3.0 T 磁共振多序列成像在肛瘺診斷分型中的應用效果分析

王宇

肛瘺是肛管直腸周圍軟組織或周圍間隙內發(fā)生病變的一種常見外科疾病,大多數肛瘺由直腸潰瘍或術后傷口愈合不佳形成肛瘺或直腸下瘺管,遷延不愈嚴重影響患者生活質量［1］。手術治療是肛瘺的主要治療手段,而明確瘺管走行、內口位置以及瘺管與肛周肌肉間關系是保證手術效果的關鍵［2］。根據肛瘺結構類型、PARKS 分型［3］結合臨床經驗可將肛瘺分為括約肌間型、經括約肌型、括約肌上型、括約肌外型及復雜型,不同類型肛瘺處理手段有所不同,術前必須明確瘺管與括約肌關系。磁共振成像(MRI)具備極高的軟組織分辨率,可多方位、多序列成像,作為一種非侵入型技術能對肛管正常解剖結構和肛周瘺管情況準確描述,常用于肛瘺術前診斷［4］。術后創(chuàng)口愈合不完全或術中未完全切除病變部位會導致肛周反復感染,并誘發(fā)復雜性肛瘺,而明確瘺管、內口數量及位置直接決定了瘺管切開術括約肌切開范圍,是決定手術成效的關鍵［5］。有研究［6］指出,術前MRI 檢測對手術準確性的幫助率高達79.8%,且術前MRI 診斷的患者術后復發(fā)率僅為12.8%。本研究回顧性分析2018 年2 月～2019 年12 月期間本院收治的64 例肛瘺患者臨床及影像學資料,分析3.0 T MRI 檢查肛瘺的準確性進行了。詳情如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016 年1 月～2019 年12 月期間本院收治的56 例肛瘺患者作為研究對象,所有患者均經病理學檢查和MRI 檢測確診。男32 例,女24 例；年齡18～75 歲,平均年齡(53.7±4.5)歲；病程6～360 d,平均病程(36.5±108.2)d。臨床表現潰瘍流膿、疼痛和皮溫高,觸診疼痛,局部硬結。納入標準［7］：首次入院就診；行T2WI、T2WI 抑脂序列、T1WI 和DWI 檢查；擬手術治療。排除標準［8］：既往治療史；血液系統(tǒng)疾病；嚴重肝腎功能異常；其他肛管病變。所有患者行MRI 檢查前均簽署知情同意書,無需腸道準備,瘺管內不放置導管或標記。

1.2檢查方法 患者取仰臥位,平靜呼吸后,用飛利浦Ingenia 3.0 T MRI 掃描系統(tǒng),掃描范圍從髂前上棘水平至股骨上段［9］,肛管長軸垂直橫斷面快速自旋回波T1WI 序列成像,TR/TE 為350 ms/12 ms,T2WI 抑脂序列TR/TE 為4000 ms/87 ms［10］,DWI 序列TR/TE 為5200 ms/90 ms,b 值取1000 s/m2,增強掃描選用T1WI flash 序列,TR/TE 為3.9 ms/1.89 ms,選用德國Bayer Schering 的濃度為0.5 mmol/L 的釓噴替酸葡甲胺作為對比劑［11］,注射速率為2 ml/s,選擇層厚4 mm,選定視野200 mm×200 mm,選擇矩陣256×512,同時行冠狀面與矢狀面增強掃描,掃描時間6～10 min［12］。

由3 名經驗豐富的影像科醫(yī)師對T1WI、T2WI、T2WI 抑脂序列、DWI 序列和增強掃描結果進行分析,觀察肛瘺內口位置、數量和瘺管與內口走行、部位、特征、信號表現以及周圍組織表現等,意見不一致者共同商討并由主任醫(yī)師做出最終診斷［13］,記錄瘺管磁共振信號、肛瘺分型、瘺管與內口數量位置等信息,與手術情況進行比較。

