前臂尺動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺在維持性透析患者中的臨床應(yīng)用

吳其順 何建強(qiáng) 王泰娜 夏炎 余姝 王琳

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院1腎臟內(nèi)科，2心內(nèi)科（江蘇鎮(zhèn)江212000）

血液透析治療是終末期腎病患者最常用腎替代治療方法之一，而決定透析是否順利進(jìn)行及透析充分，離不開長期有效的血管通路的建立。自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）因通暢率高、并發(fā)癥少和感染率低，是目前長期血液透析患者治療的最佳通路選擇方案［1-6］，而AVF 首選前臂腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺（radial-cephalic arteriovenous fistula，RC-AVF）［4］。隨著我國人口老齡化日益突出，糖尿病、外周血管疾病、靜脈反復(fù)留置針等因素造成前臂頭靜脈纖細(xì)、血栓、閉塞。同時伴隨醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高及血管通路技術(shù)的普及，透析20～30年生存率的患者不斷增多，前臂RC-AVF 不可避免面臨反復(fù)失功的局面，頭靜脈資源耗盡。一部分選擇血液透析作為今后長期腎替代治療方案的患者無法行首次或再次前臂RCAVF 術(shù)。對這類患者下一步通路手術(shù)如何選擇尚存爭議。貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺手術(shù)效果尚可［7-8］，但創(chuàng)傷比較大，手術(shù)耗時相對長，且對術(shù)者的技術(shù)要求高，所以當(dāng)前臂RC-AVF 不可行后，更多臨床醫(yī)師選擇高位內(nèi)瘺，術(shù)后反復(fù)頻繁心功能不全及竊血綜合征的報道屢見不鮮［9］。近些年來，前臂尺動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺（ulnar-basilic arteriovenous fistula，UB-AVF）因其保護(hù)血管資源，相對創(chuàng)傷小，國內(nèi)外文獻(xiàn)均有報道，其1年初級通暢可達(dá)70.7%～90.2%，2年初級通暢率為67.7% ～83.3%，但其次級通暢率未見報道［10-12］。我科自2018年開始嘗試對難以建立RC-AVF 患者開展前臂UB-AVF 手術(shù)，同時結(jié)合DSA 或B 超引導(dǎo)，對其內(nèi)瘺成熟不良或者早期狹窄等輔助球囊擴(kuò)張手術(shù)，發(fā)現(xiàn)其初期通暢率及次級通暢率尚可。本文回顧分析2018年1月至2019年5月在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科行前臂AVF 手術(shù)的154 例患者（UB-AVF 10 例、RCAVF 144 例）的臨床資料，對比分析兩種手術(shù)方案在成熟時間、感染率、并發(fā)癥發(fā)生率和1、6、12、24 個月初級通暢率及次級通暢率等數(shù)據(jù)上的差異，從而探討終末腎病患者前臂UB-AVF 在其長期透析治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究回顧分析2018年1月至2019年5月在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科行前臂自體動靜脈內(nèi)瘺的患者，UB-AVF 為觀察組，RCAVF 為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療和檢測均獲得患者及其家屬的知情同意。

