.40 ± 13.3670.88 ± 8.7475.68 ± 7.5972.23 ± 6.3071.64 ± 4.6075.68 ± 8.5181.52 ± 13.9275.20 ± 9.3980.36 ± 10.8975.32 ± 6.5473.88 ± 5.0281.04 ± 7.07

3 討論

RPN 是泌尿外科常見的手術，不同于其他類型的腹部手術，RPN 開口位置在側腹部，刀口小但皮下建立通道時造成的皮膚筋膜損傷大、術后疼痛明顯［4］，良好的多模式鎮痛方法不僅可以在術中幫助患者維持血流動力學穩定、減少阿片類藥物使用量還有利于患者術后加速康復。DESAI等［5］認為腹部手術鎮痛的經典方式是硬膜外麻醉，但其對患者循環抑制較大、凝血功能要求較高；有文獻報道的腹部手術常用鎮痛方式還有腹橫肌平面阻滯，這種阻滯方式中藥物阻斷了T6-L1 椎間孔前支對腹前壁的淺表肌肉組織和皮膚的傳入通路，能為前腹壁手術帶來良好的止痛效果［6］，對于腹膜后手術鎮痛效果有限，故而上述這些方式用于RPN都具有局限性。

FORERO 等［7］于2016年首次提出豎脊肌平面阻滯，它是一種阻滯脊神經根背支與腹支發揮鎮痛作用的筋膜間隙神經阻滯方法［8-9］，常用于胸科手術［10-11］、腰椎手術［12］、腹股溝疝修補術［13］。豎脊肌由棘肌、最長肌、髂肋肌共同組成，脊神經及其終支在其深面走行［14］，TIAN 等［3］通過對大體標本解剖的研究首次提出IPB 概念，并成功應用于胸科手術術后鎮痛，展現了IPB 的鎮痛潛力。本試驗沿用了田園等學者的IPB方法，將IPB的注射位點向下移動到第10 肋間隙，使得IPB 的阻滯范圍滿足了后腹膜手術的鎮痛需要并成功應用于RPN，不僅獲得良好的鎮痛效果與范圍、減少了術中阿片類藥物的使用量、減輕患者術后疼痛并提高患者舒適度，還起到在術中維護血流動力學穩定、術后加速患者康復的作用。

本試驗中，IPB 阻滯平面向下最遠可達T12，涵蓋了手術區域，這是由于髂肋肌作為豎脊肌的一部分，脊神經腹側支在其深面走行，后者于第10 肋水平下方形成肋間神經與髂腹下神經，而RPN 中術者在腋前線肋緣下方、腋后線肋緣下方、腋中線髂嵴上方3～4 cm 處切開皮膚肌肉進入腹膜后間隙進行擴張［15］，該區域的肌肉、皮膚感覺主要由T8～T12 脊神經支配，可以被IPB有效阻滯。IPB良好的鎮痛效果使患者疼痛評分降低，舒適度評分提高，術中MAP穩定，阿片類藥物使用量減少，可見IPB 提供的鎮痛作用可以降低傷害性疼痛對RPN 患者心血管系統、呼吸系統等多系統的負面影響［1］。IPB 對患者的效益還體現在通過提前術后首次自主活動時間，縮短住院時間，加速術后康復，降低患者的住院支出，符合近年來外科術后加速康復理念倡導的圍術期多模式鎮痛［16］理念。此外，與注射點在腋中線的SAP 相比，IPB 注射點位于肩胛線，遠離術中位于腋前、中、后的三切口，藥液擴散的范圍與程度對主刀醫生的無菌操作影響更小，這使得IPB 獲得了更高的醫生滿意度。IPB 還在阻滯范圍上彌補了SAP 阻滯水平面的不足，這是因為前鋸肌下緣止于第9肋骨，使得SAP 的鎮痛研究止步于上腹部［17～19］，而髂肋肌肌齒向下可達髂骨，令更低水平面的平面阻滯成為可能。

在實驗中我們還觀察到，不同的干預對患者的瑞芬太尼用量、HR 的改變沒有統計學意義，這可能是因為瑞芬太尼設置量的改變對于麻醉深度的控制較慢，被術中可以快速起效的舒芬太尼使用量所掩蓋，而HR 的改變可能更大程度上與患者術前使用的阿托品相關。

綜上所述，IPB 應用于RPN 鎮痛效果優良，阻滯平面具有覆蓋切口的優勢，加速了患者術后康復。本試驗還存在一些不足，尚未探究IPB 中羅哌卡因注射濃度、容量與阻滯效果、阻滯范圍之間的關系，在未來還可以以不同階梯濃度羅哌卡因應用于IPB中探討最佳濃度。