超聲引導下經皮經肝膽管置管引流術治療惡性梗阻性黃疸的效果觀察

黃雪春, 王 云, 吳思遠, 朱春富

(江蘇省常州市第二人民醫院, 1. 超聲科, 2. 血管介入科, 3. 肝膽外科, 江蘇 常州, 213000)

惡性梗阻性黃疸(MOJ)是因膽管和胰腺等部位的惡性腫瘤侵犯和壓迫肝內或肝外膽管造成膽管梗阻，進而使膽紅素反流入血所致的重型黃疸[1-2]。MOJ易引發肝腎功能障礙，影響凝血功能和免疫功能，導致膽道感染、低蛋白血癥、胃腸功能紊亂等，甚至危及生命，同時也限制了針對惡性腫瘤的繼續治療，如手術、放療和化療等[3-4]。MOJ發生后，應盡快重建膽汁排泄通路，解除肝內膽汁淤積，降低血中膽紅素水平，這些措施對于緩解病情具有重要的意義[5-7]。目前，隨著介入微創技術的快速發展，經皮經肝膽管置管引流術(PTCD)以其創傷小、成功率高、安全、消除黃疸快等優勢，已經成為姑息性治療的有效選擇[5, 8]。本研究應用超聲引導下PTCD治療MOJ，取得了滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2022年6月本院收治的超聲引導下行PTCD治療的MOJ患者38例，其中男18例，女20例; 年齡44～84歲，平均(64.3±11.3)歲; 原發疾病包括膽管癌8例，膽囊癌6例，肝癌15例，胰腺癌5例，壺腹部癌4例; 梗阻時間>20 d者12例, ≤20 d者26例; 高位梗阻8例，低位梗阻30例; 術前肝內膽管擴張，內徑≥0.4 cm。

1.2 方法

1.2.1 設備與材料: 采用PHILPS IU22或PHILPS Affiniti50超聲診斷儀，探頭頻率分別為1～6 Hz、2～6 Hz, 并搭配與之相匹配的穿刺引導架、專用介入穿刺包、八光18 G PTC針, 6.0F～8.5F豬尾巴引流管、中心靜脈導管套包、0.89 mm超滑導絲。

1.2.2 術前準備: 術前行常規肝臟超聲掃查，了解肝內和肝外膽管擴張情況。選擇顯示清晰、走向較為平直的擴張膽管作為靶膽管，應用彩色多普勒超聲觀察并確認靶膽管與周圍血管的關系。

1.2.3 穿刺路徑選擇: 患者取左側臥位或平臥位，確定體表穿刺點后消毒、鋪巾，鹽酸利多卡因局部麻醉至壁層腹膜，切開進針點皮膚，在超聲引導下穿刺針經引導架至切口處，先進針至肝臟前方腹壁，囑患者屏氣，將穿刺針對準靶膽管，循引導線迅速刺入靶膽管內，退針芯見膽汁提示穿刺成功。

1.2.4 置管方法: 將導絲經穿刺針送入靶膽管內，退出套針，沿導絲置入豬尾巴引流管或單腔中心靜脈導管。拔導絲，回抽出膽汁，置管成功。采用豬尾巴引流管行外引流法時，需牽拉近端導線使其遠端卷曲，其近端與體表縫合固定，以防脫管，而后接延長管及引流袋，使用的豬尾巴引流管長25 cm。置入靜脈導管固定包扎后，將患者送至數字減影血管造影室并由介入科醫生進行操作; 通過靜脈導管注入造影劑，觀察膽管情況，了解膽管狹窄部位及程度; 再次將導絲送入膽管內，盡量通過梗阻部位進入梗阻遠端或十二指腸內，能通過者沿導絲置入長40 cm的豬尾巴引流管，即為內外引流法，不能通過者仍行外引流法。

1.3 評價指標

1.3.1 血生化指標: 比較術前與術后2周患者的血生化指標改善情況，包括總膽紅素(TB)、丙氨酸氨基轉氨酶(ALT)、直接膽紅素(DB)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)以及血清清蛋白。

1.3.2 療效評定: 術后2周時，根據梗阻性黃疸癥狀(中上腹脹痛、皮膚和鞏膜黃染、皮膚瘙癢等)和血膽紅素水平改善情況進行療效評定，分為顯效、有效和無效。① 顯效: 梗阻性黃疸癥狀明顯改善，膽紅素水平降至50%; ② 有效: 梗阻性黃疸癥狀有所改善，膽紅素水平降至25%～<50%; ③ 無效: 梗阻性黃疸癥狀改善不明顯，膽紅素水平未見明顯好轉[9]。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.3.3 并發癥: 記錄術后膽管出血、膽道感染、膽汁漏、引流管阻塞、急性胰腺炎等并發癥的發生情況，計算并發癥總發生率。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 38例患者術前及術后2周的血生化指標改善情況

術后2周時, 38例患者的TB、ALT、DB、ALP、γ-GT以及血清清蛋白水平均較術前降低，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 38例患者術前與術后2周的血生化指標水平比較

