早期個體化序貫營養支持對老年慢性阻塞性肺疾病急性加重病人預后的影響

王鵬 王雙 李偉 夏佳佳 向勤

COPD是一種常見的呼吸道疾病，以持續的呼吸道癥狀和氣流受限為特征[1]。據WHO統計,到2020年，COPD預計將成為世界第三大死亡原因。COPD急性加重(AECOPD)反復發作可導致組織缺氧、肌肉萎縮、合成代謝激素缺乏及靜息代謝率的增加，在老年病人中極易造成營養不良合并癥[2]。近年來不斷有研究表明，營養不良是AECOPD的獨立危險因素[3]。早期個體化序貫營養支持通過進一步減輕腸道負擔，能更快地改善AECOPD病人的營養狀況及疾病預后，近年來在臨床上得到了廣泛的應用[4]。因此，本研究旨在探討老年AECOPD病人早期序貫營養支持的可行性、安全性和臨床效果，以期為病人的治療提供更多的臨床思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取重慶市長壽區人民醫院老年病科2019年2月至2020年1月收治的老年AECOPD病人112例。采用隨機數表法分為試驗組和對照組，每組各56例。試驗組男29例，女27例，年齡66～88歲，平均(78.63±5.49)歲；對照組男26例，女30例，年齡65～97歲，平均(76.71±6.45)歲。入選標準：(1)年齡≥65 歲；(2)AECOPD診斷符合GOLD 2019標準；(3)病人或家屬對本研究知情，并有較好的依從性；(4)病人體質量低于標準體質量80%并伴有各項營養指標減低。排除標準：(1)意識障礙；(2)合并嚴重心、肝、腎及胃腸疾?。?3)合并惡性腫瘤、結核等消耗性疾病。2組病人一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究已獲得醫院倫理委員會批準，所有入選病人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 2組均給予常規治療，包括抗感染、吸氧、祛痰平喘、維持水電平衡、健康教育及對癥治療等。對照組在常規治療的基礎上給予常規腸內營養支持，經口服或胃鼻管飼給予。根據 Harris-benedict 公式計算病人每日能量需求，總能量需求=基礎能量消耗(BEE)×應激系數(基數為1，AECOPD病人為1.1)×活動系數(正?；顒訛?.3，少量活動為1.25，臥床為1.2)。使用常規腸內營養制劑， 能量密度為1.5 kcal/mL，碳水化合物、脂肪、蛋白質供能比分別為51%、33%、16%。 試驗組在常規治療基礎上給予早期個體化序貫營養支持及腸外聯合腸內營養支持，腸外營養給予氨基酸脂肪乳制劑(卡全)，腸內營養給予高脂肪配方奶粉，能量密度為1.5 kcal/mL，碳水化合物、脂肪、蛋白質功能比分別為40%、40%、20%，每日膳食纖維量為20～35 g/d。 初始營養供給保證20 kcal/(kg·d)，根據病人胃腸道耐受情況逐步增加腸內營養用量，維持 3～5 d后過渡到全腸內營養支持，直至全天的熱卡供給達35 kcal/(kg·d)。分別于入院時及治療10 d后評估并比較病人營養狀況及相關血生化指標的變化。

1.3 觀察指標 (1)營養指標：測定2組病人治療前后的身高、體質量，計算BMI，評估病人營養風險篩查(NRS2002)評分，使用免疫比濁法測定血清前白蛋白、白蛋白、總蛋白含量。(2)炎癥指標：使用全自動生化分析儀測定血WBC、中性粒細胞絕對值(N)、CRP、TNF-α、IL-6水平。(3)免疫指標：使用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。使用血液分析儀對病人的外周淋巴細胞總數(TLC)進行測定。(4)肺功能指標：使用肺功能儀檢測病人治療前后FEV1/FVC。(5)記錄2組病人住院時間。

2 結果

2.1 2組病人營養狀況比較 治療前，2組病人BMI、NRS2002評分、血清總蛋白、血清前白蛋白、血清白蛋白水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療10 d后，試驗組病人的BMI、NRS2002評分、血清總蛋白、血清前白蛋白、血清白蛋白均較治療前及對照組明顯改善(P<0.05)，見表1。

