四妙通脈湯加減治療血栓閉塞性脈管炎的臨床療效觀察

黃倩，李治

（1.承德醫學院，河北承德067000；2.河北省滄州中西醫結合醫院瘡瘍脈管病科，河北滄州060001）

血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）是一種全身性非化膿性的炎癥性周圍血管疾病，以中青年男性為多發人群，是臨床上最常見的慢性、節段性、復發性、惡化與緩解交替的肢體動脈閉塞性疾病[1]。其臨床特征性表現為四肢疼痛、發涼、麻木、間歇性跛行以及患處動脈搏動可見減弱或消失等[2]，危險因素主要為吸煙、感染、激素紊亂等[3]，多發部位為四肢中小動脈和靜脈，多伴有繼發性神經改變的阻塞性、缺血性疾病。一般下肢多見，發病率與吸煙時間、吸煙程度成正相關[4]。具有發病后復發率高、致殘率高、難以治愈、預后差的特點，且發病人群逐年增加，嚴重影響患者的生命健康?，F代醫學雖然對該病有較深刻的研究，但針對其發生發展的機制研究仍未明確，目前治療的重點在于減輕疼痛與保留患肢功能[5]，臨床多采用抗凝、抗纖、抗血小板聚集、控制與減輕感染和疼痛、手術治療等[6-7]。由于藥物的作用途徑單一，治療并未能取得令人滿意的效果，患者的病情常反復發作。中醫學中并沒有血栓閉塞性脈管炎病名的相關記載，根據其臨床表現，可將其歸屬于“脫疽”“脈痹”“筋疽”的范疇?！饵S帝內經·靈樞·癰疽篇》言：“寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通，不通則衛氣歸之，不得復反，故癰腫。寒氣化為熱……則筋骨肌肉不相榮，經脈敗漏，熏于五臟，臟傷故死矣?！笨梢娫摬〉幕贾植慷啾憩F“寒、瘀、堵、熱”等特點[8]，故臨床上可在久痛治絡、寓通于補、扶助正氣的中醫理念指導下，以溫經通絡、活血化瘀、清熱解毒、托毒斂瘡為主要治法進行辨證論治[9]。研究表明，四妙通脈湯可有效改善血栓閉塞性脈管炎誘發的各種臨床癥狀[10]。本研究通過進一步觀察四妙通脈湯治療前后患者的最大行走距離和踝肱指數及對患肢涼、麻、疼痛癥狀的改善情況，以討論四妙通脈湯對血栓閉塞性脈管炎的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年12月至2020年12月在河北省滄州中西醫結合醫院瘡瘍脈管病科就診的明確診斷為血栓閉塞性脈管炎的患者，共50例，其中，男30例，女20例；年齡為（31.2±8.1）歲；病程為3~15年。采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各25例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照1995年中國中西醫結合學會修訂的《血栓閉塞性脈管炎的診斷標準》[11]擬定：①以20～40歲之間的男性多發，女性少見；②病程長，出現慢性動脈缺血的臨床表現，如患肢疼痛、怕冷、麻木、發涼、間歇性跛行，患肢皮膚發生改變，表現為潮紅、蒼白、紫紅或青紫，動脈搏動減弱或消失等，后期可發生靜息痛、潰瘍及壞疽；③可出現游走性淺靜脈炎；④排除閉塞性動脈硬化癥、肢體動脈栓塞癥、大動脈炎、糖尿病性壞疽、雷諾氏病等疾?。虎莼颊邘缀跞看嬖谖鼰熓?，或經受過寒凍；⑥實驗室及其他檢查證實腘動脈及其遠端動脈存在狹窄或閉塞。

