癲癇患者中醫(yī)證素與長程腦電特點(diǎn)的關(guān)系研究

王楚杰，于征淼

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

癲癇的中醫(yī)證候是否與腦電特點(diǎn)相關(guān)，是一個存在爭議的問題，長期以來，已有一些學(xué)者開展了相關(guān)的研究，但未能得出明確的結(jié)論。如果能利用腦電特點(diǎn)指導(dǎo)中醫(yī)辨證，則是癲癇中醫(yī)微觀辨證的一大進(jìn)步。癲癇證候與腦電圖關(guān)系的研究，其本質(zhì)上就是對于癲癇中醫(yī)微觀辨證的研究。目前，中醫(yī)證素調(diào)查工具和腦電監(jiān)測技術(shù)均已有較大提高。周信杰等[1-2]建立了《癲癇中醫(yī)證候調(diào)查表》，為癲癇證候標(biāo)準(zhǔn)化提供了研究工具。而長程腦電圖極大地提高了癲癇樣放電等異常波形的檢出率，對睡眠波形的檢測也有了質(zhì)的飛躍。因此，本研究擬采用證素量表調(diào)查和長程腦電圖的方法，探討中醫(yī)證素與腦電圖特點(diǎn)的關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用前瞻性研究設(shè)計，按照納入標(biāo)準(zhǔn)，選取2016年1月～2018年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科接受治療的3歲以上的完成長程視頻腦電圖檢查的癲癇患者，共64例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國抗癲癇協(xié)會制定的《中國癲癇臨床診療指南（2015年版）》[3]中癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中有關(guān)癇病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證素辨證分型：參照周信杰等制定的《癲癇中醫(yī)證候調(diào)查表》[1-2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在3歲以上；③完成長程視頻腦電圖檢查；④愿意配合量表調(diào)查的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡小于3歲的患者；③未行長程視頻腦電圖檢查的患者；④不愿意配合量表調(diào)查的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 證素的辨證分型及分組收集患者的病史、癥狀、體征等四診資料。進(jìn)行證素的辨證分型，每位患者可有一個或多個證素。對于9個證素，分別設(shè)立證素組和非證素組，根據(jù)每位患者是否具有該證素而歸入相應(yīng)組別。

1.5.2 腦電圖資料的收集長程視頻腦電監(jiān)測的儀器采用維迪或尼高力系統(tǒng)，所有腦電圖報告均由同一位醫(yī)師出具。腦電記錄及診斷參照2017年版《臨床腦電圖學(xué)》[5]。腦電監(jiān)測的內(nèi)容：①背景的分級：兒童分正常、正常范圍、界限性、異常4級；成人分正常、界限性、輕度異常、中度異常、重度異常5級。②清醒期腦電圖：正常：調(diào)節(jié)調(diào)幅、背景α反應(yīng)性、額中線θ節(jié)律；異常：快波增多、背景頻率慢化、局部性慢波。③睡眠期腦電圖：頂尖波、睡眠紡錘波、紡錘波不對稱、K綜合波、中深睡期彌漫性高幅慢波、POST波。④誘發(fā)試驗(yàn)：光驅(qū)動反應(yīng)、過度換氣致高幅慢波。⑤陣發(fā)異常：棘波、尖波、多棘波、棘慢/尖慢/多棘慢/多尖慢復(fù)合波、不典型癲癇波；廣泛性/一側(cè)性周期性癲癇樣放電；三相波。⑥癲癇發(fā)作：始發(fā)部位、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、起始10 s的頻率。⑦良性變異型：14 Hz正相棘波、6 Hz正相棘波、小尖波、小棘波、中線θ節(jié)律、節(jié)律性中顳區(qū)θ暴發(fā)。

