交叉電項針結(jié)合吞咽訓練對腦卒中后氣管切開患者吞咽功能及肺部感染的影響

彭艷霞，唐明，陳天龍，盧霞，黃凡

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州510405；2.廣東省第二中醫(yī)院針灸科，廣東廣州510095）

腦卒中為由大腦血管瞬間破裂出血或梗死導致腦組織受到壓迫和損傷的急性腦血管疾病[1]，是引起全世界范圍內(nèi)殘疾和死亡的主要原因之一。在重癥醫(yī)學水平不斷進步下，氣管切開術(shù)降低了腦卒中患者的臨床死亡率，然而此類患者往往出現(xiàn)許多并發(fā)癥，其中吞咽障礙最為常見[2]。據(jù)統(tǒng)計，在腦卒中急性期內(nèi)，大約有37%～78%的患者發(fā)生吞咽功能障礙[3]，導致患者營養(yǎng)缺乏、咳嗽反射減弱、上氣道堵塞和吸入性肺炎等，進而加大了腦卒中患者的死亡風險[4]。因此，對腦卒中后氣管切開伴有吞咽困難者，有必要盡早采取干預措施，以促進其吞咽功能及肺部感染的康復?；诖?，本院針灸康復科采用交叉電項針聯(lián)合吞咽訓練治療腦卒中后氣管切開合并吞咽障礙患者，取得較好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組收集2019年12月至2020年12月廣東省第二中醫(yī)院針灸康復科病房收治的腦卒中后氣管切開合并吞咽功能障礙的患者，共60例。依據(jù)入院順序，采用SPSS 21.0軟件生成隨機數(shù)字表，將60例患者隨機分為試驗組和對照組，每組各30例。本研究對患者、吞咽治療師、吞咽功能和肺部感染評分醫(yī)師設(shè)盲。

1.2 診斷標準①西醫(yī)缺血性腦卒中的診斷：參照2018年版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]中的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT/MRI檢查確診為缺血性腦卒中。②中醫(yī)中風的診斷：參照2012年版《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中有關(guān)中風的診斷標準。③吞咽障礙的診斷：經(jīng)電子鼻咽喉鏡（EPKi3000日本賓得）檢查確診為吞咽障礙者。

1.3 納入標準①符合上述腦卒中的中西醫(yī)診斷標準，且確診存在吞咽障礙；②氣管切開術(shù)后病情穩(wěn)定；③經(jīng)胸片或胸部CT檢查確診為吸入性肺炎；④屬首次卒中，10 d≤發(fā)病時間≤60 d，氣管切開術(shù)后≥14 d；⑤40歲≤年齡≤75歲；⑥輔助坐位下可維持20 min并能配合吞咽訓練；⑦洼田飲水試驗評定≥2級；⑧自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①不符合上述診斷及納入標準的患者；②原發(fā)性上氣道疾病導致吞咽困難的患者；③經(jīng)病原學檢測或胸部CT檢查證實為醫(yī)院獲得性肺炎的患者；④采用呼吸機輔助呼吸的患者；⑤嚴重意識障礙，無法配合治療的患者；⑥合并有心力衰竭、腎臟衰竭或全身炎癥反應綜合征等可能導致死亡而終止試驗的疾病患者。

1.5 脫落標準①因病情轉(zhuǎn)變而死亡或轉(zhuǎn)院的患者；②試驗時發(fā)生針刺操作后的不良反應患者；③接受其他針刺治療的患者；④主動退出試驗的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療按內(nèi)科護理常規(guī)，2組患者均持續(xù)低流量吸氧，動態(tài)監(jiān)測血氧，氣道濕化、稀釋及引流痰液、氣管套管護理，使用抗生素抗感染，定時翻身、拍背、吸痰；給予卒中后二級預防，包括改善腦循環(huán)，營養(yǎng)支持，以及防治并發(fā)癥等。

1.6.2 吞咽康復訓練由同一位言語治療師施行吞咽康復訓練。①體位調(diào)整：患者進食時，幫助其維持45°半坐位；②口唇腮部訓練：囑患者張口，訓練者用食指、中指和大拇指按摩雙側(cè)咬肌，囑其作噘嘴、鼓腮、咂唇；③舌部訓練：指導患者完成伸舌、縮舌、左擺、右擺等動作，若患者舌肌無力，用拉舌器將舌頭拉出；④刺激訓練：以1∶3的比例混合少量白醋和溫水，用無菌棉簽蘸取少許擦拭患者雙頰和舌部；⑤物理性治療：運用可調(diào)便攜式低頻脈沖電治療儀（Vitalstim-美國Chatta），刺激患者吞咽肌肉表面，直到感到搔抓感。第2、3項訓練均每組10次，每天3組。第4、5項訓練均每天2次。