研究入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎小球濾過率＜15 mL/min，同時結(jié)合腎臟B 超及血生化指標(biāo)，明確診斷慢性腎臟病5 期；（2）前臂頭靜脈內(nèi)徑＜1 mm 或先天閉鎖，束臂試驗血管彈性差，擴(kuò)張后內(nèi)徑仍然＜2 mm，或內(nèi)瘺術(shù)后頭靜脈耗竭（UB-AVF 組）；（3）術(shù)前Allen 試驗陰性；（4）術(shù)前評估尺動脈或橈動脈搏動良好，束臂試驗血管充盈良好，血管彈性佳；（5）術(shù)前Doppler 超聲：準(zhǔn)備手術(shù)動脈內(nèi)徑≥2.0 mm，峰值流速＞40 cm/s。手術(shù)靜脈內(nèi)徑≥2.0 mm；（6）年齡≤80 歲；（7）無嚴(yán)重的心腦血管疾病；（8）無精神疾病，手術(shù)前簽訂知情同意書，手術(shù)后能按照醫(yī)囑做好功能鍛煉及定期隨訪。術(shù)者均為本文通信作者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）反復(fù)發(fā)生心功能不全或存在嚴(yán)重心腦血管疾病患者；（2）高凝、容易形成血栓者；（3）不能配合手術(shù)及術(shù)后規(guī)律透析及藥物治療者；（4）術(shù)前B 超評估：橈動脈或尺動脈直徑＜2.0 mm，頭靜脈或貴要靜脈直徑＜2.0 mm；（5）術(shù)前評估其他不適合建立內(nèi)瘺者，如：術(shù)側(cè)中心靜脈狹窄，明顯肺動脈高壓及左室射血分?jǐn)?shù)＜40%等。

本研究共納入前臂RC-AVF 144 例（對照組），前臂UB-AVF 10 例（觀察組），共154例患者，其中男91 例，女63 例，年齡23 ～80 歲，平均（58.74 ±12.40）歲，合并糖尿病患者45 例。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、原發(fā)糖尿病腎病及合并外周血管病等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料Tab.1 General information of two groups of patients例（%）

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評估及手術(shù)方案的設(shè)計所有入選患者allen 試驗陰性。術(shù)前充分評估流入動脈及流出道靜脈的血管彈性、可擴(kuò)張度及通暢性，并標(biāo)記其走行及主要分支。Doppler 超聲測量手術(shù)靜脈和動脈的內(nèi)徑、流速，了解有無狹窄、閉塞段、血栓形成等。

手術(shù)安全的評估：術(shù)前充分了解患者傳染病指標(biāo)，了解有無心衰、高鉀血癥、代謝性酸中毒及凝血情況，必要時術(shù)前充分透析減輕機(jī)體水負(fù)荷及高鉀血癥，術(shù)前了解患者的血壓、血糖水平，充分進(jìn)行醫(yī)患溝通，告知手術(shù)方案的選擇、風(fēng)險及術(shù)后注意事項等。

1.2.2 手術(shù)方案前臂UB-AVF：患者取仰臥位，術(shù)側(cè)上肢外展。常規(guī)消毒鋪巾后，1%利多卡因局部浸潤麻醉，取前臂尺動脈和貴要靜脈之間縱行切口3～4 cm，切開皮膚及皮下組織，游離貴要靜脈（圖1），結(jié)扎細(xì)小分支，游離尺動脈2～3 cm（圖2），結(jié)扎并阻斷貴要靜脈遠(yuǎn)端，用肝素鹽水（30 mg/L）沖洗貴要靜脈近心端，液性擴(kuò)張貴要靜脈。血管夾阻斷貴要靜脈近心端。將游離好的橈動脈、頭靜脈靠近，兩端用血管夾阻斷血管。用11＃尖刀切開橈動脈，顯微剪刀擴(kuò)大切口至8～10 mm，使之與靜脈吻合口大小一致或略小。用7-0聚丙烯縫線分別將靜脈吻合口兩角縫合至動脈吻合口。兩定點縫合，注意靜脈勿成角及扭曲。在血管腔外打結(jié)。首先縫合后壁，開始第一針要緊貼頭靜脈縱切口端點由其外壁進(jìn)針，自吻合口遠(yuǎn)端頂點連續(xù)內(nèi)翻縫合，針距約1 mm，最后一針與近心端固定線打結(jié)；用同樣方法縫合前壁，自吻合口近端連續(xù)外翻縫合至吻合口遠(yuǎn)端，并與該處線尾打結(jié)，完成吻合（圖3），打結(jié)前用肝素鹽水沖洗吻合口管腔，排出血管腔內(nèi)的空氣及殘血，檢査有無明顯滲漏。開放血流松開靜脈夾，松開尺動脈遠(yuǎn)心端及近心端的血管夾，可見貴要靜脈迅速充盈。用手觸摸到吻合口血管震顫，說明動靜脈內(nèi)血流通暢。檢查無吻合口出血后，間斷縫合皮下組織，皮內(nèi)縫合皮膚。

