目標導向液體療法與標準液體療法對俯臥位復雜脊柱手術患者氣囊泄漏梯度的影響比較

唐寶芹, 孫學梁, 周欽海

(1. 江蘇省寶應縣中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 寶應, 225899; 2. 江蘇省人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 南京, 210029)

俯臥位是脊柱手術的常用體位，術中長時間俯臥位會導致血流動力學波動，影響呼吸功能和氧合功能[1]。此外，長時間俯臥位也會增加喉頭水腫的發(fā)生風險[2]。氣囊漏氣試驗(CLT)是一種通過計算氣囊泄漏值(CLV)來評估聲門及周圍組織水腫、氣道狹窄的方法[3]。氣囊泄漏梯度(CLG)是拔管前CLV與插管后CLV的差值，能夠反映拔管前氣道通暢情況，準確預測喉頭水腫情況[4]。研究[5]顯示，大量輸液會導致俯臥位手術患者喉頭水腫，主要表現(xiàn)為拔管后喘鳴、喉嚨痛和聲音嘶啞。標準液體療法(SFT)是依據(jù)患者生理需要量和缺失量并結合血流動力學指標制訂補液方案，能夠充分保證有效循環(huán)血量[6]。目標導向液體療法(GFT)則是通過橈動脈實時監(jiān)測相關指標，動態(tài)調(diào)整補液量，并聯(lián)合應用血管活性藥物進行個體化補液[7]。本研究評估GFT與SFT對俯臥位復雜脊柱手術患者CLG以及術后咽喉痛、聲音嘶啞的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者均簽署知情同意書。選取2020年9月—2021年9月擬在寶應縣中醫(yī)醫(yī)院和江蘇省人民醫(yī)院行俯臥位復雜脊柱手術(手術涉及3個以上脊髓節(jié)段)患者共90例，使用EXCEL軟件繪制隨機數(shù)字表，將符合納入標準的患者依據(jù)隨機數(shù)字分配至GFT組或SFT組，每組45例。納入標準: ① 年齡18～60歲者; ② 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者; ③ 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<27.9 kg/m2者; ④ 擬行俯臥位復雜脊柱手術且手術時間>5 h者; ⑤ 同意參與本研究并簽署知情同意書者。排除標準: 合并嚴重心肺功能障礙、肝腎功能障礙、凝血功能異常、插管困難或通氣困難等不適合參與本研究者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法: 2組患者術前均禁食8 h, 術前2 h口服200 mL清水后禁飲。入室后開放靜脈通路并常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度。靜脈注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg后，行經(jīng)口明視下氣管內(nèi)插管。女性選擇7.0#～7.5#氣管導管，男性選擇7.5#～8.0#氣管導管。連接測壓儀并維持套囊壓力在20～25 cmH2O, 調(diào)整呼吸參數(shù)，其中氧濃度為50%, 氧流量為2 L/min, 潮氣量為10 mL/kg, 吸呼比為1∶2, 呼吸頻率為10～12次/min, 維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg。靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、順式阿曲庫銨0.06～0.08 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～2.00 μg/(kg·min)。行橈動脈穿刺置管并連接Vigileo/FloTrac監(jiān)護儀監(jiān)測心指數(shù)(CI)、每搏變異度(SVV)。調(diào)整體位為頭低腳高位，行頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。患者術畢拔管送麻醉后復蘇室。

1.2.2 液體療法: GFT組患者實施GFT, 橈動脈穿刺置管連接Vigileo/FloTrac監(jiān)護儀，在Vigileo/FloTrac監(jiān)護儀系統(tǒng)中輸入患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量等一般資料，依照CI和SVV及時調(diào)整液體輸注量或使用血管活性藥物。若SVV<12%、CI>2.5 L/(min·m2)、MAP>65 mmHg時，不需要進一步處理; 若CI>2.5 L/(min·m2)、MAP<65 mmHg時，則靜脈注射去甲腎上腺素0.01～0.10 μg/(kg·min); 若CI<2.5 L/(min·m2)、SVV>12%時，則輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液50 mL/min, 直至SVV<12%并維持2 min以上; 若CI<2.5 L/(min·m2)、SVV<12%時，則靜脈泵注多巴胺至CI>2.5 L/(min·m2)。SFT組患者實施SFT, 依照患者每日正常基礎生理需要量、禁食后液體缺失量以及術中尿量和失血量進行術中補液，維持心率和MAP在入室時基線值的20%以內(nèi), CVP在8～12 mmHg。