1.6 統(tǒng)計方法運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計方法。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，計數(shù)資料用率或構(gòu)成比描述。不同證素的年齡分布采用單因素分析，證素歸類采用聚類分析的組間連接法；證素組與非證素組的腦電圖特點(diǎn)的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；證素與腦電圖特點(diǎn)的相關(guān)分析，有序分類變量采用Pearson法，無序變量采用Spearman法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共納入64例癲癇患者，其中男40例，女24例；年齡為4～81歲，其中4～12歲的學(xué)齡前期及學(xué)齡期患者7例，13～20歲的青春期患者20例，21～30歲的青年患者8例，31～60歲的中年患者21例，60歲以上的老年患者8例。病因方面：中毒1例，外傷2例，腦血管疾病8例，腦炎4例，隱源性49例。發(fā)作類型方面：單純部分性發(fā)作6例，復(fù)雜部分性發(fā)作24例，部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作2例，全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作32例。

2.2 證素資料

2.2.1 證素分布表1結(jié)果顯示：證素的出現(xiàn)率從高到低依次為風(fēng)證、閉證、痰證、脾氣虛證、瘀證、火證、腎陰虛證、心血虛證、腎陽虛證。不同證素的性別和年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 64例癲癇患者各證素的出現(xiàn)率及性別、年齡分布Table 1 Occurrence rate of syndrome elements and the distribution of sex and age in 64 epileptic patients（±s）

表1 64例癲癇患者各證素的出現(xiàn)率及性別、年齡分布Table 1 Occurrence rate of syndrome elements and the distribution of sex and age in 64 epileptic patients（±s）

證素風(fēng)證閉證痰證脾氣虛證瘀證火證腎陰虛證心血虛證腎陽虛證無證素總例數(shù)例數(shù)/[例（%）]52（81.25）49（76.56）46（71.88）32（50.00）17（26.56）16（25.00）13（20.31）4（6.25）1（1.60）1（1.60）64（100.00）年齡/歲31.92±20.04 32.55±19.75 33.48±20.70 30.34±18.76 35.29±19.97 33.38±23.22 46.77±22.28 28.50±26.96 22.00±0.00 9.00±0.00 31.95±20.14性別（男/女）/例31/21 31/18 29/17 20/12 10/7 8/8 7/6 4/0 1/0 1/0 40/24

2.2.2 證素組合共有證素組合35種，其中有12種出現(xiàn)在至少2例患者中，結(jié)果見表2。兼具兩種證素的組合形式最常見的是風(fēng)證-閉證、風(fēng)證-痰證、痰證-閉證，最少見者為瘀證-腎陽虛證，結(jié)果見表3。

表2 64例癲癇患者各證素組合的分布情況Table 2 Distribution of the syndrome element combinations in 64 epileptic patients

表3 64例癲癇患者中兼具兩種證素的分布情況Table 3 Distribution of the two-syndrome element combinations in 64 epileptic patients [例（%）]

2.3 腦電圖資料

2.3.1 背景腦電腦電圖的正常率為23.44%（15/64）；調(diào)節(jié)調(diào)幅好18.75%（12/64），尚可17.19%（11/64），欠 佳40.63%（26/64），不 良23.44%（15/64）；α反應(yīng)性好57.81%（37/64），欠佳29.69%（19/64），無反應(yīng)性12.50%（8/64）。

2.3.2 清醒期腦電出現(xiàn)率背景頻率慢化17.19%（11/64），快波增多26.56%（17/64），額中線θ節(jié)律32.81%（15/64）。

2.3.3 睡眠期腦電出現(xiàn)率頂尖波95.31%（61/64），睡眠紡錘波98.44%（63/64），K綜合波90.63%（58/64），中深睡期彌漫性高幅慢波64.06%（41/64），POST波1.56%（1/64）。

2.3.4 誘發(fā)試驗(yàn)出現(xiàn)率光驅(qū)動反應(yīng)53.13%（34/64），過度換氣致高幅慢波28.13%（18/64）。

2.3.5 陣發(fā)性異常出現(xiàn)率非癲癇性：局灶性散發(fā)/陣發(fā)性慢波出現(xiàn)率59.38%（38/64）；未記錄到三相波、廣泛性周期性癲癇樣放電、周期性一側(cè)性癲癇樣放電。癲癇性：發(fā)作間期放電總出現(xiàn)率39.06%（25/64），其中棘波3.13%（2/64），尖波12.50%（8/64），棘慢復(fù)合波或尖慢復(fù)合波39.06%（25/64），多棘慢復(fù)合波7.81%（5/64），未記錄到多棘波。此外，不典型棘波、尖波出現(xiàn)率6.25%（4/64），不典型尖慢/棘慢復(fù)合波出現(xiàn)率4.69%（3/64）。

