老年人CT 引導下經皮肺穿刺活檢術的臨床應用價值探討

張有智 郝顯華 趙空軍 聶良良 張英龍 董都選 張春峰 楊智 黃松濤

隨著老年人數量的不斷增加,我國已跨入到了老齡化社會行列。根據統計調查分析,從2015 年開始我國人口就已經超過13.6 億,而其中超過60 歲的老年人口數量達到了2.1 億,占比十分龐大。隨著老年人口的增加,隨之而來的醫療保障問題也越來越嚴峻［1］。由于老年人身體各項機能退化,會導致各種慢性疾病相互影響,最終造成多種疾病的聯合發作,嚴重影響老年人的日常生活質量。老年人肺部腫塊及肺結節是臨床常見的老年疾病,同時也是臨床醫學診斷工作中的一大難題。據有關文獻報道,肺結節中惡性腫瘤的比率可高達 60%～85%［2］。所以提高老年肺結節的檢出率是保障患者能得到及時治療和醫治病癥的重要環節。CT 引導下經皮肺穿刺活檢術作為一項有創的臨床操作,常見的并發癥有氣胸(17%～35%)、咯血(4%～27%),罕見其他器官并發癥如空氣栓塞、腫瘤針道種植,嚴重并發癥包括心臟驟停、休克、呼吸驟停、死亡等［3］。本課題著重研究老年人CT 引導下經皮肺穿刺活檢術的技巧,以期提高穿刺活檢診斷陽性率和準確率,降低并發癥。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2012 年5 月～2019 年11 月診治的390 例老年人肺部腫塊及肺結節患者為研究對象,所有患者經影像學檢查發現肺部存在病灶,且均采用纖維支氣管鏡活檢及痰細胞學檢查,最終難以確診。男268 例,女122 例；年齡65～90 歲,平均年齡(68.51±7.36)歲；病灶最小0.8 cm×1.0 cm,最大8.2 cm×10.0 cm,其 中0.8～1.5 cm 30 例,1.6～2.0 cm 99 例,2.1～3.0 cm 100 例,≤3 cm 小結節病灶共229 例(58.7%)。主要臨床表現為咳嗽及咳痰,部分患者發現痰中帶血,并出現胸痛現象。

1.2穿刺前準備及注意事項 穿刺前需常規檢查患者出凝血4 項,對患者進行身體指標檢測,對患者的個人信息進行確認,并詢問患者的病史,防止其他慢性病癥的復發。對患者講解手術過程并進行注意事項說明,同時在患者及家屬的知情下簽訂肺穿刺活檢知情同意書。經皮肺穿刺活檢無絕對禁忌證,有以下一項者均列為穿刺相對禁忌證：①嚴重肺氣腫、肺纖維化及肺動脈高壓者,穿刺路徑上有肺大泡者；肺功能測定第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)小于預計值的70%者；②可疑肺內血管源性病變(如血管瘤、血管畸形、動靜脈瘺)；③出、凝血機制異常者；④嚴重心功能不全、心律紊亂、6 周內發生心肌梗死者；⑤全身情況差,患者不能合作,有不能控制的咳嗽、近期大咯血者。