1.3觀察指標 分析肛瘺不同掃描序列影像學特征,比較不同序列顯示肛瘺內口及瘺管的準確性。以肛瘺位置及走行結合Praks 分型和臨床經驗對肛瘺進行分型,并以截石位時鐘法描述內口分布狀況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數據。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1磁共振圖像病變信號特征 內口位于肛管3～9 點鐘方向,呈現點狀或條狀,T1WI 序列磁共振圖像與肌肉組織信號相似,T2WI 抑脂序列、T2WI 序列、DWI和增強掃描呈現為高信號,肛門內見連續(xù)性括約肌中斷或水腫。T2WI 抑脂序列顯示肛瘺內口膿液為點狀或圓點狀高信號,瘺管內液為條形高信號。瘺管于T1WI序列表現為條狀低信號影,信號略低于肌肉組織信號,瘺管內存在液體,T2WI 序列和T2WI 抑脂序列呈現明顯高信號,區(qū)別于纖維化高信號,T2WI 序列上瘺管局部纖維化呈現稍低信號,可與周圍瘺管高信號區(qū)分,增強掃描未見強化。T1WI 增強后,圖像可見明顯管狀強化瘺管,內口呈圓點狀高信號。

2.2病變檢查結果 經病理學檢測和手術確認,56 例患者共有43 個內口和62 個瘺管。T1WI 序列顯示36 個內 口(83.72%),53 個瘺管(85.48%)；T2WI 序 列顯 示37 個內口(86.05%),55 個瘺管(88.71%)；T2WI 抑脂序列顯示41 個內口(95.35%),59 個瘺管(95.16%)；DWI序列顯示42 個內口(97.67%),60 個瘺管(96.77%)；增強掃描序列顯示42 個內口(97.67%),61 個瘺管(98.39%)。DWI 對內口及瘺管的檢測準確率與T2WI 抑脂序列對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。增強掃描序列對內口和瘺管的檢測準確率與T2WI 抑脂序列及DWI 對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。增強掃描序列對內口和瘺管的檢測準確率高于T1WI 序列、T2WI 序列,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3肛瘺分型及典型病例分析 根據肛瘺結構類型、PARKS 分型結合臨床經驗可將肛瘺分為括約肌間型、經括約肌型、括約肌上型、括約肌外型及復雜型。56 例肛瘺患者中括約肌間型12 例,經括約肌型14 例,括約肌上型7 例,括約肌外型6 例,復雜型17 例。

病例1：肛周右側高位復雜型肛瘺。肛周右緣外括約肌外側見條索狀瘺管影,內口位于截石位9 點方向。外口位于截石位肛周右側約8 點方向,瘺管沿括約肌外間隙向上走行,于右側肛提肌下緣處分為兩支。右支向上延伸突破肛提肌止于肛提肌上方,左支呈“馬蹄形”向肛周左側走行,止于肛周左側約3 點方向。見圖1。

圖1 肛周右側高位復雜型肛瘺

病例2：經括約肌型肛瘺。截石位肛周約7 點方向見管狀異常信號,向上經7 點處穿肛門內外括約肌,向兩側延伸至肛周3～9 點方向。雙側肛提肌增厚。見圖2。

圖2 經括約肌型肛瘺

病例3：肛周右后方復雜型肛瘺。直腸下段肛管右側旁及后方,截石位5～9 點方向見環(huán)形竇道影,T1低信號,T2 抑脂高信號,其內見條片狀低信號(瘢痕組織)。竇道右側分支于右側括約肌外側向上走行,穿過肛提肌達盆腔內,內口約位于截石位7 點方向。左側支走行于左側括約肌間隙內。見圖3。

圖3 肛周右后方復雜型肛瘺

3 討論

肛瘺是臨床常見的肛門直腸系統(tǒng)疾病,根據PARKS 分型及臨床經驗可分為括約肌間型、經括約肌型、括約肌上型、括約肌外型及復雜型等不同類型［14］,2000 年Jarmes 醫(yī)院在PARKS 分型基礎上根據磁共振征象進行了分型［15］：Ⅰ型,單線形括約肌內瘺；Ⅱ型,括約肌內瘺伴膿腫或伴繼發(fā)性瘺管；Ⅲ型,非復雜性經括約肌瘺；Ⅳ型,經括約肌瘺伴坐骨直腸膿腫或繼發(fā)性坐骨直腸瘺管；V 型,經肛提肌或肛提肌上瘺伴或不伴繼發(fā)性膿腫口［16］。手術治療是肛瘺的主要原則,減少肛門括約肌損傷以保護肛門功能同時保證徹底清除感染防止復發(fā)［17］。MRI 具備多序列成像和多平面成像的特點,對軟組織分辨率較高,已經成為肛瘺臨床診療的重要檢查項目［18］。MRI 可明確病變范圍及與括約肌的關系,判斷病情累及范圍及進展,顯示肛管走行和區(qū)域特征,避免手術造成括約肌失禁［19］。內口位置直接決定了瘺管切開術中括約肌切開范圍,是決定手術成敗的關鍵,而常規(guī)磁共振掃描多難以準確判斷內口位置,相關研究結果［20］指出抑脂序列掃描可使病變區(qū)域脂肪表現為低信號,內口壁和瘺管信號得到強化,可作為判斷內口數量與位置的依據,為手術提供影像學參考。