圖1 游離貴要靜脈Fig.1 Free basilic vein

圖2 游離尺動脈Fig.2 Free ulnar artery

圖3 貴要靜脈與尺動脈端側(cè)吻合Fig.3 End to side anastomosis of basilic vein and ulnar artery

前臂RC-AVF：患者取仰臥位，術(shù)側(cè)上肢外展。常規(guī)消毒鋪巾后，1%利多卡因局部浸潤麻醉，取前臂橈動脈和頭靜脈之間縱行切口3～4 cm。切開皮膚及皮下組織，游離頭靜脈，結(jié)扎細(xì)小分支，游離橈動脈2～3 cm。結(jié)扎并阻斷頭靜脈遠(yuǎn)心端，液性擴(kuò)張頭靜脈。血管夾阻斷頭靜脈近心端。阻斷橈動脈近心端及遠(yuǎn)心端，橈動脈上作6 mm 左右切口，應(yīng)用7-0 血管縫線連續(xù)外翻做端側(cè)吻合頭靜脈與橈動脈，縫合間距及邊距均為1 mm 左右。開放血流松開靜脈夾，松開橈動脈遠(yuǎn)心端及近心端的血管夾，可見頭靜脈迅速充盈。用手觸摸到吻合口血管震顫，說明動靜脈內(nèi)血流通暢。檢查無吻合口出血后，間斷縫合皮下組織，皮內(nèi)縫合皮膚。

1.2.3 手術(shù)注意事項（1）游離手術(shù)靜脈，依動靜脈走形情況，盡可能利用手術(shù)靜脈遠(yuǎn)端。（2）為避免術(shù)后血管擴(kuò)張受限致相對狹窄，靜脈分支結(jié)扎處盡可能離主干1 cm 以上。（3）動靜脈端側(cè)吻合時要避免血管扭轉(zhuǎn)成角。（4）鈍性分離手術(shù)靜脈時，盡可能少破壞靜脈周圍結(jié)締組織，保留原血管外膜的血供，以避免術(shù)后血管壁缺血導(dǎo)致的狹窄。（5）手術(shù)靜脈分離后應(yīng)用肝素生理鹽水沖洗，液壓擴(kuò)張的同時觀察管腔滲漏情況，及時用7-0 血管縫線修補破損滲漏處。（6）尺神經(jīng)和尺動脈伴行，游離尺動脈時，注意保護(hù)尺神經(jīng)。

1.2.4 術(shù)后注意事項（1）切口包扎適宜，適當(dāng)抬高術(shù)肢以緩解術(shù)后腫脹疼痛。（2）告知術(shù)側(cè)肢體不要靜脈輸液、輸血或抽血化驗、血壓測定等，反復(fù)宣教，UB-AVF 避免受壓閉塞。（3）術(shù)后7 d 開始功能鍛煉：每天手握握力器或橡皮圈，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，術(shù)后10～14 d 拆線。（4）UB-AVF 患者透析穿刺時可采取術(shù)側(cè)上肢手掌向上置于頭頂部或手掌向下置于腹部，盡可能保持患者舒服體位。

1.3 觀察指標(biāo)（1）觀察兩組患者術(shù)后內(nèi)瘺震顫情況、術(shù)后內(nèi)瘺感染、腫脹手、內(nèi)瘺肢體竊血及心功能不全等并發(fā)癥情況及內(nèi)瘺成熟時間。（2）術(shù)后通暢率及術(shù)后1、6 個月和1、2年初級及次級通暢率。