1.6.3 對照組給予“醒腦開竅”針刺法治療。取穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中。操作：患者取仰臥位，內(nèi)關(guān)直刺0.4 mm，水溝向鼻中隔方向斜刺0.5 mm，三陰交直刺0.5 mm，極泉、尺澤、委中均直刺0.5 mm。諸穴均行平補平瀉法，針刺水溝以眼球濕潤為度。留針30 min，每5 min運針1次。針具采用環(huán)球牌0.30 mm×25 mm的毫針。腧穴定位和針刺手法參考《經(jīng)絡(luò)腧穴學》[7]。每天針刺1次，每周6次，14 d為1個療程，共治療2個療程（即28 d）。

1.6.4 試驗組在對照組基礎(chǔ)上行交叉電項針治療。取穴：翳風、風池、地倉、頰車、廉泉。操作：雙側(cè)翳風，直刺0.5寸；雙側(cè)風池，針尖朝向?qū)?cè)鼻尖方向刺入0.5寸；雙地倉透頰車；廉泉直刺0.5寸；諸穴均行平補平瀉法。采用常州英迪KWD808-I電針治療儀，設(shè)置連續(xù)波30 min，項部交叉通電，左側(cè)翳風連接正極，右側(cè)風池連接負極；右側(cè)翳風連接正極，左側(cè)風池連接負極。其他正負極連接于雙側(cè)地倉透頰車穴位。針具、療程、操作者同對照組。

1.7 觀察指標運用電子鼻咽喉鏡（EPK-i3000日本賓得）分別于治療前后對2組患者行吞咽困難嚴重程度量表（FEDSS）[8]、滲漏-誤吸量表（PAS）[9]評定，并進行臨床肺部感染（CPIS）評分[10]。

1.8 統(tǒng)計方法應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較試驗組30例患者中，男16例，女14例；年齡最大67歲，最小50歲，平均（58.27±4.127）歲；病程最短11 d，最長43 d，平均（26.87±8.59）d。對照組30例患者中，男17例，女13例；年齡最大70歲，最小50歲，平均（59.23±5.507）歲；病程最短16 d，最長41 d，平均（25.67±7.30）d。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后FEDSS評分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的FEDSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的FEDSS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗組對FEDSS評分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組腦卒中后氣管切開合并吞咽功能障礙患者治療前后吞咽困難嚴重程度量表（FEDSS）評分比較Table 1 Comparison of FEDSS scores between the two groups of dysphagia patients with tracheotomy after stroke before and after treatment（±s，分）

表1 2組腦卒中后氣管切開合并吞咽功能障礙患者治療前后吞咽困難嚴重程度量表（FEDSS）評分比較Table 1 Comparison of FEDSS scores between the two groups of dysphagia patients with tracheotomy after stroke before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別試驗組對照組例數(shù)/例30 30治療前4.07±1.01 4.00±1.11治療后2.67±1.21①②3.15±1.04①

2.3 2組患者治療前后PAS評分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的PAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的PAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗組對PAS評分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組腦卒中后氣管切開合并吞咽功能障礙患者治療前后滲漏-誤吸量表（PAS）評分比較Table 2 Comparison of penetration-aspiration scale（PAS）scores between the two groups of dysphagia patients with tracheotomy after stroke before and after treatment （±s，分）

表2 2組腦卒中后氣管切開合并吞咽功能障礙患者治療前后滲漏-誤吸量表（PAS）評分比較Table 2 Comparison of penetration-aspiration scale（PAS）scores between the two groups of dysphagia patients with tracheotomy after stroke before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別試驗組對照組例數(shù)/例30 30治療前4.40±0.93 4.03±0.92治療后2.77±1.17①②2.93±0.74①

2.4 2組患者治療前后CPIS評分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的CPIS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的CPIS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗組對CPIS評分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組腦卒中后氣管切開合并吞咽功能障礙患者治療前后臨床肺部感染（CPIS）評分比較Table 3 Comparison of clinical pulmonary infection scores（CPIS）between the two groups of dysphagia patients with tracheotomy after stroke before and after treatment （±s，分）

表3 2組腦卒中后氣管切開合并吞咽功能障礙患者治療前后臨床肺部感染（CPIS）評分比較Table 3 Comparison of clinical pulmonary infection scores（CPIS）between the two groups of dysphagia patients with tracheotomy after stroke before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別試驗組對照組例數(shù)/例30 30治療前10.07±1.11 10.03±1.21治療后1.87±0.90①②4.33±2.41①

