遠程醫療在老年患者髖關節置換術后居家康復中的應用現狀及發展策略

田 雪, 麥穎紅, 王存金, 周羅晶

(1. 揚州大學護理學院·公共衛生學院, 江蘇 揚州, 225009;2. 江蘇省蘇北人民醫院 科技處, 江蘇 揚州, 225001)

隨著人口老齡化進程的不斷加劇，高齡股骨頸骨折的發病率呈現逐年上升趨勢[1]。人工髖關節置換術(THA)是老年股骨頸骨折患者最有效的治療方式，可有效緩解疼痛，恢復關節功能。但為了適應髖關節假體和恢復日常活動能力，THA患者術后需要進行系統的康復鍛煉[2]。傳統THA術后居家康復護理主要通過電話隨訪進行康復指導，但由于服務范圍存在局限性、康復服務缺乏連續性和專業性等缺陷，再骨折風險以及各種并發癥如肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等并未得到有效控制[3-4]。隨著互聯網技術和遠程通信技術的快速發展，遠程醫療逐漸被應用于THA術后居家康復中。遠程醫療[5]是利用通信設備將醫療服務從醫院延續至家庭，除了提供遠程會診、遠程指導和遠程監測以外，還能通過虛擬現實(VR)、人工智能等新興技術提供多樣化服務，不僅可保證THA患者術后康復運動的連續性，而且可滿足患者文體娛樂、教育咨詢及人文關懷等多方面需求[6-7]。目前，將遠程醫療應用于居家THA患者的功能康復已成為必然趨勢。然而，與國外相比，中國遠程醫療起步較晚，故在預后康復臨床應用方面仍有很大研究和探索空間。本文對遠程醫療在老年患者THA術后的應用趨勢、現狀以及未來的應用策略進行分析，以期為THA術后延續性康復治療提供參考和借鑒。

1 遠程醫療應用于THA患者居家功能康復成為必然趨勢

近年來，中國THA的手術量以每年20%的速度迅速增長，年齡超過65歲的髖關節置換患者已多達75%[7-8]。THA患者術后住院時間較短，大多僅1周，故術后進行系統的居家康復對恢復患者下肢功能具有重要作用。傳統的居家康復護理以電話隨訪形式為主，醫療人員無法直觀地評估患者的鍛煉情況，干預效果較差，容易導致各種并發癥，嚴重影響患者的生活質量[3-4]。遠程醫療能夠協助醫療人員對患者進行實時康復監督與指導，給予個體化康復治療，提高患者的自我管理能力和鍛煉有效性，極大改善患者的關節活動度、肌肉耐力和平衡功能[9]。2021年5月國務院頒布的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》提出加快信息化建設，重點推動互聯網技術與醫療服務相融合，大力發展遠程醫療和互聯網診療。遠程醫療應用于THA患者術后居家康復中，可在一定程度上彌補傳統康復護理的缺陷，發揮獨特優勢。對于患者而言，遠程醫療具有以下優勢: ① 改善運動功能。遠程醫療能夠協助醫療人員實時監測患者的鍛煉情況，及時調整康復計劃，從而改善患者的下肢活動功能，提高康復效果[10]。② 提高自我效能。遠程醫療可為患者提供健康教育和心理治療，增強患者的自信心與安全感，而自我效能的提高可促進患者快速恢復健康[11]。③ 提高依從性與滿意度。遠程居家康復服務避免了傳統康復護理的機械重復，可為患者提供視覺與聽覺刺激，提升康復積極性，促進護患和諧[12]。④ 降低時間成本。THA術后遠程康復可作為面對面康復治療的補充，縮短患者住院時間，減少往返醫院次數，并增加偏遠地區患者的護理機會[13]。對于家庭照顧者而言，遠程醫療具有以下優勢: ① 提高解決問題的能力。遠程醫療可為家庭照顧者提供針對性教育與技能指導，使其能夠積極有效地應對患者在不同階段遇到的困難[14]。② 促進心理健康。遠程醫療可定期對照顧者進行心理治療，緩解照顧者的負性情緒，且照顧者可與其他家屬交流經驗，減輕其心理負擔[15]。

2 國外遠程醫療技術在THA患者中的應用形式

信息通信技術與醫療服務系統的快速發展，為遠程醫療技術應用于THA術后康復提供了更廣闊的發展空間。目前，國外遠程醫療的主要應用形式有遠程視頻會診、智能設備應用程序、遠程虛擬康復系統與遠程智能機器人系統等，可實現對THA術后患者的運動監測、康復教育、疾病相關醫療數據收集和心理治療等。