2.3.6 癲癇發(fā)作情況7例患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，占10.94%。其中，3例發(fā)作1次，3例發(fā)作2次，1例發(fā)作46次；6例每次發(fā)作持續(xù)10～50 s，1例持續(xù)超100 s；2例起始10 s頻率6～10 Hz，3例2～6 Hz，1例1～2.5 Hz，1例低平無法測定；始發(fā)部位2例為全頭，1例為一側(cè)，3例為局灶，1例無法區(qū)分。

2.3.7 良性變異型出現(xiàn)率小尖波1.56%（1/64），小棘波1.56%（1/64），未記錄到14 Hz正相棘波、6 Hz正相棘波、節(jié)律性中顳區(qū)θ暴發(fā)、中線θ節(jié)律。

2.4 證素的聚類分析如果分3類進(jìn)行聚類分析，結(jié)果為：①心血虛、腎陽虛、腎陰虛、火、瘀；②風(fēng)、閉；③痰、脾氣虛。分2類則為：①心血虛、腎陽虛、腎陰虛、火、瘀；②風(fēng)、閉、痰、脾氣虛。聚類分析結(jié)果見圖1。

2.5 各證素的腦電圖特點(diǎn)

2.5.1 背景及反應(yīng)性表4結(jié)果顯示：各證素的腦電圖背景及反應(yīng)性比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 64例癲癇患者各證素的腦電圖背景及反應(yīng)性比較Table 4 Comparison of EEG background and reactivity for each syndrome element in 64 epileptic patients[例（%）]

2.5.2 主要生理波形及誘發(fā)試驗(yàn)表5結(jié)果顯示：各證素的主要生理波形及誘發(fā)試驗(yàn)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 64例癲癇患者各證素的主要生理波形及誘發(fā)試驗(yàn)比較Table 5 Comparison of the primary physiological waveform and induction test for each syndrome element in 64 epileptic patients [例（%）]

2.5.3 背景異常及非癲癇性異常情況比較表6結(jié)果顯示：各證素的背景異常及非癲癇性異常情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表6 64例癲癇患者各證素的背景異常及非癲癇性異常情況比較Table 6 Comparison of background abnormalities and non-epileptic abnormalities for each syndrome element in 64 epileptic patients [例（%）]

2.5.4 癲癇性異常及癲癇發(fā)作情況比較表7結(jié)果顯示：各證素的癲癇性異常及癲癇發(fā)作情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 證素與腦電特點(diǎn)的相關(guān)分析將表4～表7中的21種腦電圖資料與9個證素進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示：風(fēng)證與調(diào)節(jié)調(diào)幅異常呈負(fù)相關(guān)（γ=-0.503，P=0.025）；瘀證與α節(jié)律反應(yīng)性差和光驅(qū)動呈正相關(guān)（γ=0.277，P=0.027；γ=0.274，P=0.029）；心血虛證與頂尖波、棘波、尖波出現(xiàn)率呈正相關(guān)（γ=0.248，P=0.048；γ=0.325，P=0.009；γ=0.293，P=0.019）；其余均無相關(guān)性（P＞0.05）。

表7 64例癲癇患者各證素的癲癇性異常及癲癇發(fā)作情況比較Table 7 Comparison of epileptic abnormalities and epileptic seizures for each syndrome element in 64 epileptic patients [例（%）]

