交叉電項(xiàng)針結(jié)合吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中后氣管切開(kāi)患者吞咽功能及肺部感染的影響

彭艷霞，唐明，陳天龍，盧霞，黃凡

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405；2.廣東省第二中醫(yī)院針灸科，廣東廣州510095）

腦卒中為由大腦血管瞬間破裂出血或梗死導(dǎo)致腦組織受到壓迫和損傷的急性腦血管疾病[1]，是引起全世界范圍內(nèi)殘疾和死亡的主要原因之一。在重癥醫(yī)學(xué)水平不斷進(jìn)步下，氣管切開(kāi)術(shù)降低了腦卒中患者的臨床死亡率，然而此類(lèi)患者往往出現(xiàn)許多并發(fā)癥，其中吞咽障礙最為常見(jiàn)[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在腦卒中急性期內(nèi)，大約有37%～78%的患者發(fā)生吞咽功能障礙[3]，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)缺乏、咳嗽反射減弱、上氣道堵塞和吸入性肺炎等，進(jìn)而加大了腦卒中患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，對(duì)腦卒中后氣管切開(kāi)伴有吞咽困難者，有必要盡早采取干預(yù)措施，以促進(jìn)其吞咽功能及肺部感染的康復(fù)。基于此，本院針灸康復(fù)科采用交叉電項(xiàng)針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后氣管切開(kāi)合并吞咽障礙患者，取得較好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組收集2019年12月至2020年12月廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科病房收治的腦卒中后氣管切開(kāi)合并吞咽功能障礙的患者，共60例。依據(jù)入院順序，采用SPSS 21.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，將60例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30例。本研究對(duì)患者、吞咽治療師、吞咽功能和肺部感染評(píng)分醫(yī)師設(shè)盲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)缺血性腦卒中的診斷：參照2018年版《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT/MRI檢查確診為缺血性腦卒中。②中醫(yī)中風(fēng)的診斷：參照2012年版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中有關(guān)中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③吞咽障礙的診斷：經(jīng)電子鼻咽喉鏡（EPKi3000日本賓得）檢查確診為吞咽障礙者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述腦卒中的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且確診存在吞咽障礙；②氣管切開(kāi)術(shù)后病情穩(wěn)定；③經(jīng)胸片或胸部CT檢查確診為吸入性肺炎；④屬首次卒中，10 d≤發(fā)病時(shí)間≤60 d，氣管切開(kāi)術(shù)后≥14 d；⑤40歲≤年齡≤75歲；⑥輔助坐位下可維持20 min并能配合吞咽訓(xùn)練；⑦洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定≥2級(jí)；⑧自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合上述診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②原發(fā)性上氣道疾病導(dǎo)致吞咽困難的患者；③經(jīng)病原學(xué)檢測(cè)或胸部CT檢查證實(shí)為醫(yī)院獲得性肺炎的患者；④采用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者；⑤嚴(yán)重意識(shí)障礙，無(wú)法配合治療的患者；⑥合并有心力衰竭、腎臟衰竭或全身炎癥反應(yīng)綜合征等可能導(dǎo)致死亡而終止試驗(yàn)的疾病患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)①因病情轉(zhuǎn)變而死亡或轉(zhuǎn)院的患者；②試驗(yàn)時(shí)發(fā)生針刺操作后的不良反應(yīng)患者；③接受其他針刺治療的患者；④主動(dòng)退出試驗(yàn)的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，2組患者均持續(xù)低流量吸氧，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧，氣道濕化、稀釋及引流痰液、氣管套管護(hù)理，使用抗生素抗感染，定時(shí)翻身、拍背、吸痰；給予卒中后二級(jí)預(yù)防，包括改善腦循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)支持，以及防治并發(fā)癥等。