1.2.3 CLT: 氣管插管后5 min開始實施CLT, 確認在氣囊放氣前的吸氣潮氣量和呼氣潮氣量基本相同后完全抽干氣囊，記錄插管后吸氣潮氣量(ITVAI)和呼氣潮氣量(ETVAI)。于拔管前重復上述操作，記錄拔管前吸氣潮氣量(ITVBE)和呼氣潮氣量(ETVBE)。上述指標需重復記錄3次呼吸周期，并取平均值。CLV= ITV-ETV; CLG= CLVAI-CLVBE。

1.3 結局指標

患者手術結束后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，記錄術后48 h內(nèi)因喉頭水腫/喘鳴引起的呼吸困難和二次插管情況。評估患者術后24 h內(nèi)咽喉痛和聲音嘶啞情況。記錄患者住院時間和ICU停留時間。參考文獻[8]中的評估量表對患者咽喉痛和聲音嘶啞程度進行評估, 0分為無任何咽喉痛或聲音嘶啞的癥狀, 1分為詢問后患者答復存在咽喉痛或聲音嘶啞的癥狀，2分為患者主動報告存在咽喉痛或聲音嘶啞的癥狀, 3分為患者抱怨咽喉痛或聲音嘶啞難以耐受。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布時，采用均數(shù)±標準差表示并行t檢驗比較; 不符合正態(tài)分布時，以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示并行t′檢驗比較。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行統(tǒng)計。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

GFT組與SFT組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

2.2 2組術中情況、ICU停留時間和住院時間比較

2組患者術中失血量、晶體輸注量、膠體輸注量以及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); GFT組患者ICU停留時間短于SFT組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者術中情況、ICU停留時間和住院時間比較

2.3 2組患者CLVAI、CLVBE、CLG及咽喉痛、聲音嘶啞比較

2組患者CLVAI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); GFT組患者CLVBE高于SFT組患者，而CLG低于SFT組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05); GFT組患者咽喉痛評分、聲音嘶啞評分以及聲音嘶啞例數(shù)低于SFT組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); GFT組咽喉痛例數(shù)低于SFT組，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.054)。見表3。GFT組患者術后48 h內(nèi)未發(fā)生呼吸困難和二次插管情況, SFT組有2例患者出現(xiàn)拔管后喘鳴，在拔管約1 min后自行緩解。

表3 2組患者CLVAI、CLVBE、CLG及咽喉痛、聲音嘶啞比較

3 討 論

復雜脊柱手術需要長期維持俯臥位，患者術中過量輸液會引起頭頸部急性靜脈充血，引發(fā)面部及上呼吸道水腫，進而導致延遲拔管，術后出現(xiàn)喘鳴、咽痛、聲音嘶啞及二次插管[9]。CLT是喉頭水腫的客觀評估方法，目前已逐步用于預測ICU機械通氣患者拔管后喘鳴[10]。本研究分別在插管后和拔管前實施CLT, 結果顯示, 2組患者插管后CLV的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 提示2組患者手術開始前的上呼吸道情況相似。然而, GFT組患者拔管前CLV顯著高于SFT組，提示術中實施不同液體療法會對上呼吸通暢程度產(chǎn)生影響，GFT更有助于維持上呼吸道通暢。