2.1 遠程視頻會診

20世紀50年代末，美國學者Wittson首次將視頻會議應用于醫療領域，目前，視頻會診已成為遠程醫療最常見的應用形式之一，其突破了空間、資源和時間瓶頸，增強了康復醫療服務的可及性，可協助醫療人員為居家康復患者提供及時專業的臨床評估和醫療照護[16]。相關研究[17-19]顯示，醫療人員通過視頻連接為THA術后患者提供遠程醫療服務，能夠根據視頻中呈現的情況直觀地評估患者的關節、肌肉功能狀況和切口愈合情況，及時發現感染或血腫等并發癥，同時專家團隊可通過視頻會診面對面地對患者進行個體化教育與指導，普及自我護理實踐知識，提高患者居家康復訓練的自我管理能力。大多數患者對視頻會診有較高的滿意度，并表現出對康復方案的良好依從性，但一部分患者認為遠程會診存在距離感，更希望親自見到治療師[20]。醫護人員在遠程會診前宜通過結構化訪談或焦點小組的方式評估患者對遠程康復的認知，并向患者詳細說明視頻會診雖然能夠輔助評估患肢、傷口情況，但無法進行功能檢查與監測，臨床還需結合影像學檢查與體格檢查進行綜合評估，以便確定下一階段的治療方案。

2.2 智能設備應用程序

智能手機應用程序作為一種可訪問、高效率和具有成本效益的應用工具，可協助醫療人員為居家康復的患者提供運動指導、健康教育、傷口管理與康復鍛煉相關視頻，以改善患者的髖關節功能和生活質量，滿足患者與家屬的信息需求[21-22]。ISHII K等[23]研發了一款測量關節角度的智能手機應用程序，醫療人員可通過手機攝像頭傳感器監測分析步態與關節旋轉狀況，并與軟件中預設的標準運動姿勢進行比較，實時反饋給患者，從而保證每一階段的康復質量。PULIK ?等[24]創建了一款移動應用程序，可為患者提供康復鍛煉視頻與健康教育知識，使患者更快更方便地獲取康復鍛煉計劃。SCHEPER H等[25]利用康復軟件向患者提供與傷口管理相關的視頻，指導患者評估與記錄紅腫、疼痛、創面滲漏、發熱等異常情況，并提醒患者在軟件中及時反饋，以便醫療人員對傷口進行監管并對可能出現的傷口問題進行警示溝通。目前，雖然已有多種應用程序被應用于THA術后患者，但各個應用程序都無法為患者提供針對性運動方案，考慮到患者的個體化需求，臨床醫生與患者需要在康復方面保持更多的交流與溝通。

2.3 遠程虛擬康復系統

VR技術是利用計算機仿真系統模擬現實生活中的日常活動，使患者沉浸在計算機創造的三維多感官環境中，促使患者與虛擬環境交互[26]。FASCIO E等[27]將智能設備與可穿戴傳感器相結合設計了一種基于Kinect的遠程康復系統，醫療人員可在系統中分析患者的影像學圖像和傳感器反饋的運動數據以評估患者的康復情況，并對患者的運動方案進行針對性調整。ANTN D等[28]開發了一種擁有3D虛擬角色的Kinect遠程康復系統，醫療康復師添加并制作多套適用于不同健康狀況患者的康復運動視頻，系統地向患者演示鍛煉動作，實時評估姿勢的準確性并反饋，確保了91.88%患者康復鍛煉動作的準確性。但Kinect設備在識別不同體積和不同服裝的人方面存在一定差異，故建議在大規模使用Kinect技術前制訂一套涵蓋這些因素的管理方案。VAN DER KOOIJ K等[29]研發了一種基于游戲的沉浸式VR系統，醫生與康復治療師可根據患者不同的鍛煉需求添加游戲元素，結果顯示，基于VR的康復能夠有效緩解患者的疼痛，有利于減少藥物使用量并改善術后生活質量。此外，執行游戲可以訓練肢體的靈敏度與平衡力，改善肢體關節本體感覺，促進肌肉力量發展。但老年THA術后患者對此技術的適應性較低，故未來需要構建簡單的遠程虛擬康復系統，并根據患者的需求和能力制訂鍛煉內容。

2.4 遠程智能機器人系統

隨著人工智能、生物傳感器、醫療物聯網和VR技術的發展，遠程智能機器人康復技術逐漸成為康復領域的研究熱點[30]。KAYABINAR B等[31]研發了一種以臀部和膝蓋為支撐的外骨骼步態機器人，該機器人可協助患者按照預定軌跡移動下肢，保證姿勢的準確性，緩解患者運動過程中對跌倒的恐懼。研究學者在此基礎上引入VR技術，通過提供強烈的感官反饋而實現雙重任務訓練，不僅有助于改善患者的運動功能，也有助于提升患者的認知技能。基于外骨骼的系統雖然可以減輕治療師的壓力，但也會使患者對治療的自主能力下降。BO A P L等[32]開發了一種基于并聯機器人的步態康復系統，通過佩戴于軀干的可穿戴傳器將患者的運動數據上傳至平臺，使治療師不僅能夠遠程監測與評估患者的運動，還能夠直接遠程控制機器人系統調整參數。遠程機器人康復系統的優點: 一是機器人不會產生疲勞感，可將康復治療師從重復勞動中解放出來; 二是可以客觀記錄肢體運動的角度、范圍和次數等，協助醫療人員及時予以反饋指導; 三是能夠與患者進行實時溝通對話，并提供心理咨詢。

