克氏針彈性固定手指伸肌腱止點撕脫骨折的療效分析

苗杰，夏曉明，朱乾彬，王嘉齡

宜興市第二人民醫(yī)院手外科，江蘇宜興 214221

錘狀指是末節(jié)指骨背側(cè)部分匯集的指伸肌腱斷裂，導(dǎo)致位于手指末節(jié)的指體無法主動伸直，從而形成被動屈曲畸形狀態(tài)[1]。通常由正常伸直狀態(tài)的遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)（distal interphalangeal joint, DIPJ）突然受到猛力屈曲傷害，如手接球、戳傷或無意碰撞導(dǎo)致的運(yùn)動損傷或扭傷所致[2]。若早期未進(jìn)行適當(dāng)處理，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、骨關(guān)節(jié)炎及DIPJ 伸直受限，晚期會造成近指間關(guān)節(jié)（proximal interphalangeal joint, PIPJ）過伸畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前臨床上修復(fù)方法較多，其中克氏針固定為較常用的方式，具體固定方式有彈性固定與剛性直接固定。本研究通過對2019年4月—2021年5月期間宜興市第二人民醫(yī)院收治的45 例錘狀指患者的臨床資料展開回顧性分析，根據(jù)兩種克氏針不同的固定方式，比較其療效與并發(fā)癥情況，來探究更為有效的固定方式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對本院收治的45 例錘狀指患者的臨床資料展開回顧性分析，根據(jù)手術(shù)治療方式進(jìn)行分組，A 組24例，采用克氏針彈性固定，男17 例，女7 例；年齡19～62歲，平均（34.45±7.24）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）19～33 kg/m2，平均（23.17±4.17）kg/m2；根據(jù)Wehbe和Schneider 分型[5]：Ⅰa 型9 例，Ⅰb 型7 例，Ⅱa 型5 例，Ⅱb 型3 例。B 組21 例，采用克氏針剛性直接固定，男16 例，女5 例；年齡18～59 歲，平均（33.67±6.83）歲；BMI 17～32 kg/m2，平均（22.94±3.79）kg/m2；分型：Ⅰa 型8 例，Ⅰb 型5 例，Ⅱa 型4 例，Ⅱb 型4 例。兩組患者的年齡、性別、BMI、分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合骨性錘狀指相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4]；②新鮮骨折（骨折時間＜3 d）者；③患者年齡18～65歲；④術(shù)后隨訪記錄完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷指既往有損傷史者；②患有重大基礎(chǔ)類疾病者，本身愈合能力較差；③傷指已經(jīng)過其他外科手術(shù)治療者；④患者術(shù)前指關(guān)節(jié)功能不佳，合并骨性骨關(guān)節(jié)炎者；⑤陳舊性（骨折時間＞3 d）或病理性骨折者；⑥術(shù)后失聯(lián)，隨訪記錄無法完善者。

