肥胖對(duì)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期病人無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果的影響

胡玉潔 袁偉鋒 李好華 伍偉玲

COPD是一種常見(jiàn)的、可以預(yù)防和治療的異質(zhì)性疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于暴露于有毒顆粒或氣體引起的氣道和(或)肺泡異常所導(dǎo)致[1]。在COPD病情急性發(fā)作時(shí)常伴隨Ⅱ型呼吸衰竭。臨床上最常用氧療糾正低氧血癥，但由于COPD病人氣道存在不同程度阻塞，氧療效果往往欠佳。

對(duì)于穩(wěn)定期的COPD病人，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣使用方便，糾正低氧血癥效果明顯，并能有效降低二氧化碳潴留，已逐漸成為治療COPD的一種輔助手段。但無(wú)創(chuàng)通氣的療效與對(duì)象選擇密切相關(guān)[2-4]。我們發(fā)現(xiàn)肥胖的睡眠呼吸暫停綜合征病人使用無(wú)創(chuàng)通氣的療效遜于體質(zhì)量正常者。在COPD的無(wú)創(chuàng)通氣治療領(lǐng)域，肥胖也可能是影響無(wú)創(chuàng)通氣療效的重要因素。

本研究納入穩(wěn)定期COPD病人，根據(jù)BMI分為對(duì)照組與肥胖組，通過(guò)比較2組病人在3個(gè)月內(nèi)使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的治療效果，從炎癥水平、活動(dòng)耐量等方面反映肥胖對(duì)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果的影響，為證實(shí)減重對(duì)提高無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣療效提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入穩(wěn)定期COPD病人，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考入組當(dāng)年COPD全球倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足GOLD分組的D組標(biāo)準(zhǔn)；合并Ⅱ型呼吸衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙；合并心力衰竭，且心功能Ⅲ級(jí)以上；無(wú)法執(zhí)行語(yǔ)言指令；氣管插管或氣管切開(kāi)病史；過(guò)敏病史；合并支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等慢性氣道疾病；惡性腫瘤或縱隔腫瘤病史；入組前1周內(nèi)有急性感染病史；睡眠呼吸暫停綜合征病史。研究對(duì)象均測(cè)量身高、體質(zhì)量，計(jì)算BMI，BMI<25為對(duì)照組，>30為肥胖組，入組病人每組達(dá)40例時(shí)中止入組，共80例，其中男39例，女41例，2組平均年齡分別為(62.10±9.87)歲與(63.20±9.94)歲。

1.2 治療措施 藥物治療方案參考入組當(dāng)年GOLD。為避免吸入糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的繼發(fā)感染，按指南使用噻托溴銨粉吸入劑(18μg/d)與茚達(dá)特羅粉吸入劑(150μg/d)。采用偉康無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣，呼吸機(jī)通氣模式為雙相氣道正壓通氣(BiPAP)(S/T)，參數(shù)以病人舒適可耐受為度，每天無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)間為6～8 h。按需家庭氧療，每天步行時(shí)間≥30 min，以不引起呼吸困難癥狀加重為度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：所有研究對(duì)象在研究開(kāi)始及研究結(jié)束時(shí)，無(wú)氧療狀態(tài)下檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，采血部位均為橈動(dòng)脈。

1.3.2 CRP：收集研究對(duì)象靜脈血5 mL，分離血清，ELISA法檢測(cè)CRP濃度，參考值范圍為 0～6 mg/L。

1.3.3 呼出氣一氧化氮濃度(fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO)：使用NIOX測(cè)定系統(tǒng)(瑞典)測(cè)定。呼氣流速設(shè)定為50 mL/s。研究對(duì)象平靜休息30 min，囑其先深呼氣，隨后用嘴含住連接儀器的過(guò)濾器，深吸一口氣后平穩(wěn)呼出，呼出時(shí)間維持6～10 s記錄結(jié)果。