1.3檢查方法 儀器；美國GE 公司Bright Speed 16 排螺旋CT 機；美國Cook、意大利普利塞、日本TSK18G、20G 半自動軟組織切割活檢針。主要操作方法 ：首先需明確病變位置,患者需行肺部CT 常規掃描,部分患者需行局部CT 增強掃描,了解穿刺針道與途經血管的關系,腫塊性疾病增強掃描明顯強化灶,決定穿刺層面。利用CT 機體表定位,確定穿刺點。穿刺前進行常規消毒,進行局部麻醉,選取合適的活檢針,確定穿刺針進針角度和進針深度,當針尖達到病灶邊緣時進針停止,進行胸部CT 掃描,<3 cm 的小病灶行多平面重建(MPR),確定穿刺針在肺內走行軌跡,確定好針尖位置后立即觸發扳機彈出切割針完成活檢。為增加檢測準確性一般取材2 次。穿刺肺門病灶,用普利塞針,距離靶心1 cm 處抽出針芯,更換5 ml 注射器邊進針邊注射2%利多卡因2～3 ml 浸潤麻醉,以防穿刺針觸及支氣管壁,引起劇烈咳嗽或咯血,導致穿刺失敗(患者年齡較大者,可以用上海埃斯埃醫械塑料制品有限公司生產的9 號加長15 cm 腰穿針進行麻醉)。然后取下注射器,套入針芯,扣動扳機取材。以上操作完成后可使用創可貼覆蓋患者皮膚穿刺點,并同時進行肌肉注射,注射藥劑包括酚磺乙胺10 mg、蝮蛇抗拴酶1 U,注射完成后患者需靜臥10 min,之后進行CT 掃描,觀察患者肺內是否存在氣胸等并發癥。后患者需臥床休息24 h、吸氧,如有不適,行胸片或 CT 復查。預防遲發性氣胸,囑咐患者術后吹氣球或空飲料瓶,增加肺活量。穿刺標本用肉眼觀察,組織結構長約1～2 cm,液性標本10～20 ml,分別送細菌培養和病理包埋。如為碎渣樣組織,則需要重新穿刺。本組患者全部進行平穩呼吸訓練,CT 掃描在自然呼吸狀態下進行。部分咳嗽患者,術前給予可待因。凝血4 項不合格臨床急需明確診斷者,術前、術中輸血小板預防咯血。部分老年人耳聾,應調大對講機音量。

1.4觀察指標 分析病灶直徑及穿刺深度與并發癥的相關性；觀察肺穿刺活檢病理組織學診斷結果；觀察并發癥的治療效果。

1.5統計學方法 采用SPSS25.0 統計學軟件進行統計分析。計數資料以率(%)表示,相關性采用相關散點圖分析。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1病灶直徑及穿刺深度與并發癥的相關性分析390 例患者均穿刺成功,成功率為100.0%,其中382 例患者一次穿刺成功,其余8 例患者行2 次穿刺,最終穿刺成功。通過相關散點圖分析,氣胸、咯血發生率與病灶直徑呈負相關(r=-0.436、-0.341,P<0.05),與穿刺深度呈正相關(r=0.990、0.968,P<0.05)。見表1。

表1 390 例患者不同病灶直徑、不同穿刺深度的氣胸、咯血發生率［n(%)］

2.2肺穿刺活檢病理組織學診斷結果 病理組織學診斷結果顯示：惡性病變262 例,占67.2%,其中腺癌116 例、鱗癌93 例、小細胞肺癌26 例、轉移癌5 例、神經內分泌癌4 例、肺腺鱗癌4 例、肺癌未分類10 例、多形性癌2 例、肉瘤樣癌1 例、肺肌母細胞瘤1 例。良性病變128 例,占32.8%,其中慢性炎癥84 例、肺結核26 例、肺膿腫3 例、肺梗死1 例、錯構瘤1 例、非特異性診斷13 例。見表2。

表2 390 例患者肺穿刺活檢病理組織學診斷結果(n,%)

2.3并發癥的治療效果 390 例患者中,共發生并發癥55 例,占14.1%。其中包括氣胸34 例(遲發型大量氣胸6 例),給予胸腔閉式引流術及對癥治療后氣胸吸收。最終剩余28 例為少量氣胸,1 周后復查基本吸收。咯血21 例,占5.4%,對癥處理后咯血自行停止。沒有縱隔氣腫、空氣栓塞、死亡等情況發生。