1.4 術(shù)后隨訪標(biāo)準(zhǔn)（1）內(nèi)瘺通暢：吻合口震顫良好，貓喘音明顯，瘺體段可觸及震顫，無搏動減弱、增強(qiáng)或消失；（2）內(nèi)瘺成熟：物理檢查內(nèi)瘺震顫良好，無明顯波動增強(qiáng)及減弱，可穿刺血管足夠長，Doppler 超聲測定肱動脈血流量＞600 mL/min；吻合口后靜脈直徑＞0.6 cm；靜脈皮下深度＜0.6 cm。能成功穿刺行血液透析治療，且血流量＞200 mL/min；（3）初級通暢：術(shù)后內(nèi)瘺血管通暢，透析流量能滿足正常透析使用；（4）次級通暢：血管通路建立以后到通路廢棄，期間進(jìn)行了一次或者多次治療（如PTA 或重建），以維持通路的通暢性，治療的原因可以是任何影響通路通暢性的因素，如狹窄、閉塞和血栓形成等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，連續(xù)計量資料數(shù)據(jù)均以（）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。使用Kaplan-Meire 法繪制內(nèi)瘺使用時間的生存曲線來比較兩種手術(shù)方式的通暢率。Log-rank 檢驗比較兩組之間是否存在差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果所有患者術(shù)后內(nèi)瘺即刻通暢，可聞及血管雜音，術(shù)中無重要血管神經(jīng)損傷、大出血等情況發(fā)生。兩組手術(shù)成功率達(dá)100%。所有患者術(shù)后2 周拆線。術(shù)后所有患者未出現(xiàn)內(nèi)瘺感染、腫脹手綜合征、竊血綜合征、心功能不全等并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果所有入選患者術(shù)后均隨訪兩年，隨訪期間觀察組1 例14 個月猝死，其余均維持性規(guī)律透析治療。觀察組平均成熟時間（37.00 ±13.40）d，對照組平均成熟時間為（30.00 ± 2.00）d，兩組平均成熟時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 6.227，P＜0.001）。觀察組1 例假性動脈瘤，對照組瘤樣擴(kuò)張1 例。

觀察組1 個月初級通暢率70%，6 個月、1年及2年初級通暢率均為60%。對照組1、6 個月、1年及2年初級通暢率分別為98.61%、96.13%、92.36%、88.19%。兩組初級通暢率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.902，P=0.002），見圖4。

圖4 兩組患者初級通暢率Kaplan-Meier 函數(shù)曲線Fig.4 Kaplan Meier survival curve of primary patency rate in two groups

觀察組1、6 個月、1年及2年次級通暢率分別為80%、80%、70%、70%。對照組1、6 個月、1年及2年次級通暢率分別為98.61%、97.22%、96.53%、96.53%。兩組次級通暢率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=21.32，P＜0.001），見圖5。

圖5 兩組患者次級通暢率Kaplan-Meier 函數(shù)曲線Fig.5 Kaplan Meier survival curve of secondary patency rate in two groups

3 討論

血管通路是患者的生命線，是保證充分有效血液凈化治療的前提。目前長期血液透析患者的血管通路主要有以下三種：AVF、移植血管動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）和帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管（tunnel-cuffed catheter，TCC）。AVG 對心臟及中心靜脈影響小，透析易穿刺，還盡可能保留患者自身血管資源［13］，但AVG 手術(shù)相對復(fù)雜，創(chuàng)傷性較高，術(shù)后護(hù)理要求高，術(shù)后感染風(fēng)險相對較大［14］。同時AVG 手術(shù)耗材價格較高，各地醫(yī)保政策不均衡，在我國基層醫(yī)院尚未廣泛使用。對于TCC，有研究表明［15-17］，相比AVF 及AVG，其感染率及功能不良等并發(fā)癥發(fā)生率較高，長期生存率較低。因此，AVF 是目前最普遍推薦的手術(shù)方案［1-6］，從保護(hù)血管資源的角度，前臂腕部RC-AVF是AVF 的首選標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，這是目前全球普遍認(rèn)可的共識。