1.3.4 COPD 評(píng)估測(cè)試(CAT)評(píng)分：在研究開(kāi)始與結(jié)束時(shí)均進(jìn)行CAT的問(wèn)卷評(píng)分[5]。CAT問(wèn)卷包括有無(wú)咳嗽咳痰、胸悶、活動(dòng)性呼吸困難，以及家務(wù)活動(dòng)、外出活動(dòng)有無(wú)受影響，睡眠及精力等8個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分為0～5分，總分為40分。病人根據(jù)自身的感受完成評(píng)分。

1.3.5 6 min步行距離(6-minute walking distance，6MWD)：研究對(duì)象在50 m長(zhǎng)的室內(nèi)走廊以盡可能快的速度往返行走，若出現(xiàn)明顯呼吸困難、胸悶頭暈等癥狀即終止測(cè)定[6]。

1.3.6 隨訪內(nèi)容：研究者每天18:00～21:00通過(guò)電話或網(wǎng)絡(luò)通訊工具問(wèn)詢病人24 h內(nèi)是否出現(xiàn)不適或病情加重，并確認(rèn)每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間與呼吸機(jī)使用時(shí)間，監(jiān)督病人院外的家庭氧療與體力活動(dòng)時(shí)間。記錄隨訪3個(gè)月內(nèi)各研究對(duì)象的急性加重發(fā)生率、住院率與總住院天數(shù)。在病人病情急性加重并需要住院時(shí)，住院期間臨時(shí)中止研究活動(dòng)。病人病情恢復(fù)后，由本研究負(fù)責(zé)人與住院責(zé)任醫(yī)師共同決定再次恢復(fù)研究活動(dòng)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈血?dú)夥治?2組病人治療前PaO2與PaCO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組PaO2均較治療前增高(P<0.05)，對(duì)照組病人PaO2高于肥胖組(P<0.05)；2組PaCO2均較治療前下降(P<0.05)，對(duì)照組PaCO2略低于肥胖組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.074)。見(jiàn)表1。

2.2 外周血CRP濃度 2組病人治療前外周血CRP濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.186)。治療后，對(duì)照組CRP水平較治療前下降(P=0.006)，肥胖組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.113)，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.164)。見(jiàn)表1。

2.3 FeNO濃度 對(duì)照組病人治療前FeNO濃度低于肥胖組(P=0.002)，治療后，對(duì)照組FeNO較治療前明顯下降(P<0.05)，肥胖組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.723)，對(duì)照組病人FeNO低于肥胖組(P<0.001)。見(jiàn)表1。

2.4 CAT評(píng)分 對(duì)照組病人治療前CAT評(píng)分低于肥胖組(P=0.045)。治療后，對(duì)照組CAT評(píng)分與治療前相仿(P=0.060)，肥胖組則較治療前顯著降低(P<0.05)，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.129)。見(jiàn)表1。

2.5 6MWD 對(duì)照組病人治療前6MWD高于肥胖組(P=0.01)。治療后，對(duì)照組6MWD較治療前略增高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.082)，肥胖組顯著高于治療前(P=0.01)，但對(duì)照組仍高于肥胖組(P=0.044)。見(jiàn)表1。

表1 2組病人治療前后觀察指標(biāo)的變化

2.6 COPD急性加重相關(guān)觀察 在隨訪3個(gè)月內(nèi)，2組病人的病情急性加重發(fā)生次數(shù)、住院次數(shù)及3個(gè)月內(nèi)住院總天數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組病人觀察期間病情變化情況

3 討論

COPD基本特征是不完全可逆的氣道阻塞與慢性炎癥，在COPD急性加重時(shí)，氣道炎癥導(dǎo)致氣道阻塞程度進(jìn)一步加重，影響肺通氣。COPD病人往往伴隨呼吸肌疲勞，增加了呼吸衰竭發(fā)生率[7]。肥胖的COPD病人胸壁重量增加，降低了肺順應(yīng)性及功能殘氣量；腹部脂肪堆積，引起腹壓增加，使膈肌處于高位，胸壁與肺順應(yīng)性降低；頸部脂肪堆積壓迫氣管胸外段，引起氣道阻塞，吸氣過(guò)程中等壓點(diǎn)上移，進(jìn)一步加大吸氣阻力[8]。肥胖COPD病人對(duì)氧的需求增加，在呼吸功增加的情況下氧氣需求將進(jìn)一步加大，相對(duì)的無(wú)創(chuàng)通氣治療效率下降。