3 中國遠程醫療技術在THA患者中的應用形式

在中國，遠程醫療技術在骨科術后患者中的應用較少且發展各異，整體無統一標準，以遠程視頻會診和智能手機應用程序為主，未來還需研發完善的適用于THA術后患者康復鍛煉的遠程醫療康復系統。江尚燕等[33]通過微信視頻評估患者的康復進展，并為患者演示正確的鍛煉方法，緩解了患者緊張、焦慮情緒，提升了患者的滿意度。雷鋮等[34]以THA術后康復訓練內容為依據，設計并制作康復訓練應用程序，且添加預約提醒功能，不僅能為老年患者提供個體化康復指導，還能提高患者的鍛煉依從性。在中國，設備和技術條件限制、相關政策未成體系以及缺乏統一標準和法律是影響THA患者術后康復管理的重要障礙，未來應開展更多研究探討遠程醫療效果與人力資源管理、資金、區域和服務模式等因素的關系。

4 遠程醫療在THA患者康復治療中的發展策略

盡管遠程醫療技術具有便捷易用、價格低廉、節約資源等不可比擬的優勢，但在數據安全和質量規范等方面仍存在較大缺陷，且遠程醫療尚未在THA術后患者中得到廣泛開展。因此，未來遠程計算機技術開發人員、政府部門、醫療機構、衛生技術人員需要共同努力，以促進遠程醫療在THA術后患者康復治療中的應用。

4.1 建立遠程醫療管理系統

遠程醫療管理系統是為患者提供連續性醫療服務的關鍵[35]。未來遠程醫療管理系統可以將現代通訊技術與人工智能技術相結合，在醫療團隊與THA術后患者之間構建一個精準醫療大數據服務平臺，借助云計算、大數據處理技術等的結合應用，形成規范的數據融合標準體系，依托遠程醫療為THA術后患者提供精準檢查、精準診斷、精準治療等醫療服務，醫生還可以對不同患者的疾病水平進行分析，在康復治療師的協助下提出針對性治療方案和康復建議，并提供滿足每位患者特定需求、目標和期望的自我管理與輔助鍛煉計劃，使患者能夠隨時隨地獲得與THA術后康復相關的知識，并及時反饋康復情況，進而達到遠程監測與指導患者運動情況和收集預后信息的目的[36-38]。

4.2 加強醫療人員和患者的教育培訓

在中國，醫務人員對遠程醫療的認識大多較為淺顯，而康復治療師更愿意對患者實施面對面康復，其認為遠程康復無法直觀有效地評估患肢康復情況，且通過視頻指導康復鍛煉無法達到傳統康復效果。老年患者對遠程醫療認知有限，不僅對遠程醫療的服務模式及服務內容知之甚少，還擔心個人數據的安全性和治療效果[39-40]。因此，未來臨床應擴大遠程醫療服務范圍，滿足患者與康復治療師的需求，并加大對遠程醫療的宣傳與教育，使更多醫療人員和患者全面了解遠程醫療技術的應用價值和現實意義。

4.3 提升遠程醫療團隊的協作與醫療服務能力

遠程醫療的成功實施一定程度上取決于遠程管理系統的搭建，更重要的是醫療康復團隊綜合處理的專業技術水準和認真負責的態度，但中國目前缺乏遠程醫療專業人才，遠程醫療團隊寥寥無幾。因此，醫療衛生部門應加強組建由不同領域專家和輔助醫療人員組成的多學科遠程醫療團隊，細化各職能分工，嚴格界定診療范圍，增強各部門間的有效協作。醫療衛生部門還應對參與遠程醫療的THA術后康復團隊進行技術能力和專業資質的培訓與考核，提升醫療人員的理論素養和業務技能，進而提高THA術后患者的康復醫療質量[41-42]。

4.4 完善遠程醫療政策標準與相關制度

遠程醫療作為一項獨特的醫療保健形式，需要更高階的法律法規和標準保障醫療衛生事業的發展和參與者的生命健康權益[43-44]。醫院需要成立遠程醫療監管部門，完善遠程醫療服務相關管理制度，明確醫患的醫療責任和權利，并與政府部門協調確定價格標準，保障遠程醫療費用的透明化。此外，因遠程康復設備涉及運動機器人系統，診療費用較高，政府部門需要將遠程醫療服務納入醫療保險的報銷范圍，制定合理的報銷額度上限和報銷比例。

5 小 結

遠程醫療不僅能使醫療資源得到合理分配，還能使THA術后患者在居家康復過程中得到專業技術人員的指導，提高患者的康復依從性和自我管理能力，減輕患者與家庭照顧者的心理、生理、經濟負擔。但遠程醫療無法替代面對面康復治療，只能作為面對面康復治療的有效補充。今后，為了更好地保障遠程醫療技術在THA術后患者中的應用效果，研究人員可結合中國國情開發更具針對性的遠程康復平臺，將計算機技術與康復設備深度融合，充分發揮遠程醫療的優勢，不斷提高遠程醫療康復質量，積極應對老年患者健康問題。