當(dāng)前臂RC-AVF 無法實現(xiàn)或失敗時，通路方案如何選擇目前仍存爭議。很多基層醫(yī)生會考慮肘部或上臂AVF 等術(shù)式。高位AVF 術(shù)式的優(yōu)點是能獲得相對較大的血流量，滿足高質(zhì)量的血透治療，但同時其竊血綜合征、腫脹手綜合征、心功能不全等并發(fā)癥發(fā)生率較前臂AVF 大大增高［18］。另外高位AVF 術(shù)后患者徹底喪失了遠(yuǎn)端建立AVF 的機(jī)會。因此，建立高位AVF 前要慎重，充分考慮患者實際情況，做好患者LIFE PLAN。

貴要靜脈在前臂走形于尺背側(cè)，由于特殊位置，臨床很少用于靜脈穿刺或靜脈輸注，血管保存完好，對于頭靜脈建立內(nèi)瘺不能或失敗的患者，貴要靜脈因與尺動脈走形靠近且內(nèi)徑尚可，如果尺、橈動脈血供良好，UB-AVF 建立理論可行，但因透析打針不方便，同時對于同一患者貴要靜脈相對于頭靜脈偏細(xì)。前臂UB-AVF 應(yīng)用效果及其次級通暢率鮮有文獻(xiàn)報道。本研究回顧性分析了2018年1月至2019年5月在我院行前臂RC-AVF和UB-AVF 的同時期患者154 例，觀察兩組術(shù)式的1、6 個月、1年和2年初級通暢率、次級通暢率、術(shù)后平均成熟時間及術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)果顯示兩種術(shù)式在平均成熟時間，1、6 個月、1年和2年的初級通暢率及次級通暢率方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但相比較文獻(xiàn)報道，我科前臂UB-AVF 的1年及2年初級通暢率是60%，高于國際上現(xiàn)有的53%［19］；低于SHARMA 等［20］報道的18 個月UBAVF 的初級通暢率是73.8%。也低于SALGADO 等［11］及甄雅南等［10］報道前臂UB-AVF 的1年初級通暢率是71%和76.0%。未見感染和遠(yuǎn)端肢體缺血的發(fā)生。對于次級通暢率，我科前臂UB-AVF 的1年及2年次級通暢率是70%，提示其遠(yuǎn)期通暢率尚可，但均低于前臂RC-AVF。在其成熟時間方面，RC-AVF 組較UBAVF組短。但不排除所選擇患者本身血管條件差，存在選擇偏倚。并發(fā)癥方面，觀察組1 例假性動脈瘤，對照組瘤樣擴(kuò)張1例。因此，前臂UB-AVF 可作為遠(yuǎn)端自體AVF 的備選方案，但其建立血管通路的短期及長期通暢性劣于前臂RC-AVF，且成熟時間偏長。

筆者考慮TCC，AVF 首選前臂RC-AVF 建立血液透析通路的原則，對于前臂RC-AVF 無法實現(xiàn)或失敗時，嘗試進(jìn)行前臂UB-AVF 的建立，由于單中心入選前臂UB-AVF 病例數(shù)偏少，且存在一定的選擇偏倚，對于前臂UB-AVF 和前臂RC-AVF 兩種術(shù)式初級通暢率及次級通暢率的對比可能存在一定的局限性。后續(xù)有待更多的中心、病例及時間觀察，有待更多的大型多中心隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實。

總之，前臂UB-AVF 能充分利用患者前臂遠(yuǎn)端動靜脈血管資源，同時具備手術(shù)創(chuàng)傷小、感染率和并發(fā)癥發(fā)生率低的特點，但是相比前臂RC-AVF 存在較低的初級及次級通暢率，平均成熟時間長，同時后續(xù)透析穿刺不便等劣勢。因此不作為首選通路方案，對難以建立前臂RC-AVF 無法實現(xiàn)或失敗時，如前臂尺側(cè)血管狀況及貴要靜脈血管條件尚可，認(rèn)為仍有機(jī)會建立前臂UB-AVF 成功可能，并維持患者規(guī)律透析。