遠程教育指導在肺癌免疫治療患者中的應用評價

甘婉玲, 韓辰燕, 韓芳芳, 張 銘, 劉曉芯

(上海市胸科醫院/上海交通大學附屬胸科醫院, 1. 腫瘤內科, 2. 護理部, 上海, 200030)

2021年最新癌癥統計數據[1]顯示，全球新發癌癥1 929萬例，死亡996萬例，其中肺癌的新發病率居第2位，病死率居首位。既往的治療方式如手術、放療、化療等均會影響肺癌患者的生活質量[2-3]。近年來，免疫治療在中晚期非小細胞肺癌(NSCLC)患者中取得了較好的效果[4-5]。與安慰劑相比，免疫治療能顯著延長肺癌患者總生存期和無進展生存期[5]。一項針對1 575例中國癌癥患者開展的橫斷面調查研究[6]發現, 65.7%的免疫治療患者出現了免疫治療相關不良反應(irAEs)，且不良反應多為輕度至中度。與化療不同，irAEs可發生在用藥后的任何階段，尤其在開始治療后的前3個月內發生率較高[7]。研究[8-9]顯示，單獨采用電話隨訪并不能改善患者的滿意度及治療后的不適癥狀，還需要充分利用移動軟件來解決irAEs相關教育資源不足的問題。本研究探討遠程教育指導對NSCLC患者irAEs及生活質量的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3—12月在本院接受單藥免疫治療的NSCLC患者作為研究對象。納入標準: ① 年齡18～75歲者; ② 符合《原發性肺癌診療規范(2018版)》[10]中的NSCLC診療標準者; ③ 符合第8版肺癌臨床分期(AJCC)中Ⅲb～Ⅳ期患者[11]; ④ 愿意將免疫治療作為一線治療方案者; ⑤ 患者及家屬會使用智能手機，同時具備上網條件; ⑥ 東部腫瘤協作組(ECOG)評分為 0～2分者; ⑦ 知情同意且自愿參與本研究的患者及家屬。排除標準: ① 精神及認知功能障礙者; ② 語言表達及溝通能力障礙者; ③ 合并嚴重的肝腎功能損害及其他惡性腫瘤者。本研究納入115例NSCLC患者，隨機分為對照組(n=57)和試驗組(n=58)。研究期間，對照組因疾病加重退出1例，試驗組失訪2例，最終納入112例，每組56例。2組患者年齡、性別、教育程度、居住地及腫瘤分期等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。本研究獲得醫院倫理委員會審批(IS21100), 所有患者在干預前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對照組實施常規教育指導: ① 向患者發放紙質版宣教手冊; ② 介紹免疫治療后常見的不良反應及處理方法; ③ 重視患者出院后的飲食、運動、睡眠及心理指導; ④ 由腫瘤科護士在患者出院后進行規律的電話隨訪，詢問患者用藥后的反應及需求，每次隨訪10～15 min。

試驗組實施遠程教育指導: ① 組建遠程教育團隊。團隊成員包括腫瘤科醫生1名、護士長1名、責任護士2名、心理咨詢師1名。② 構建網絡宣教平臺。以互聯網醫院為依托，組建科室微信群，出院前1 d時邀請患者及家屬掃碼入群。③ 健康宣教。參考國內外免疫治療相關指南及專家共識[12-13], 對患者進行疾病相關知識、用藥、運動及心理等多方面的指導。④ 開展多維度的健康宣教。腫瘤科護士長為群主，責任護士定期以文字、圖片、視頻、音頻及漫畫等方式向群里推送疾病相關知識，幫助患者輕松識別及應對irAEs。⑤ irAEs的遠程在線指導。提供心理疏導(線上心理干預，并在治療第1、3、7天實施放松療法[14-15])、運動指導(鼓勵患者進行適當的有氧運動，如散步、打太極、騎自行車等)、癥狀管理(以皮膚管理為例，局部皮膚干燥者可應用pH值約為4的保濕劑，伴有瘙癢者可應用含有保濕劑的親脂免洗產品[16])、用藥安全處理(迅速識別及處理irAEs，可立即啟動遠程通訊設備，聯系微信群組的專業成員，同時通過微信視頻等途徑進行遠程在線指導，短時間內癥狀無法有效緩解者，由責任護士立即為患者辦理急診入院手續)。

1.3 評價指標

1.3.1 irAEs發生率及嚴重程度: 采用不良事件通用術語自我報告結果(PRO-CTCAE)評估2組患者干預期間及干預后3個月的irAEs[17-18], 頻率計0～4分, 0分為無, 4分為一直存在; 嚴重程度0分為無, 4分為非常嚴重。每個條目得分≥2分，表明至少存在中度以上癥狀，皮疹采用“是/否”進行評估。