3 討論

在臨床診斷中,肺部占位性病變是非常常見的問題,而其中最為關鍵也是具有難度的部分是獲取組織標本進行病理學檢查。CT 引導下經皮肺穿刺活檢術在獲取病理組織方面具有明顯優勢,在臨床中已得到非?？隙ǖ恼J可,常被用于肺部病灶診斷與鑒別［4,5］。老年人呼吸系統功能隨年齡的增長而降低,研究老年人肺穿刺活檢并發癥與肺功能的關系顯得很重要。老年人肺功能改變主要有：①肺組織的彈性纖維減少,結締組織增加,肺彈性回縮能力減退；肺泡和細支氣管擴張,肺泡總面積減少。②胸壁僵硬,心胸比值增大,胸腔容積減少,胸壁肌肉減少,脂肪增多,膈肌和肋間肌收縮力降低。上述形態學的改變,加之老年人聽力下降,穿刺中不易配合,尤其是俯臥位呼吸不暢,均可導致老年人肺穿刺活檢難度系數加大,氣胸、咯血等并發癥發生率增高［6,7］。本組課題通過390 例老年患者CT 引導下經皮肺穿刺活檢術研究,擴大了適應證,減少了并發癥。

穿刺針的長度選擇需根據患者的實際病灶情況進行計算,在術前需根據病灶位置和是否存在肺氣腫等信息進行判斷,最終根據具體情況選擇長度適合的穿刺針。決定穿刺體位的原則是患者舒適及方便穿刺,以人體自然臥位仰臥為最佳。上葉后段、下葉背段和內后基底段病灶按照穿刺三原則,一般應在俯臥位穿刺,俯臥位患者可能由于心情緊張,口鼻貼近頭托而呼吸不暢,老年人、慢性阻塞性肺疾病和肥胖者更不易配合檢查體位,導致穿刺難度加大［8,9］。作者對這幾個部位的病灶采取仰臥位或側臥位進針,穿刺針道雖然較長,但患者容易配合,穿刺完畢立即令患者俯臥或側臥,使穿刺點處于最低位,減少氣胸發生。其機理可能為：①肺下垂部分肺泡較小,處于所謂下垂性肺不張；②肺泡與胸膜腔壓力梯度下降,使氣體溢出停止或減少；③有氣胸后肺落向下垂部分胸腔,臟壁層胸膜緊密接觸,形成空氣進一步外溢的屏障；④因纖維素沉積或血性液體針道聚集,使穿刺針孔封閉［10,11］。對于肺氣腫肺功能測定FEV1/FVC 占預計值的70%左右者,術前吸氧30 min 或帶氧氣袋術中持續吸氧,可以減少氣胸發生率。

綜上所述,CT 引導下經皮肺穿刺活檢術能有效協助老年人肺部腫塊及肺結節的臨床病癥判斷,具有很高的臨床價值。

4 附病例報告

病例1：男,65 歲,查體發現左肺上葉前段0.8 cm結節,經左側第3～4 肋間隙穿刺針過肺3 cm,無氣胸。病理：免疫組化,低分化鱗狀細胞癌。TTF-1(-),NapsinA(-),P40(++)(HEX10)。見圖1,圖2。

病例2：男,72 歲,咯血2 次,右肺中葉外段1.6 cm GGO 病灶,經右側第2～3 肋間隙穿刺針過肺3.6 cm,病理：腺癌。見圖3。

病例3：男,79 歲,咳嗽、胸痛2 周,右肺下葉后段3 cm 扇形結節,密度不均勻,側臥位進針,穿刺針經右側第10～11 肋間隙過肺2.8 cm,無并發癥。病理：炎癥改變。治療后復查,病灶吸收。見圖4。

病例4：男,66 歲,咳嗽、胸悶、氣短3 月余,行氣管鏡檢查失敗。病理免疫組化：低分化鱗癌巣團,并見小塊支氣管及軟骨；CT 符合中央型肺癌,管內型+管壁型。右肺主支氣管腔內可見結節突起,增強掃描示支氣管腔內腫瘤結節樣強化,見圖5。穿刺針經右側胸腔積液及肺不張組織通過管壁達管內結節,見圖6。