3 討論

腦卒中包括缺血性和出血性卒中，是全球第二大死亡原因，且發(fā)病率、致殘率及死亡率日益增高，其在我國已逐步上升為死因首位。臨床上，卒中急性期往往合并呼吸衰竭，而在重癥醫(yī)學水平不斷進步下，氣管切開術(shù)逐漸成為降低患者死亡率的主要方法[11]。吞咽困難亦為腦卒中早期多見，一方面，患者長期留置氣管切開套管，易發(fā)生氣管食管瘺[12]，導致吞咽困難加重，影響營養(yǎng)攝入；另一方面，殘存在患者口腔中的食物容易引起誤吸，從而加重其肺部感染，阻礙卒中患者的總體康復進程[13]。國外研究表明，中風后常見的吞咽問題與死亡或依賴風險增加、肺炎的發(fā)生、生活質(zhì)量差和住院時間延長有關(guān)[14]。因此，研究腦卒中后氣管切開伴有吞咽困難的治療方案具有重大意義。

早期吞咽功能訓練能夠加速腦卒中后氣管切開患者的康復進程，縮短其帶管時間，并能減少吸入性肺炎的發(fā)生，進而促進肺部感染的康復[15-17]。口及顏面部功能訓練如噘嘴、鼓腮、咂唇等，可刺激患者咽喉肌群運動，利于其咳嗽反射的恢復，進而實現(xiàn)經(jīng)口吐痰。而感覺刺激能夠改善患者的吞咽功能，使吞咽反射逐漸恢復，從而能夠有效預防誤吸，提高拔管成功率[18]。陳鳳俠等[19]應用低頻脈沖電治療腦卒中后吞咽障礙患者80例，發(fā)現(xiàn)其能夠提高患者舌骨喉復合體活動度中舌骨上移和前移的距離，較大程度地改善患者的吞咽困難。

咳嗽反射是氣道的感受器被激活后，通過迷走神經(jīng)纖維傳導至位于腦干的咳嗽中樞，繼而由傳出神經(jīng)把沖動傳至相應的效應器肌群（聲門和呼吸?。┧a(chǎn)生的一種生理反射[20]，它能夠促進痰液排出，改善呼吸道阻滯、氣道狹窄或肺不張等情況?！敖徊骐婍椺槨奔措娽樥撾姌O在雙側(cè)“風池-翳風”“地倉透頰車”穴位間交叉連接，誘導電場刺激腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，從而促進咳嗽反射的恢復。枕骨大孔內(nèi)的上頸髓上接腦干，電場惟有最大可能地通過頸部中心位置，方能夠更強刺激咳嗽中樞。頸部是皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)、淋巴、肌腱和骨組織構(gòu)成的復合導體，只有交叉連接電極才能達到此目的[21]。賈坤平等[22]在腦出血后咳嗽反射障礙豚鼠安全性的研究中發(fā)現(xiàn)，交叉電項針能使豚鼠白細胞（WBC）計數(shù)減低，咳嗽潛伏期減短，并能降低神經(jīng)功能缺損評分。電針能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，并且能經(jīng)神經(jīng)-血管反射改善腦灌注，預防血小板聚集，能夠提升血液中超氧化物歧化酶含量以減輕氧自由基對腦細胞的損傷，從而有利于促進卒中患者的康復[23]。

地倉、頰車皆屬足陽明胃經(jīng)，穴位處對應面部口輪匝肌、頰肌和咬肌，針刺此二穴能調(diào)節(jié)陽明胃經(jīng)氣血，使局部肌肉得以充養(yǎng)，并能夠進一步提高口唇咀嚼的連貫性、協(xié)調(diào)性。翳風位于耳后，屬手少陽三焦經(jīng)，從解剖角度講，其穴位處有舌下、舌咽和迷走神經(jīng)等與吞咽密切聯(lián)系的神經(jīng)分布；廉泉穴位處存在舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)等深部神經(jīng)，楊繼洲有言：“廉泉主舌根急縮不得食”。覃亮等[24]采用深刺廉泉、翳風治療腦卒中后吞咽障礙患者的總有效率達88%以上，且患者舌咽功能得到明顯改善。風池屬于治風要穴，《類經(jīng)圖翼》提及中風后不得食可取風池。有學者指出，針刺風池能夠提升腦氧指數(shù)，改善腦循環(huán)，進而促進延髓功能的恢復，改善吞咽功能及咳嗽反射[25]。

本研究結(jié)果顯示，治療28 d后，2組患者的吞咽困難嚴重程度量表（FEDSS）、滲漏-誤吸量表（PAS）和臨床肺部感染（CPIS）評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明交叉電項針聯(lián)合吞咽訓練可改善卒中后氣管切開患者的吞咽功能，促進咳嗽反射的恢復。

總而言之，交叉電項針有助于腦卒中后氣管切開患者吞咽功能和肺部感染的恢復，促進咳嗽反射重塑，進而減少吸入性肺炎的發(fā)生。本研究的綜合療法既可減少臨床死亡率，又可縮短患者的康復進程，減少住院天數(shù)，從而減輕患者及其家屬的經(jīng)濟負擔，同時也可為卒中后氣管切開患者的康復方案提供新方法，值得進一步研究與推廣。