表1 2組病人治療前后營養指標比較

2.2 2組病人肺功能及炎性指標比較 2組治療前肺功能指標FEV1/FVC、FEV1% pred及炎癥指標WBC、N、hs-CRP、IL-6、TNF-α差異均無統計學意義(P>0.05)。治療10 d后，2組病人肺功能指標明顯升高，相關炎性指標較前明顯降低(P<0.05)，且試驗組改善更明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組病人治療前后肺功能及炎癥指標比較

2.3 2組病人免疫指標及住院天數比較 2組病人治療前免疫指標水平差異無統計學意義(P>0.05)。治療10 d后，2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、TLC水平較治療前明顯升高，且試驗組升高更顯著(P<0.05)；2組病人CD8+水平較治療前降低，且試驗組明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。試驗組住院天數明顯短于對照組[(11.33±1.14) d比(16.83±1.14) d]，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 2組病人治療前后免疫指標及住院天數比較

3 討論

近些年來，我國人口老齡化趨勢逐漸加劇，COPD的發病率不斷攀升，我國COPD的死亡人數已達全球COPD死亡總人數的31.3%[5]。目前有越來越多的研究表示，營養不良是COPD急性加重及預后不良的主要因素，其不僅可導致呼吸肌進行性無力，還可引起病人惡病質、肌萎縮，從而進一步導致疾病惡化，在老年病人中尤為明顯[6]。故個體化營養方案對于AECOPD病人，尤其是老年病人顯得尤為重要。

在針對AECOPD病人個體化營養方案中，增加脂肪熱量和減少碳水化合物熱量，可以有效限制二氧化碳的產生，從而減少通氣時間和呼吸商比值，有效改善病人肺功能[7]。而適量的膳食纖維則有助于維持腸道功能，不僅可以幫助消化，還可以改善呼吸，同時保持足夠的蛋白質攝入量可以避免肌肉萎縮。為防止食欲減退和不必要的通氣做功，予以序貫性腸內營養可有效維持熱攝入平衡。

NRS2002 依據人體測量、BMI、近期膳食攝入量和疾病嚴重程度四個方面對病人營養狀態進行評估，具有較高的靈敏度和特異性[8]。前白蛋白、白蛋白和總白蛋白為機體提供熱量和營養，是評估個體營養狀態最常用的可靠指標[9]。在本次研究中，相較于對照組的病人，試驗組病人在早期予以個體化序貫性營養治療可有效改善其營養不良狀態。AECOPD病人長期反復炎癥刺激和慢性呼吸衰竭狀態可導致TNF-α、IL-6等炎癥介質增加，從而放大體內的炎癥反應，進一步加重機體能量代謝的消耗，同時炎癥介質還可作用于脂肪組織造成脂肪的分解[10]。本研究結果顯示，給予試驗組病人高脂營養制劑可有效降低病人炎癥反應。

FEV1/FVC<70%為COPD診斷的必備條件，FEV1則反映氣流受限的嚴重程度[11]。本研究顯示,治療后試驗組病人肺功能改善情況明顯優于對照組，進一步說明個體化序貫性營養治療有利于改善病人肺功能。相關研究表明，機體自身免疫功能在COPD的發生、發展過程中發揮著重要作用[12]，T淋巴細胞是機體重要的免疫細胞，參與調節細胞免疫功能，根據其不同的標記和功能可分為CD3+、CD4+、CD8+亞群。其中CD3+是機體細胞免疫的基礎，CD4+主要功能是參與調節細胞免疫功能，對各種免疫細胞具有輔助作用，CD8+作為抑制性T細胞，可抑制抗體的生成和分泌及T細胞的增殖[13]，故CD4+/CD8+比值下降在一定程度上反映了機體免疫功能損害。在本研究中也進一步證實了隨著營養狀況和肺功能的下降，機體的免疫功能受損也進行性加重，給予病人個體化序貫性營養治療后，其免疫功能較治療前及對照組均有明顯改善。

綜上所述，個體化序貫營養治療可根據老年病人具體情況及時調整營養元素的配比和能量的攝入，逐漸提高病人對能量攝入的耐受程度，具有動態性和實時性，可以更好地促進病人營養狀況、生活質量及疾病預后的改善。