既往研究證實,T2WI 抑脂序列對肛瘺早期診斷有較好的臨床效果,其對液體具備高敏感性可清晰顯示肛瘺內口和瘺管位置及數量,肛瘺內口膿液為點狀或圓形高信號,而瘺管內膿液為條形高信號［21］。本研究中,經病理學檢測和手術統(tǒng)計結果顯示56 例患者共有43 個內口和62 個瘺管,3.0 T 磁共振多序列成像共發(fā)現42 個內口和61 個瘺管,準確率分別為97.67%和98.39%。磁共振多序列成像采用矢狀位、冠狀位和橫位成像,保持肛管軸線與掃描線冠狀位垂直,準確描述肛門內外括約肌、肛提肌和恥骨直腸肌結構和病變部位及范圍,多序列掃描增加了檢測準確性。T1WI 序列下肛管和內口組織呈現低信號,未能準確區(qū)分病變結構與肌肉組織。T2WI 序列瘺管和內口顯示率水平較高,可作為肛瘺鑒別診斷的依據,但是圖像清晰度差強人意,肛管周圍間隙和括約肌高信號脂肪組織干擾下容易出現病變組織難以區(qū)分的現象。本研究中2 例復雜性肛瘺患者圖像常規(guī)序列對瘺管顯示滿意度不佳,DWI 和增強掃描則能較為清晰的反映瘺管位置與走向,符合病理學結果,可聯(lián)合診斷提高對病變檢測的準確率和特異性。

本研究中,DWI 對內口及瘺管的檢測準確率與T2WI 抑脂序列對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明DWI 對肛瘺的診斷準確率與T2WI 抑脂序列水平相當。對比DWI 與增強掃描序列結果,DWI 雖然在肛瘺內口顯示率方面有較高的敏感性,但部分病例肛管周圍可見數個圓形強化點,可能為靜脈叢或肛管黏膜強化所致,與內口位置較近時容易混淆為多發(fā)內口,此外DWI 對肛管周圍微細動脈無信號顯現,可能存在降低內口診出率的風險。下述情況建議實施增強掃描：T2WI 成像依賴膿液,患者肛瘺瘺管膿液不足成像效果不佳；括約肌間隙或坐骨直腸窩脂肪組織抑制不足,呈現瘺管診斷假陽性,借助增強掃描對管壁顯示增強診斷準確性；術后瘢痕或顯微組織在T2WI 和T1WI 呈現低信號難以鑒別,增強掃描強化瘺管壁,可鑒別。增強掃描對肛瘺內口與瘺管的顯示有較高優(yōu)勢,活動性瘺管T1WI 信號為低信號,T2WI 為高信號,增強掃描后顯像更好,管壁與小分支強化。術后瘢痕和纖維組織在T1WI 和T2WI 序列呈現低信號,有一定的鑒別難度,增強掃描后瘺管管壁強化,瘢痕與纖維組織仍為低信號,區(qū)分效果明顯。本研究中,增強掃描序列對內口和瘺管的檢測準確率高于T1WI 序列、T2WI 序列,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究結果與楊來華等［22］研究結果一致。

綜上所述,3.0 T 磁共振多序列成像對肛瘺瘺管和內口有較高的顯示率,可與增強掃描和DWI 等聯(lián)合用于肛瘺術前準備,較好確定肛瘺內口和肛管位置、走向和病變位置及其周邊結構等,為評估病情進展和術后恢復情況提供影像學資料。