表1 2組患者一般資料比較

1.3.2 生活質量評定: 采用肺癌患者生活質量量表[19](FACT-L)評估2組患者干預前、干預后6個月的生活質量評分，維度包括生理狀況、社會狀況、情感狀況、功能狀況及特異性模塊，總分為0～144分，得分越高提示生活質量越好。

1.3.3 再次入院率: 記錄患者因irAEs再次入院的次數，計算再次入院率。

1.3.4 患者滿意度: 干預結束后6個月評價患者的滿意情況，分為非常滿意、滿意、需要改進和不滿意。總滿意率=(非常滿意+滿意)/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行數據分析，計數資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料符合正態分布時，采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗; 不符合正態分布時，采用中位數(四分位數間距)[M(Q)]表示，比較采用非參數秩合檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者irAEs發生率及嚴重程度比較

干預后3個月，試驗組患者惡心、腹痛、關節痛及腹瀉等發生率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組相比，試驗組患者皮膚干燥、瘙癢、皮疹、疲乏及咳嗽等嚴重程度較低，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者irAEs發生情況比較[n(%)]

2.2 2組患者生活質量評分比較

干預前, 2組患者生活質量各維度評分及總分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 干預后6個月, 2組患者生活質量各維度評分及總分均高于干預前，且試驗組患者生活質量各維度評分及總分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組肺癌患者生活質量量表評分比較 分

2.3 2組患者滿意率及再次入院率比較

干預后6個月，試驗組總滿意率為94.64%(53/56), 高于對照組的82.14%(46/56), 差異有統計學意義(χ2=4.262,P=0.039); 試驗組再次入院率為10.71%(6/56), 低于對照組的25.00%(14/56), 差異有統計學意義(χ2=3.896,P=0.048)。

3 討 論

免疫治療是近年來的研究熱點[20], 但部分患者用藥后會出現irAEs, 且對新藥的認知及識別能力有限，從而增加患者再次入院的風險。部分患者行免疫治療后會出現皮疹、腹瀉及疲乏等不適癥狀[21], 而昂貴的治療費用及長期的疾病困擾也會對患者的預后及生活質量造成不良影響，因此迫切需要對腫瘤患者開展免疫治療相關知識的宣教。微信可跨越時間、空間及地域的限制，隨時為患者及家屬提供在線教育及康復指導，對改善腫瘤患者心理狀況及生活質量具有積極的作用[22]。

本研究采用PRO-CTCAE收集患者irAEs情況，該工具是基于抗程序性死亡受體1、抗程序性死亡-配體1和抗細胞毒T淋巴細胞相關抗原4對單一療法的臨床試驗期間發生的最常見不良反應進行評估，可用于評估每個癥狀的頻率及嚴重程度[17-18]。本研究結果表明, 2組患者最常見的irAEs是皮膚癥狀(如瘙癢、干燥和皮疹)、疲勞、咳嗽和疼痛。隨訪3個月發現，試驗組irAEs發生率及嚴重程度更低; 隨訪6個月發現，試驗組患者的再次入院率更低，滿意率更高。HINTISTAN S等[23]研究也證實了基于護士主導的電話隨訪能有效減輕肺癌患者化療相關癥狀，改善患者的社會功能。研究[24]表明，僅通過單獨的電話隨訪并不能改善患者總體評分，也無法顯著提高患者生活質量及用藥依從性。究其原因為: 本研究組建了多學科團隊，團隊成員分工明確，通過創建微信群及公眾號，患者可獲取疾病相關知識，醫患溝通及聯系較為密切; 此外，團隊成員可根據患者的主訴及癥狀進行早期識別和監測，當患者出現了irAEs的問題及需求時，可通過該平臺及時獲取專業人員的在線幫助及指導，從而減少不必要的入院。

本研究采用FACT-L進行生活質量評價, 2組患者干預前生活質量各維度評分及總分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 干預后6個月，試驗組生活質量各維度評分及總分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 表明有效的遠程教育指導能提高行免疫治療的肺癌患者的生活質量。LARSON J L等[25]開展的一項Meta分析表明，遠程醫療干預在改善癌癥幸存者生活質量方面或許優于傳統的面對面指導。究其原因為: 基于微信的健康教育可為患者提供專業的心理支持及疾病康復指導，緩解患者的焦慮、抑郁狀態，提高患者的自護能力。

綜上所述，基于微信平臺的遠程教育指導能促進醫患在線溝通及交流，降低NSCLC患者再次入院率，提高遠程醫療的準確性及滿意率，改善患者的生活質量。