3 討論

3.1 癲癇證素量表提供了更清晰規(guī)范的技術(shù)手段證素是在遵從中醫(yī)基本理論和結(jié)合臨床多種辨證方法的基礎(chǔ)上提出來的，是規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的一種辨證方法，具有簡化臨床辨證、提高辨證準(zhǔn)確度、科學(xué)客觀等優(yōu)點(diǎn)。中醫(yī)的辨證分型，是一個非線性的復(fù)雜巨系統(tǒng)，在中醫(yī)“證”的概念中，約有700個證候[6]。為了對這些證候進(jìn)行規(guī)范和量化，朱文鋒等[7]總結(jié)了53個通用的病位和病性證素，希望在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)證候辨證體系的基礎(chǔ)上，以辨證規(guī)范、術(shù)語統(tǒng)一的方法，構(gòu)建新的證素辨證體系。

在中醫(yī)微觀辨證方面，李國信等[8]認(rèn)為開展微觀辨證研究中證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的不規(guī)范，會使研究設(shè)計中存在毋庸置疑的邏輯問題，只有在證候診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一客觀的基礎(chǔ)上，才能把證與客觀指標(biāo)進(jìn)行對比分析，才能用統(tǒng)一的微觀指標(biāo)識別和認(rèn)識規(guī)范統(tǒng)一的證。

《古今醫(yī)鑒》把癇證按五行分為五癇，亦有劃分風(fēng)癇、食癇、驚癇；《證治匯補(bǔ)》分出陰癇、陽癇；《中國癲癇診療指南（2015年版）》分為發(fā)作期陰癇、陽癇、脫證，恢復(fù)期風(fēng)痰閉阻和痰火擾神證，休止期肝腎陰虛和心脾兩虛證。上海科技出版社出版的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（2006版）分為發(fā)作期陰癇、陽癇，休止期脾虛痰盛、肝火痰熱和腎精不足證。國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（1994版）分成風(fēng)痰閉竅、血虛風(fēng)動、痰火擾神、心脾兩虛、瘀阻腦絡(luò)和肝腎陰虛證。可見，癲癇的辨證分型雖不統(tǒng)一，但各種辨證體系均為相同證素的不同排列組合。使用證素辨證體系可以達(dá)到統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化的目的。

周信杰等[1-2]采用Delphi法，經(jīng)過36位來自14個省份的專家填寫問卷，采用高級統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行篩選，制定出《癲癇中醫(yī)證候調(diào)查表》，吳凱嬋[9]對此調(diào)查表的信度及效度作出了驗(yàn)證，可為本研究提供規(guī)范統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 證素的分布規(guī)律本研究結(jié)果顯示，證素出現(xiàn)率從高至低依次為風(fēng)、閉、痰、脾氣虛、瘀、火、腎陰虛、心血虛、腎陽虛；兼具2個證素的證素組合的出現(xiàn)率最高為風(fēng)-閉、風(fēng)-痰、痰-閉；兼具3個證素的出現(xiàn)率最高為風(fēng)-痰-閉組合。以上結(jié)果可以反映癇證的證素分布規(guī)律：最常見的證素為風(fēng)、閉、痰證，最常見的證素組合亦為兼具其中兩者或三者，這與癇證的病機(jī)特點(diǎn)和癥狀特點(diǎn)相吻合。癇病的病因，多緣于氣機(jī)紊亂，觸動積痰，肝氣失和，肝風(fēng)夾痰隨氣上逆，壅閉經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅，以致猝然發(fā)作；經(jīng)典方劑定癇丸即為針對風(fēng)痰閉阻之病機(jī)。聚類分析結(jié)果提示：風(fēng)與閉密切相關(guān)，體現(xiàn)了發(fā)病迅速、抽搐和神志異常的癥狀特點(diǎn)；痰、脾氣虛密切相關(guān)，體現(xiàn)了“脾為生痰之源”；心血虛、腎陽虛、腎陰虛密切相關(guān)，則反映了癇病作為慢性疾患，導(dǎo)致人體的虛損，為常見的復(fù)合證型；而火、瘀證則均相對比較獨(dú)立。