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣能減少呼吸運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，改善通氣。肥胖的COPD病人呼吸費(fèi)力，而機(jī)械通氣則可降低呼吸肌做功，減輕呼吸肌疲勞[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是體質(zhì)量正常或肥胖的COPD病人，無(wú)創(chuàng)通氣均能改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，表現(xiàn)為PaO2增加、PaCO2下降。此外，病人活動(dòng)耐量增加，CAT評(píng)分降低，6MWD提高。對(duì)于肥胖病人，即使其活動(dòng)耐量改善較明顯，但總體活動(dòng)能力仍遜于體質(zhì)量正常的COPD病人，這可能與病人本身的肥胖狀態(tài)，或已然導(dǎo)致肥胖的生活習(xí)慣有關(guān)[10]。雖然根據(jù)CAT評(píng)分或6MWD來(lái)評(píng)價(jià)肥胖COPD病人的活動(dòng)耐量有失公平，但對(duì)于肥胖的COPD病人本身來(lái)說(shuō)，CAT評(píng)分或6MWD改善程度較佳，也顯示了無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)肥胖COPD病人的治療價(jià)值。

COPD的本質(zhì)是氣道慢性炎癥。缺氧導(dǎo)致氣道炎癥[11]，而氣道炎癥又是引起氣道阻塞，導(dǎo)致缺氧的重要因素[12]。脂肪細(xì)胞能釋放過(guò)量的飽和脂肪酸而激活巨噬細(xì)胞。巨噬細(xì)胞分泌TNF-α反作用于脂肪細(xì)胞上的TNF受體，促進(jìn)脂肪酸釋放[13]。持續(xù)的全身炎癥反應(yīng)在肺局部導(dǎo)致黏液高分泌，堵塞氣道。氣道阻塞是導(dǎo)致無(wú)創(chuàng)通氣失敗的重要原因[14]。FeNO不僅有助于評(píng)估氣道炎癥，也可作為判斷療效的風(fēng)向標(biāo)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)COPD病人血清CRP濃度相仿，而氣道炎癥指標(biāo)FeNO則存在明顯差異，說(shuō)明肥胖的COPD病人氣道炎癥更明顯，也提示肥胖病人的氣道更易因氣道炎癥而導(dǎo)致狹窄。體質(zhì)量正常的COPD病人在無(wú)創(chuàng)通氣治療后FeNO濃度降低，說(shuō)明無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣有助于降低氣道炎癥水平。由于肥胖是導(dǎo)致慢性炎癥的要素，因此對(duì)于肥胖的COPD病人，治療前后的FeNO濃度并無(wú)明顯改變，該事實(shí)也支持肥胖的COPD病人減重對(duì)控制COPD氣道炎癥具有積極意義。

本研究2組隨訪期間病情急性加重次數(shù)、住院次數(shù)與住院天數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且與我們所觀察的平均COPD病人住院次數(shù)相仿，說(shuō)明無(wú)論是否肥胖，家庭無(wú)創(chuàng)通氣是安全的。

本研究證實(shí)了家庭無(wú)創(chuàng)通氣可以改善穩(wěn)定期COPD病人缺氧癥狀，提高活動(dòng)耐量。無(wú)創(chuàng)通氣療效在肥胖病人中更明顯，但其總體的生活質(zhì)量仍遜于體質(zhì)量正常病人。對(duì)于肥胖的COPD病人，控制體質(zhì)量能進(jìn)一步提高無(wú)創(chuàng)通氣的治療效果，對(duì)于改善穩(wěn)定期COPD病情具有重要意義。