2.2 38例患者的療效評定結果

38例患者在PTCD治療2周后，有效22例，顯效14例，無效2例，總有效率為94.7%(36/38), 見表2。

表2 38例患者的療效評定結果

2.3 38例患者的并發癥情況

38例患者在接受PTCD治療后，發生膽管出血1例，膽汁漏1例，膽道感染1例，并發癥總發生率為7.9%(3/38)。

3 討 論

MOJ屬于臨床難治性疾病，通常采用外科手術、PTCD和經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)等進行治療[10]。目前，臨床多建議在患者身體狀況允許的情況下，盡量選擇根治性手術治療，但由惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸在發現時已多屬晚期，能選擇根治性手術治療的患者較少，有約80%的患者宜選擇PTCD行姑息性治療[11]。

3.1 超聲引導下PTCD的治療效果

MOJ易導致凝血功能障礙、肝腎功能受損、免疫功能障礙等，并可導致繼發性感染，若不及時處理，或可因腫瘤廣泛轉移而最終失去救治機會[12]。根據MOJ患者的具體情況，在超聲引導下行PTCD, 其作用是解除膽道梗阻，降低膽道壓力，控制膽道感染，進而改善肝腎功能和免疫功能，提高患者的生存質量[13]。本研究發現, PTCD可通過內外引流的方式引流膽汁，尤其是應用多側孔導管遠端通過狹窄部位而實現內引流，這種方式近似生理性膽汁引流，膽汁流失更少，對腸道功能的影響較小。本研究結果顯示, 38例MOJ患者行超聲引導下PTCD后，有效解除了膽道梗阻，降低了膽道壓力，血生化指標TB、ALT、DB、ALP、γ-GT及血清清蛋白水平均較術前顯著改善(P<0.01), 與國內相關研究[14-15]結果基本一致。

超聲引導下PTCD能清楚地觀察到膽管情況，了解膽管狹窄部位及程度，從而順利將引流管通過梗阻部位進入梗阻遠端或十二指腸內，發揮良好的引流作用。本研究有36例患者經PTCD治療后顯著改善了梗阻性黃疸癥狀，降低了血膽紅素水平，與國內相關研究[16-18]結果基本一致。本研究還發現, PTCD治療MOJ的效果受梗阻時間與梗阻部位等因素的影響，梗阻時間≤20 d、低位梗阻患者的總有效率顯著高于梗阻時間>20 d、高位梗阻患者(P<0.01)。分析原因為: 高位梗阻患者隨著腫瘤的不斷生長易造成肝內膽管梗阻，導致穿刺置管不易成功，膽汁引流不暢而影響療效; 同時，梗阻時間過長(>20 d)也易導致腫瘤在肝內廣泛轉移并向肝內外膽管內轉移，臨床因只能選擇行單純外引流術而影響療效。

3.2 超聲引導下PTCD的適應證和禁忌證

超聲引導下PTCD的適應證較為寬泛，除用于治療不能手術切除的膽總管下端惡性腫瘤(如胰頭癌、壺腹癌、十二指腸癌等)引起的MOJ外，對外科手術后引起的膽管狹窄、膽管阻塞性病變的引流也有較大的優勢[19], 同時也可作為膽管和胰腺等部位惡性腫瘤行根治性手術的術前減黃手段。超聲引導下PTCD的禁忌證為: 具有嚴重的凝血功能障礙、膿毒血癥或膿毒敗血癥、大量腹水、疾病終末期、肝門以上多支肝段膽管阻塞無法建立有效引流者。

3.3 超聲引導下PTCD的優點與不足

超聲引導下PTCD能清楚地顯示肝內膽管擴張和狹窄位置，辨別血管系統，能準確地將穿刺針引入膽管內，避開靶區附近的重要血管，從而提高穿刺的準確性和安全性[20]。超聲引導下PTCD可以將多個支架置入患者體內，置入途徑較短，引流范圍較廣[21]。超聲引導下PTCD的不足有: ① 長時間膽汁引流后的膽汁丟失可能影響體內水電解質平衡，易引發膽道感染、消化不良、營養不良等。② 操作不慎則有可能引發膽漏、膽道出血等。③ 引流管放置在肝內較小的膽管分支時，有時僅能引流左肝管或右肝管的膽汁，導致引流不充分，減黃效果受到一定的限制[22]。

3.4 超聲引導下PTCD的注意事項

超聲引導下PTCD的注意事項有: ① 由于膽管穿刺術的精確度要求較高，操作者要接受專業的介入性超聲技術訓練，盡可能減少穿刺的次數。② 術前超聲檢查要全面掃查肝臟，了解膽管擴張情況，選擇顯示清晰、走向較平直的擴張膽管作為靶膽管，并確認該擴張膽管與周圍血管的關系。③ 術前與患者積極溝通，進針時囑患者屏住呼吸，快速地一次性刺入靶膽管內。若未能完成，可在靶膽管前短暫停留，囑患者換氣，而后再次屏氣進針。此外，還應避免在同一部位反復穿刺，失敗后可選擇其他進針部位。④ 單純超聲引導經皮經肝膽管穿刺實施外引流時，伴隨呼吸運動以及引流袋的重力作用和移動，容易使引流管在肝臟與腹壁間扭曲，而扭曲的導管在膽管內的長度將縮短，容易造成術后引流管滑脫。因此，在操作時應充分利用其他影像學技術，以獲得更為滿意的效果。

綜上所述，超聲引導下PTCD治療MOJ的操作安全，穿刺成功率高，能有效改善患者肝功能，有效緩解梗阻性黃疸癥狀，并且術后并發癥發生率較低。