傷科活血方聯(lián)合屈膝體位對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血及功能康復(fù)的影響研究

吳子光， 鄭煒宏， 何君源， 彭鍵勇， 黃治華， 唐劍邦

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東廣州 510006；2.中山市中醫(yī)院，廣東中山 528400）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）對終末期膝骨關(guān)節(jié)炎而言是最成熟且有效的治療方案，其療效已經(jīng)獲得公認(rèn)，而術(shù)中需常規(guī)進(jìn)行截骨、清除骨贅及剝離關(guān)節(jié)周圍軟組織，不可避免地引起術(shù)中及術(shù)后大量出血。研究表明TKA術(shù)后平均失血量可達(dá)1 580 mL[1]，其中后關(guān)節(jié)腔及組織間隙滲出量占總失血量的50%～56%[2]。術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹會增加關(guān)節(jié)內(nèi)壓力和關(guān)節(jié)囊張力，減少了膝關(guān)節(jié)的活動范圍，降低術(shù)后訓(xùn)練效果而影響功能康復(fù)。活動范圍（range of motion，ROM）的恢復(fù)對于術(shù)后獲得最佳的功能效果至關(guān)重要，而減少術(shù)后出血量、消除腫脹是快速恢復(fù)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的重要因素。膝關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)有利于減少臥床時(shí)間，降低貧血、靜脈血栓栓塞癥（VTE）等的住院風(fēng)險(xiǎn)[3]。TKA術(shù)后屈膝位管理已被證明能減少術(shù)后關(guān)節(jié)出血，卻會加重術(shù)肢疼痛，不利關(guān)節(jié)功能鍛煉[4-5]。三期辨證施治指導(dǎo)骨科術(shù)后內(nèi)服中藥，是中醫(yī)骨傷科的一大特點(diǎn)[6]。傷科活血方為我院骨科經(jīng)典驗(yàn)方，具有行氣止血、消腫散瘀、柔經(jīng)止痛的作用，常用于骨科術(shù)后早期止血鎮(zhèn)痛，但目前極少有將中藥與術(shù)后屈膝位相結(jié)合運(yùn)用于減少TKA術(shù)后出血量、加速關(guān)節(jié)功能康復(fù)的臨床研究。基于此，本研究通過采取口服傷科活血方聯(lián)合60°屈膝體位，以探討中西醫(yī)結(jié)合的管理模式對初次行單側(cè)TKA患者圍手術(shù)期疼痛、出血、術(shù)后腫脹率及關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年1月至10月在廣東省中山市中醫(yī)院初次行單側(cè)TKA的90例原發(fā)性退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對象。按入院先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為屈曲位聯(lián)合傷科活血方組（Ⅰ組）、屈曲位組（Ⅱ組）和伸直位組（Ⅲ組），每組各30例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①明確診斷為單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，符合Kellgren&Lawrence分級Ⅳ級，且非手術(shù)治療無效，有明確的手術(shù)適應(yīng)證；②本人及其家屬有手術(shù)意愿并已簽署相關(guān)知情同意書；③依從性高，能配合進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后的各項(xiàng)測試檢查；④初次行單側(cè)TKA手術(shù)治療的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有肝腎功能異常的患者；②有血栓形成高危因素，如充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等患者；③有精神心理疾病等不能配合治療的患者；④術(shù)前血管彩超異常，存在下肢靜脈和肌間靜脈血栓、腦栓塞及肺栓塞等病史的患者；⑤達(dá)到貧血標(biāo)準(zhǔn)[男性血紅蛋白（HB）＜110 g/L、女性HB＜100 g/L]的患者；⑥術(shù)前血小板、凝血功能、電解質(zhì)存在異常的患者；⑦既往有小兒麻痹癥、腦出血等病史而出現(xiàn)下肢肌肉萎縮、廢用情況的患者；⑧過敏體質(zhì)及對本研究所用藥物過敏的患者。

1.3 治療方法所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。術(shù)中使用止血帶，采取內(nèi)側(cè)入路切口，術(shù)中切除脂肪墊、滑膜，去除骨贅；切除半月板、交叉韌帶，并根據(jù)患者情況松解關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶等周圍軟組織；截骨后假體試模，調(diào)制骨水泥，固定安裝假體，修整髕骨，置入引流管，逐層關(guān)閉切口，通過引流管注射溶于50 mL生理鹽水的1 g氨甲環(huán)酸（廣州白云山天心制藥公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20056985；規(guī)格為2 mL∶0.2 g）。術(shù)肢纏繞彈性繃帶，術(shù)后48 h取出引流管。術(shù)后連續(xù)7 d皮下注射低分子肝素鈣（天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000706；規(guī)格為0.4 mL∶4 000 U）預(yù)防血栓形成，7 d后改服阿司匹林。術(shù)后3組患者均夾閉引流管2 h，2 h后完全開放。術(shù)后HB＜70 g/L者，給予輸血糾正貧血。Ⅰ組、Ⅱ組患者術(shù)后2 d均采用墊塊使術(shù)肢曲髖、屈膝60°，小腿水平抬高30 cm，48 h后伸直下肢；Ⅲ組患者術(shù)后采用單純伸直下肢體位。Ⅰ組患者術(shù)前5 d（手術(shù)當(dāng)天暫停服用）和術(shù)后14 d不間斷口服傷科活血湯。方藥組成：延胡索30 g、三七20 g、桃仁15 g、生地黃20 g、紅花15 g、澤蘭10 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、甘草10 g。上述中藥均由中山市中醫(yī)院中藥房提供。每日1劑，常規(guī)煎取200 mL，分早晚2次溫服。