1.6.2 吞咽康復(fù)訓(xùn)練由同一位言語(yǔ)治療師施行吞咽康復(fù)訓(xùn)練。①體位調(diào)整：患者進(jìn)食時(shí)，幫助其維持45°半坐位；②口唇腮部訓(xùn)練：囑患者張口，訓(xùn)練者用食指、中指和大拇指按摩雙側(cè)咬肌，囑其作噘嘴、鼓腮、咂唇；③舌部訓(xùn)練：指導(dǎo)患者完成伸舌、縮舌、左擺、右擺等動(dòng)作，若患者舌肌無(wú)力，用拉舌器將舌頭拉出；④刺激訓(xùn)練：以1∶3的比例混合少量白醋和溫水，用無(wú)菌棉簽蘸取少許擦拭患者雙頰和舌部；⑤物理性治療：運(yùn)用可調(diào)便攜式低頻脈沖電治療儀（Vitalstim-美國(guó)Chatta），刺激患者吞咽肌肉表面，直到感到搔抓感。第2、3項(xiàng)訓(xùn)練均每組10次，每天3組。第4、5項(xiàng)訓(xùn)練均每天2次。

1.6.3 對(duì)照組給予“醒腦開(kāi)竅”針刺法治療。取穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中。操作：患者取仰臥位，內(nèi)關(guān)直刺0.4 mm，水溝向鼻中隔方向斜刺0.5 mm，三陰交直刺0.5 mm，極泉、尺澤、委中均直刺0.5 mm。諸穴均行平補(bǔ)平瀉法，針刺水溝以眼球濕潤(rùn)為度。留針30 min，每5 min運(yùn)針1次。針具采用環(huán)球牌0.30 mm×25 mm的毫針。腧穴定位和針刺手法參考《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]。每天針刺1次，每周6次，14 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程（即28 d）。

1.6.4 試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行交叉電項(xiàng)針治療。取穴：翳風(fēng)、風(fēng)池、地倉(cāng)、頰車(chē)、廉泉。操作：雙側(cè)翳風(fēng)，直刺0.5寸；雙側(cè)風(fēng)池，針尖朝向?qū)?cè)鼻尖方向刺入0.5寸；雙地倉(cāng)透頰車(chē)；廉泉直刺0.5寸；諸穴均行平補(bǔ)平瀉法。采用常州英迪KWD808-I電針治療儀，設(shè)置連續(xù)波30 min，項(xiàng)部交叉通電，左側(cè)翳風(fēng)連接正極，右側(cè)風(fēng)池連接負(fù)極；右側(cè)翳風(fēng)連接正極，左側(cè)風(fēng)池連接負(fù)極。其他正負(fù)極連接于雙側(cè)地倉(cāng)透頰車(chē)穴位。針具、療程、操作者同對(duì)照組。

1.7 觀察指標(biāo)運(yùn)用電子鼻咽喉鏡（EPK-i3000日本賓得）分別于治療前后對(duì)2組患者行吞咽困難嚴(yán)重程度量表（FEDSS）[8]、滲漏-誤吸量表（PAS）[9]評(píng)定，并進(jìn)行臨床肺部感染（CPIS）評(píng)分[10]。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較試驗(yàn)組30例患者中，男16例，女14例；年齡最大67歲，最小50歲，平均（58.27±4.127）歲；病程最短11 d，最長(zhǎng)43 d，平均（26.87±8.59）d。對(duì)照組30例患者中，男17例，女13例；年齡最大70歲，最小50歲，平均（59.23±5.507）歲；病程最短16 d，最長(zhǎng)41 d，平均（25.67±7.30）d。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后FEDSS評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的FEDSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的FEDSS評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組對(duì)FEDSS評(píng)分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組腦卒中后氣管切開(kāi)合并吞咽功能障礙患者治療前后吞咽困難嚴(yán)重程度量表（FEDSS）評(píng)分比較Table 1 Comparison of FEDSS scores between the two groups of dysphagia patients with tracheotomy after stroke before and after treatment（±s，分）

表1 2組腦卒中后氣管切開(kāi)合并吞咽功能障礙患者治療前后吞咽困難嚴(yán)重程度量表（FEDSS）評(píng)分比較Table 1 Comparison of FEDSS scores between the two groups of dysphagia patients with tracheotomy after stroke before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別試驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)/例30 30治療前4.07±1.01 4.00±1.11治療后2.67±1.21①②3.15±1.04①