1.2.2 中醫診斷標準參照陳淑長主編的《實用中醫周圍血管病學》[12]中關于血栓閉塞性脈管炎中濕熱壅盛證的診斷標準。

1.3 納入標準①符合血栓閉塞性脈管炎診斷標準；②中醫證型為濕熱壅盛證；③知情并愿意參加本研究的患者。

1.4 排除標準①不符合納入標準的患者；②患有閉塞性動脈硬化癥、肢體動脈栓塞癥、大動脈炎、糖尿病性壞疽、雷諾氏病等疾病的患者；③依從性差，未按規定進行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組給予擴張血管、抗凝、抗炎、降纖等西藥常規治療，具體用藥方案參照文獻[13]。①0.9%氯化鈉100 mL加前列地爾注射液（生產廠家：哈藥集團生物工程有限公司；批準文號：國藥準字H20084565；規格：2 mL∶10 μg）10 μg，靜脈注射。②阿司匹林腸溶片（生產廠家：山東新華制藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H20030396；規格：300 mg×100片），口服，每日1次，每次300 mg。③阿托伐他汀鈣片（商品名：立普妥；生產廠家：輝瑞制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20051408；規格：20 mg×7片），口服，每日1次，每次20 mg。④貝前列素鈉片（生產廠家：北京泰德制藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H20083589；規格：20 μg×10片）口服，每日3次，每次40 μg。7 d為1個療程，共治療2個療程。

1.5.2 治療組在對照組的基礎上給予四妙通脈湯加減治療。藥物組成：金銀花30 g，玄參20 g，當歸30 g，甘草10 g。隨證加減：偏于氣滯者，加桃仁、紅花、地龍、醋乳香、醋沒藥等；偏于濕盛者，加連翹、黃柏、丹參、蒲公英等；偏于熱盛者，加金銀花、蒲公英、黃柏、野菊花、紫花地丁等；偏于陰虛者，加麥冬、生地黃、玄參、牡丹皮等。上述中藥均由河北省滄州中西醫結合醫院中藥房提供。每日1劑，常規煎取300 mL，分早晚兩次服用。7 d為1個療程，共治療2個療程。

1.5.3 注意事項2組患者出現瘡瘍破潰時，根據分泌物細菌培養結果選用抗生素，并根據潰瘍傷口情況，應用大黃油紗條、生肌玉紅膏、化腐清創藥等外敷治療。

1.6 觀察指標及療效評定標準

1.6.1 療效評定標準參照《中醫病證診斷療效標準》[14]中脫疽的療效評定標準。治愈：患肢疼痛消失，皮色、膚溫恢復正常，瘡口愈合，步履活動自如，或趺陽脈可觸及。好轉：疼痛基本消失，但步履活動不能持久，瘡口范圍縮小。未愈：疼痛不能控制，潰瘍不能愈合，或繼續向近端發展?？傆行?（治愈例數+好轉例數）/總病例數×100%。

1.6.2 最大行走距離和踝肱指數觀察2組患者治療前和治療2個療程后最大行走距離和踝肱指數的變化情況。

1.6.3 患肢癥狀變化情況觀察2組患者治療前和治療2個療程后患肢疼痛、發涼、麻木、瘡面改善情況。

1.7 統計方法應用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較治療組25例患者中，男14例，女11例；年齡為（32.5±6.3）歲；病程為（9.5±6.2）年。對照組25例患者中，男16例，女9例；年齡為（31.8±6.2）歲；病程為（9.1±5.9）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結果顯示：治療14 d后，治療組的總有效率為96.0%（24/25），對照組為64.0%（16/25），組間比較，治療組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組血栓閉塞性脈管炎患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical effect between the two groups of patients with TAO [例（%）]

2.3 2組患者治療前后最大行走距離和踝肱指數比較表2結果顯示：治療前，2組患者的最大行走距離和踝肱指數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的最大行走距離和踝肱指數均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組血栓閉塞性脈管炎患者治療前后最大行走距離和踝肱指數比較Table 2 Comparison of maximum walking distance and ABI between the two groups of patients with TAO before and after the treatment （±s）