3.3 中醫(yī)辨證與腦電圖特點(diǎn)的關(guān)系根據(jù)文獻(xiàn)檢索，既往共有9項(xiàng)關(guān)于癲癇患者中醫(yī)辨證與腦電圖特點(diǎn)間聯(lián)系的研究。孫川[10]的研究發(fā)現(xiàn)，臟器虧虛證顳骨電極的波幅增高更明顯。曹巧鳳等[11]發(fā)現(xiàn)，肝腎虧虛、心脾兩虛、肝郁痰凝多是腦電圖輕度異常，氣滯血瘀多是中度異常，認(rèn)為實(shí)證的腦電圖異常率較高，虛證的異常率較低。阿依努爾[12]發(fā)現(xiàn)，風(fēng)痰閉阻和心腎虧虛的基本節(jié)律慢化出現(xiàn)率有差異，痰火擾神和瘀阻腦絡(luò)的異常慢波有差異，痰火擾神和瘀阻腦絡(luò)的腦電異常率有差異。張橫柳等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，氣虛痰濁瘀阻證的特異性癲癇波多見。吳犀翎等[14]發(fā)現(xiàn)，實(shí)證以尖波、棘波、快波為主，虛證以慢波為主。黃秋霞[15]發(fā)現(xiàn)，發(fā)作期陽癇和陰癇的異常腦電圖波形有差異，休止期痰阻腦絡(luò)和脾虛痰盛、肝腎陰虛兩證的異常腦電圖波形有差異，發(fā)作期陽癇和陰癇的不同腦電圖波幅有差異，肝火痰熱和肝腎陰虛、脾虛痰盛、痰阻腦絡(luò)證的不同腦電圖波幅有差異。曹靜等[16]發(fā)現(xiàn)，風(fēng)痰內(nèi)阻患者較多放電部位起源于顳葉，痰火上擾較多起源于額葉，脾虛痰盛較多全面性放電。而水晶[17]和馬融等[18]未能通過統(tǒng)計學(xué)方法得出有相關(guān)聯(lián)系的結(jié)論。由上可見，既往研究之間的結(jié)果存在一定的差異，甚至是相互矛盾的。

既往較多學(xué)者認(rèn)為，實(shí)證與尖波、棘波、快波等代表興奮性增高的腦電波有關(guān)，而虛證與代表抑制的慢波有關(guān)，但本研究結(jié)果并不支持這一結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)證的背景調(diào)節(jié)調(diào)幅較好，瘀證的腦電反應(yīng)性較差、光驅(qū)動出現(xiàn)率較高，心血虛證的頂尖波、棘波、尖波出現(xiàn)率較高。根據(jù)本研究結(jié)果，辨證與腦電圖特點(diǎn)的相關(guān)性可能較弱，不僅與癲癇樣放電和慢波性異常相關(guān)，還可能與背景調(diào)節(jié)調(diào)幅、反應(yīng)性、誘發(fā)試驗(yàn)反應(yīng)相關(guān)，提示本研究領(lǐng)域的規(guī)律十分復(fù)雜。目前，癲癇辨證分型與腦電圖特點(diǎn)關(guān)系的研究仍無法得出更具有指導(dǎo)意義的結(jié)論，癲癇的微觀辨證仍需要進(jìn)一步的探索。

3.4 本研究的優(yōu)勢以上9項(xiàng)研究中，均未對睡眠期腦電圖進(jìn)行分析。5項(xiàng)[10，14-17]使用了國家中醫(yī)藥管理局的辨證方案，1項(xiàng)[12]使用了《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的辨證方案，另3項(xiàng)采用了其他辨證方案。本研究的優(yōu)勢在于：首先，首次使用證素辨證及標(biāo)準(zhǔn)化量表辨證；其次，使用前瞻性設(shè)計，同時期、同一所長程腦電圖室的數(shù)據(jù)，同一位醫(yī)師出具報告，具有較好的質(zhì)量控制水平；再次，長程視頻腦電監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用，提高了異常腦電活動的檢出率；最后，檢測內(nèi)容較先前研究更為全面，涵蓋了全部的清醒與睡眠生理波形、誘發(fā)試驗(yàn)、癲癇性與非癲癇性的異常。