1.3 方法

兩組患者于患指指根神經(jīng)阻滯麻醉后手術(shù)。A 組采用克氏針彈性固定手指伸肌腱止點：在關(guān)節(jié)處作Z 形延長切口，充分顯露伸肌腱及骨折塊，清理與縫合肌腱斷端組織，將骨折塊進(jìn)行歸位復(fù)原。隨后先取1 枚直徑1.0 mm 的克氏針，將處于伸直狀態(tài)的遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，隨后再取1 枚直徑0.8 mm 的克氏針從中節(jié)指骨背側(cè)適當(dāng)位置鉆入。將針尾折彎，并保留尾端約3 mm 長度，之后再用C 臂機(jī)觀察克氏針固定及骨折復(fù)位的情況，根據(jù)患者相應(yīng)情況，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整彈性固定針的長度與尾端方向。B 組采用常規(guī)克氏針直接固定：同樣作Z形切口，對肌腱及骨折塊進(jìn)行上述同樣操作。取1 枚直徑1.0 mm 的克氏針從指尖軸向植入，將DIPJ 固定于0～5°過伸位，隨后從中節(jié)指骨骨面與撕脫骨折塊背側(cè)呈35～45°的位置，取1 枚直徑1.0 mm 的克氏針鉆至掌側(cè)骨皮質(zhì)，之后利用C 臂機(jī)觀察骨折復(fù)位情況。兩組術(shù)后均對患指提供牢固的支具進(jìn)行固定，DIPJ 處伸直狀態(tài)，在隨后的2～3 周內(nèi)拆線。術(shù)后6～7 周內(nèi)拆除支具，對患指進(jìn)行主動屈伸鍛煉。并利用X 線觀察骨折愈合情況，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)影響情況下，6 周后去除克氏針并加強(qiáng)功能訓(xùn)練，直至恢復(fù)到正常活動范圍。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)后3～8 個月內(nèi)進(jìn)行隨訪調(diào)查，記錄遠(yuǎn)斷端肌腱長度、手術(shù)時間、骨性愈合時間；②觀察指甲畸形、延遲拆線、甲根壓迫及指背側(cè)疼痛癥狀、再現(xiàn)錘狀指畸形、切口感染、克氏針?biāo)蓜印⑨樠鄹腥镜炔涣际录l(fā)生情況；③術(shù)后隨訪3～8 個月，以末次隨訪結(jié)果為最終結(jié)果，使用量角器測量患指DIPJ 手術(shù)前后靜止?fàn)顟B(tài)下屈曲角度以及術(shù)后主動屈曲角度，并與健側(cè)對應(yīng)指活動度進(jìn)行比較；④采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）[6]評估患指被動屈曲DIPJ 至最大關(guān)節(jié)活動度時疼痛程度，總分1～10 分，疼痛程度與分?jǐn)?shù)成正比；⑤參照手指總主動活動度（total action motion, TAM）[7]測量評定標(biāo)準(zhǔn)評價患者手功能恢復(fù)情況，總分16 分，分值越高提示手指活動度越好，以13～16 分為優(yōu)秀（活動正常）；9～12 分為良好（TAM＞健側(cè)的75%）；5～8 分為尚可（TAM＞健側(cè)的50%）；4 分及以下為差（TAM＜健側(cè)的75%），優(yōu)良率=（優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗，等級資料比較進(jìn)行秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及疼痛評分比較

兩組術(shù)中遠(yuǎn)斷端肌腱長度、手術(shù)時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而A 組術(shù)后骨性愈合時間顯著短于B 組，術(shù)后VAS 評分低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及疼痛評分對比(±s)Table 1 Comparison of perioperative relevant indexes and pain scores between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及疼痛評分對比(±s)Table 1 Comparison of perioperative relevant indexes and pain scores between the two groups of patients(±s)

組別A 組（n=24）B 組（n=21）t 值P 值遠(yuǎn)斷端肌腱長度（mm）4.21±1.24 4.06±1.41 0.380＞0.05手術(shù)時間（min）41.24±6.12 44.57±7.68 1.618＞0.05骨性愈合時間（d）38.87±4.25 42.35±5.12 2.491＜0.05 VAS 評分（分）3.06±1.02 4.57±1.78 3.547＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后患指DIPJ 主動活動功能比較

A 組患指屈曲角度較B 組更大，患指活動度較B 組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且A 組患指伸直受限程度較B 組較小，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后患指DIPJ 主動活動功能對比[(±s),°]Table 2 Comparison of DIPJ active function between two groups of patients after operation[(±s),°]

表2 兩組患者術(shù)后患指DIPJ 主動活動功能對比[(±s),°]Table 2 Comparison of DIPJ active function between two groups of patients after operation[(±s),°]

組別A 組（n=24）B 組（n=21）t 值P 值屈曲角度46.98±11.24 37.87±10.25 2.825＜0.05伸直受限程度5.82±2.34 6.15±1.69 0.535＞0.05活動度42.97±2.45 37.64±3.12 6.412＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及TAM 評定情況比較

術(shù)后并發(fā)癥：A 組中有1 例出現(xiàn)指甲畸形，2 例出現(xiàn)因皮緣淺表結(jié)痂而延遲拆線，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%；B 組4 例出現(xiàn)因皮緣愈合后對合欠佳而延遲拆線，1 例出現(xiàn)甲根壓迫及指背側(cè)疼痛癥狀，1 例再現(xiàn)錘狀指畸形，1 例出現(xiàn)指甲畸形，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為33.33%。兩組均未出現(xiàn)切口感染、克氏針?biāo)蓜印⑨樠鄹腥镜痊F(xiàn)象，A 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.736，P＞0.05）。