2.3 2組患者治療前后PAS評(píng)分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的PAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的PAS評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組對(duì)PAS評(píng)分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組腦卒中后氣管切開(kāi)合并吞咽功能障礙患者治療前后滲漏-誤吸量表（PAS）評(píng)分比較Table 2 Comparison of penetration-aspiration scale（PAS）scores between the two groups of dysphagia patients with tracheotomy after stroke before and after treatment （±s，分）

表2 2組腦卒中后氣管切開(kāi)合并吞咽功能障礙患者治療前后滲漏-誤吸量表（PAS）評(píng)分比較Table 2 Comparison of penetration-aspiration scale（PAS）scores between the two groups of dysphagia patients with tracheotomy after stroke before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別試驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)/例30 30治療前4.40±0.93 4.03±0.92治療后2.77±1.17①②2.93±0.74①

2.4 2組患者治療前后CPIS評(píng)分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的CPIS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的CPIS評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組對(duì)CPIS評(píng)分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組腦卒中后氣管切開(kāi)合并吞咽功能障礙患者治療前后臨床肺部感染（CPIS）評(píng)分比較Table 3 Comparison of clinical pulmonary infection scores（CPIS）between the two groups of dysphagia patients with tracheotomy after stroke before and after treatment （±s，分）

表3 2組腦卒中后氣管切開(kāi)合并吞咽功能障礙患者治療前后臨床肺部感染（CPIS）評(píng)分比較Table 3 Comparison of clinical pulmonary infection scores（CPIS）between the two groups of dysphagia patients with tracheotomy after stroke before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別試驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)/例30 30治療前10.07±1.11 10.03±1.21治療后1.87±0.90①②4.33±2.41①

3 討論

腦卒中包括缺血性和出血性卒中，是全球第二大死亡原因，且發(fā)病率、致殘率及死亡率日益增高，其在我國(guó)已逐步上升為死因首位。臨床上，卒中急性期往往合并呼吸衰竭，而在重癥醫(yī)學(xué)水平不斷進(jìn)步下，氣管切開(kāi)術(shù)逐漸成為降低患者死亡率的主要方法[11]。吞咽困難亦為腦卒中早期多見(jiàn)，一方面，患者長(zhǎng)期留置氣管切開(kāi)套管，易發(fā)生氣管食管瘺[12]，導(dǎo)致吞咽困難加重，影響營(yíng)養(yǎng)攝入；另一方面，殘存在患者口腔中的食物容易引起誤吸，從而加重其肺部感染，阻礙卒中患者的總體康復(fù)進(jìn)程[13]。國(guó)外研究表明，中風(fēng)后常見(jiàn)的吞咽問(wèn)題與死亡或依賴風(fēng)險(xiǎn)增加、肺炎的發(fā)生、生活質(zhì)量差和住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)[14]。因此，研究腦卒中后氣管切開(kāi)伴有吞咽困難的治療方案具有重大意義。

早期吞咽功能訓(xùn)練能夠加速腦卒中后氣管切開(kāi)患者的康復(fù)進(jìn)程，縮短其帶管時(shí)間，并能減少吸入性肺炎的發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)肺部感染的康復(fù)[15-17]。口及顏面部功能訓(xùn)練如噘嘴、鼓腮、咂唇等，可刺激患者咽喉肌群運(yùn)動(dòng)，利于其咳嗽反射的恢復(fù)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)經(jīng)口吐痰。而感覺(jué)刺激能夠改善患者的吞咽功能，使吞咽反射逐漸恢復(fù)，從而能夠有效預(yù)防誤吸，提高拔管成功率[18]。陳鳳俠等[19]應(yīng)用低頻脈沖電治療腦卒中后吞咽障礙患者80例，發(fā)現(xiàn)其能夠提高患者舌骨喉復(fù)合體活動(dòng)度中舌骨上移和前移的距離，較大程度地改善患者的吞咽困難。