喉頭水腫是氣管插管的嚴重并發(fā)癥，重者甚至出現(xiàn)窒息[11]。研究[12]認為，實施氣管插管操作的患者均會出現(xiàn)不同程度的上呼吸道水腫，但多具有自限性，僅有極少數(shù)患者會出現(xiàn)臨床癥狀。目前有研究[13]顯示俯臥位是喉頭水腫的危險因素之一，若術中再輸入過多晶體液，則會進一步增加拔管時喉頭水腫的風險。本研究中, 2組患者術中晶體液和膠體液輸注量差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 但SFT組患者平均晶體輸注量仍高于GFT組患者約200 mL, 這可能是SFT組患者喉頭水腫風險高于GFT組患者的原因之一。此外，與STF相比, GTF的優(yōu)勢在于依照CI和SVV的實時變化，通過動態(tài)調(diào)整液體輸注量，有效維持患者術中體液平衡，穩(wěn)定血流動力學指標，從而避免短時間內(nèi)過量輸液所致的頭頸部急性靜脈充血[14-15]。除過量輸液所致的頭頸部急性靜脈充血外，長時間俯臥位導致的頭面部組織水腫同樣是增加喉頭水腫風險的原因[16]。另外，高齡、氣囊壓力過高以及肥胖均被視為喉頭水腫的危險因素[17]。本研究中，所有患者年齡均在18～60歲且BMI均低于27.9 kg/m2, 為減少套囊壓迫對氣道黏膜的損傷，本研究控制套囊壓力在20～25 cmH2O, 因此并無其他混雜因素增加喉頭水腫風險。

盡管目前CLT已在臨床中被用于評估拔管后喉頭水腫風險，但如何定義CLT陽性仍存在爭議。MILLER R L等[18]于1996年對CLT進行定義，將CLV<110 mL作為CLT陽性的標準，并將CLT陽性視為拔管后喉頭水腫的指標。KEERATICHANANONT W等[19]則將CLT陽性標準定義為CLV<114 mL。然而, JABER S等[20]則認為將CLV<130 mL作為CLT陽性的標準更為合理。本研究通過計算拔管前與插管后的CLV差值得出CLG這一指標，能夠保證患者手術開始前不存在上呼吸道阻塞的情況，同時有助于觀察不同液體療法對喉頭水腫的影響。本研究結果顯示，GFT組CLG顯著低于SFT組，進一步提示GFT有助于降低俯臥位復雜脊柱手術患者拔管后喉頭水腫風險。咽喉痛和聲音嘶啞是氣管插管的常見并發(fā)癥[21]。本研究結果顯示, GFT組患者咽喉痛評分、聲音嘶啞評分以及聲音嘶啞例數(shù)顯著低于SFT組患者，但咽喉痛例數(shù)無顯著差異，提示GFT可在一定程度上緩解拔管后咽喉痛和聲音嘶啞的程度。

GFT以多項血流動力學指標為指導，通過補液和應用血管活性藥物的方式實時調(diào)整補液方案[22]。目前，指導GFT相關指標僅需通過外周動脈即可進行實時動態(tài)監(jiān)測，既可以避免補液不足而影響組織灌注，又可避免因補液過多導致的各類并發(fā)癥[23]。目前, GFT已被應用于腹部手術、心臟手術等多種手術類型中，與SFT相比具有諸多優(yōu)勢。BACCHIN M R等[24]的回顧性隊列研究結果顯示, GFT能夠縮短俯臥位大型脊柱手術患者ICU停留時間。本研究GFT組患者住院時間短于SFT組，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.062), 可能與本研究樣本量相對較小有關。

本研究的局限性: ① 本研究樣本量相對較小，所得結論仍需大樣本量研究進一步驗證。② 本研究納入人群為18～60歲、ASA分級Ⅰ～Ⅱ級的患者，因此GFT能否降低高齡、高風險患者喉頭水腫的風險目前仍不明確。③ 受臨床條件所限，本研究隨訪時間較短，因此GFT對患者遠期預后的影響仍有待驗證。

綜上所述，與SFT相比, GFT可顯著降低俯臥位復雜脊柱手術患者術后喉頭水腫風險，降低術后咽喉痛及聲音嘶啞發(fā)生率，縮短ICU停留時間。