TAM 評定情況：A 組中，療效尚可2 例，療效良好4例，療效優(yōu)秀18 例，優(yōu)良率為91.67%；B 組中，療效尚可6 例，療效良好5 例，療效優(yōu)秀10 例，優(yōu)良率為71.43%。A 組療效情況顯著優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.002，P＜0.05）。

3 討論

指伸肌腱止點位于手指末節(jié)指骨背側(cè)，由牽附于末節(jié)指骨基底部的指伸肌腱的側(cè)腱束末端組成[8]。DIPJ背側(cè)的伸肌腱末端側(cè)腱束是手指中的重要腱束，與手指中的掌側(cè)指伸屈肌腱、PIPJ 背側(cè)的中央肌腱束共同維持著手指的正常外觀及功能[9]。當(dāng)前臨床上關(guān)于骨性錘狀指的治療方法種類多樣，一般對于骨折關(guān)節(jié)面損傷程度≤1/3 的情況，臨床通常建議以保守治療為主；當(dāng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)面損傷程度＞1/3 或關(guān)節(jié)面的骨折塊整體碎裂情況時，臨床通常建議以手術(shù)治療為主，如采取骨錨釘指伸肌腱止點固定、鋼絲抽出法、切開內(nèi)復(fù)位克氏針固定、肌腱縫合法等方式，彼此各有優(yōu)缺點[10-12]。而目前臨床上較常用切開復(fù)位克氏針固定方式，治療骨折塊碎裂或＞1/3 關(guān)節(jié)面類型的骨性錘狀指，通過閉合復(fù)位克氏針阻擋固定撕脫骨塊，具有術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較少、創(chuàng)傷范圍較小、操作簡單便捷等優(yōu)點[13-14]。而克氏針固定有常規(guī)剛性固定與彈性固定兩種不同方式，兩者各有優(yōu)缺。

本研究中彈性固定法將阻擋針與固定針通過折彎形成L 形彈性結(jié)構(gòu)，可有效防止出現(xiàn)克氏針剛性固定時，兩枚克氏針發(fā)生骨折塊受力不均的情況，而利用位于指骨背側(cè)的阻擋針，可持續(xù)性的對骨折塊進(jìn)行彈性加壓，避免過多的克氏針直接穿刺骨折塊造成骨質(zhì)碎裂的風(fēng)險，且可以有效防止骨折塊發(fā)生位移或旋轉(zhuǎn)，有利于骨折愈合[15]。本研究中彈性固定A 組術(shù)后愈合時間明顯短于傳統(tǒng)剛性固定B 組（P＜0.05），A 組術(shù)后被動屈曲DIPJ 至最大關(guān)節(jié)活動度時疼痛程度明顯低于B 組（P＜0.05），且術(shù)后末次隨訪時，A 組DIPJ 主動活動功能中的屈曲角度與活動度顯著優(yōu)于B 組（P＜0.05）。彈性固定能較為精準(zhǔn)的扣壓骨折塊，而且彈性固定后能允許DIPJ 地微動，后期DIPJ 功能恢復(fù)情況更好。本研究結(jié)果也顯示，A 組的TAM 評定優(yōu)良率可達(dá)91.67%，高于B 組的71.43%（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥情況均較少，且A 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。閆浩等[16]的研究結(jié)果顯示，錘狀指經(jīng)克氏針彈性固定治療后，患指主動屈曲角度為（82.67±6.78）°，其被動屈曲時VAS 評分為（3.06±1.06）分，治療后優(yōu)良率為83.33%，患者平均滿意度為4.2 分，彈性固定治療效果較為有效。此外，本手術(shù)方式中使用Z 形手術(shù)切口，該方式能有效減少創(chuàng)口的暴露面積，且術(shù)中的克氏針多為經(jīng)皮固定方法，利用該法可以盡可能地降低甲床所受損傷與創(chuàng)傷面積，能夠有效減少克氏針對關(guān)節(jié)囊局部軟組織的干擾，減輕局部組織的粘連情況，利于術(shù)后DIPJ 功能恢復(fù)。

綜上所述，克氏針彈性固定治療骨性錘狀指畸形較常規(guī)直接固定方式療效更佳，患者患指并發(fā)癥、主動活動功能及優(yōu)良率均較佳，能縮短患者術(shù)后愈合時間，減輕患者疼痛情況，適用范圍較廣，但需要二次手術(shù)取出克氏針及調(diào)整相應(yīng)角度，對于術(shù)中操作具有一定要求。