表2 2組血栓閉塞性脈管炎患者治療前后最大行走距離和踝肱指數比較Table 2 Comparison of maximum walking distance and ABI between the two groups of patients with TAO before and after the treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數/例25 25 25 25時間治療前治療后治療前治療后最大行走距離/m 947±731 1 537±1 083①②971±871 1 171±994①踝肱指數0.76±0.13 0.80±0.17①②0.73±0.19 0.82±0.16①

2.4 2組患者治療前后患肢癥狀改善情況比較表3結果顯示：治療前，2組患者的患肢疼痛、發涼、麻木、瘡面情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的患肢疼痛、發涼、麻木、瘡面情況均較治療前有所改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組血栓閉塞性脈管炎患者治療前后患肢癥狀改善情況比較Table 3 Comparison of symptom improvement of the affected cimbs between the two groups of patients with TAO before and after the treatment [例（%）]

3 討論

血栓閉塞性脈管炎是一種自身免疫性疾病，其發病與吸煙、營養不良、遺傳等因素相關[15]。該病根據其臨床表現，應歸屬于中醫學“脫疽”“脈痹”“筋疽”的范疇。中醫學認為其是由內傷七情、外感寒濕、臟腑功能失調所致，臨床治療應著重于清熱涼血、活血止痛等方面[16]。正如《馬培之外科醫案》中記載：“古書謂丹石溫補，膏粱厚味太過，肺腑燥熱，毒積骨髓，則生脫疽，蓋富貴之疾也……又感嚴寒涉水，氣血冰凝，積久寒化為熱。始則足趾木冷，繼則紅紫之色，足跗腫熱，足趾仍冷……視其稟賦之強弱，要皆積熱所致，以養陰清火為主”[17]。四妙通脈湯是在四妙勇安湯的基礎上進行加減形成。四妙勇安湯是中醫學中治療脫疽的有效傳統方劑，《神醫秘傳》中記載：“此癥發生于手指或足趾之端，先癢而后痛，甲現黑色，久則潰敗，節節脫落，宜用生甘草研成細末，麻油調敷……，內服藥用金銀花三兩、玄參三兩、當歸二兩、甘草一兩，水煎服?！狈街幸越疸y花為君藥，清熱解毒，疏風散熱；玄參為臣藥，可清熱涼血，滋陰降火，解毒散結，助金銀花清熱解毒；當歸為佐藥，可補血活血，祛瘀生新；甘草為使藥，可清熱解毒，緩急止痛，補脾益氣，調和諸藥[18]?，F代醫學對四妙勇安湯進行了大量的藥理研究，發現其含有綠原酸、阿魏酸、咖啡酸、甘草苷和肉桂酸等化學成分[19]，其中金銀花的主要活性成分是綠原酸，具有消炎殺菌、抗氧化、抗腫瘤等作用[20]；阿魏酸是當歸的主要活性成分，具有明顯的抗炎作用[21]；玄參中的苯丙素苷類化學成分具有明顯的抗炎、抗氧化、抗血小板聚集的作用[22]。由此可見，四妙通脈湯有效治療血栓閉塞性脈管炎的藥理機制可能與其抗炎，降低C反應蛋白（CRP）濃度，抑制炎癥因子對血管的浸潤，減少對血管的損害，以及抗氧化和消除自由基作用，抑制低密度脂蛋白（LDL）的氧化，預防血管中的脂質堆積形成斑塊等有關[23]。研究發現，血栓閉塞脈管炎的患者外周血中某些因素的高表達會促進炎癥及免疫細胞因子過度分泌、加重內皮細胞損傷[24]，四妙通脈湯可以促進血管內皮細胞的增殖和分化，促進血管的修復和生成，降低紅細胞和血小板聚集程度，改善微循環，促進血管側支循環建立[25]。

本研究結果顯示：應用四妙通脈湯治療血栓閉塞性脈管炎療效確切，可有效改善患者癥狀，縮短潰瘍愈合時間，減輕患者臨床痛苦，明顯提高臨床療效，值得進一步推廣應用。