咳嗽反射是氣道的感受器被激活后，通過(guò)迷走神經(jīng)纖維傳導(dǎo)至位于腦干的咳嗽中樞，繼而由傳出神經(jīng)把沖動(dòng)傳至相應(yīng)的效應(yīng)器肌群（聲門(mén)和呼吸肌）所產(chǎn)生的一種生理反射[20]，它能夠促進(jìn)痰液排出，改善呼吸道阻滯、氣道狹窄或肺不張等情況。“交叉電項(xiàng)針”即電針正負(fù)電極在雙側(cè)“風(fēng)池-翳風(fēng)”“地倉(cāng)透頰車(chē)”穴位間交叉連接，誘導(dǎo)電場(chǎng)刺激腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，從而促進(jìn)咳嗽反射的恢復(fù)。枕骨大孔內(nèi)的上頸髓上接腦干，電場(chǎng)惟有最大可能地通過(guò)頸部中心位置，方能夠更強(qiáng)刺激咳嗽中樞。頸部是皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)、淋巴、肌腱和骨組織構(gòu)成的復(fù)合導(dǎo)體，只有交叉連接電極才能達(dá)到此目的[21]。賈坤平等[22]在腦出血后咳嗽反射障礙豚鼠安全性的研究中發(fā)現(xiàn)，交叉電項(xiàng)針能使豚鼠白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)減低，咳嗽潛伏期減短，并能降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分。電針能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，并且能經(jīng)神經(jīng)-血管反射改善腦灌注，預(yù)防血小板聚集，能夠提升血液中超氧化物歧化酶含量以減輕氧自由基對(duì)腦細(xì)胞的損傷，從而有利于促進(jìn)卒中患者的康復(fù)[23]。

地倉(cāng)、頰車(chē)皆屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，穴位處對(duì)應(yīng)面部口輪匝肌、頰肌和咬肌，針刺此二穴能調(diào)節(jié)陽(yáng)明胃經(jīng)氣血，使局部肌肉得以充養(yǎng)，并能夠進(jìn)一步提高口唇咀嚼的連貫性、協(xié)調(diào)性。翳風(fēng)位于耳后，屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，從解剖角度講，其穴位處有舌下、舌咽和迷走神經(jīng)等與吞咽密切聯(lián)系的神經(jīng)分布；廉泉穴位處存在舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)等深部神經(jīng)，楊繼洲有言：“廉泉主舌根急縮不得食”。覃亮等[24]采用深刺廉泉、翳風(fēng)治療腦卒中后吞咽障礙患者的總有效率達(dá)88%以上，且患者舌咽功能得到明顯改善。風(fēng)池屬于治風(fēng)要穴，《類(lèi)經(jīng)圖翼》提及中風(fēng)后不得食可取風(fēng)池。有學(xué)者指出，針刺風(fēng)池能夠提升腦氧指數(shù)，改善腦循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)延髓功能的恢復(fù)，改善吞咽功能及咳嗽反射[25]。

本研究結(jié)果顯示，治療28 d后，2組患者的吞咽困難嚴(yán)重程度量表（FEDSS）、滲漏-誤吸量表（PAS）和臨床肺部感染（CPIS）評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明交叉電項(xiàng)針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可改善卒中后氣管切開(kāi)患者的吞咽功能，促進(jìn)咳嗽反射的恢復(fù)。

總而言之，交叉電項(xiàng)針有助于腦卒中后氣管切開(kāi)患者吞咽功能和肺部感染的恢復(fù)，促進(jìn)咳嗽反射重塑，進(jìn)而減少吸入性肺炎的發(fā)生。本研究的綜合療法既可減少臨床死亡率，又可縮短患者的康復(fù)進(jìn)程，減少住院天數(shù)，從而減輕患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也可為卒中后氣管切開(kāi)患者的康復(fù)方案提供新方法，值得進(jìn)一步研究與推廣。