1.4 觀察指標(biāo)觀察3組患者術(shù)中出血量和術(shù)后48 h引流量、總失血量及隱性失血量情況，以及3組患者手術(shù)前后48 h血細(xì)胞比容（HCT）、患肢關(guān)節(jié)ROM、患肢小腿周徑、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、美國紐約康奈爾大學(xué)特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)功能評分的變化情況。

1.4.1 總失血量及隱性失血量 計(jì)算2組患者術(shù)后48 h總失血量及隱性失血量。術(shù)后48 h總失血量=術(shù)前血容量×（術(shù)前HCT－術(shù)后48 h HCT）+48 h內(nèi)輸血量，其中術(shù)前血容量=k1×[身高（m）]3+k2×體質(zhì)量（kg）+k3（男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女 性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3）；術(shù)后48 h隱性失血量=術(shù)后48 h總失血量－術(shù)后48 h顯性失血量，其中術(shù)后48 h顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后可見失血量（術(shù)中失血量=術(shù)中液體總量－沖洗液體量－紗塊敷料所增加的質(zhì)量，術(shù)后可見失血量=引流量+紗塊敷料所增加的質(zhì)量）。

1.4.2 患肢膝關(guān)節(jié)ROM和小腿周徑 術(shù)后7 d和14 d令患者自主最大限度地屈膝，采用量角器測量患肢大腿軸線（股骨大粗隆至外側(cè)髁間連線）與小腿軸線（股骨外側(cè)髁至外踝間連線）間的夾角度數(shù)，連續(xù)測量3次后取平均值。于患肢脛骨粗隆處用軟尺測出小腿周徑，連續(xù)測量3次后取平均值。

1.4.3 患肢膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分 分別于術(shù)前和術(shù)后7 d、14 d對患肢膝關(guān)節(jié)的疼痛程度進(jìn)行VAS評分。該評分是用0～10等11個數(shù)值來表示疼痛的程度，由患者選擇能代表其自身痛感的合適分?jǐn)?shù)。其中，0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，可正常生活工作；4～6分為中度疼痛，正常生活但影響工作；7～9分為重度疼痛，影響生活工作；10分為最劇烈的疼痛。

1.4.4 患肢膝關(guān)節(jié)HSS評分 記錄3組患者術(shù)前和術(shù)后14 d、3個月患肢膝關(guān)節(jié)HSS評分情況，該評分項(xiàng)目由關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動度、肌力、穩(wěn)定性、屈曲畸形等部分組成。分?jǐn)?shù)越高，代表功能越好。

1.4.5 靜脈血栓栓塞癥（VTE）、術(shù)口感染及輸血等發(fā)生情況 記錄3組患者術(shù)后1個月內(nèi)下肢深靜脈血栓（DVT）、肌間靜脈血栓（MCVT）、肺栓塞（PE）、術(shù)口感染及輸血等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用多樣本秩和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用Fisherχ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.13組患者的基線資料比較表1結(jié)果顯示：3組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 3組原發(fā)性退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis（±s）

表1 3組原發(fā)性退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis（±s）

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2.23組患者失血情況比較

2.2.1 3組患者術(shù)中和術(shù)后隱性失血量及總失血量比較 表2結(jié)果顯示：Ⅰ組患者的48 h隱性失血量及總失血量均少于Ⅱ組和Ⅲ組，Ⅱ組患者48 h隱性失血量及總失血量又低于Ⅲ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但3組患者的術(shù)中出血量和48 h引流量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 3組原發(fā)性退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)中和術(shù)后48 h失血情況比較Table 2 Comparison of blood loss in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis during the operation and 48 hours after the operation （±s，mL）

表2 3組原發(fā)性退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)中和術(shù)后48 h失血情況比較Table 2 Comparison of blood loss in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis during the operation and 48 hours after the operation （±s，mL）

①P＜0.05，與Ⅰ組比較；②P＜0.05，與Ⅱ組比較

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2.2.2 3組患者術(shù)前和術(shù)后HCT水平比較 表3結(jié)果顯示：術(shù)前，3組患者的HCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后48 h，3組患者的HCT水平均較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），但Ⅰ組患者的降低幅度均小于Ⅱ組和Ⅲ組，Ⅱ組患者的降低幅度又小于Ⅲ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 3組原發(fā)性退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前和術(shù)后血細(xì)胞比容（HCT）水平比較Table 3 Comparison of preoperative and postoperative HCT level in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis （±s，%）

表3 3組原發(fā)性退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前和術(shù)后血細(xì)胞比容（HCT）水平比較Table 3 Comparison of preoperative and postoperative HCT level in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis （±s，%）

①P＜0.05，與術(shù)前比較；②P＜0.05，與Ⅰ組比較；③P＜0.05，與Ⅱ組比較

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2.33組患者術(shù)前和術(shù)后患肢小腿周徑比較表4結(jié)果顯示：術(shù)前，3組患者的患肢小腿周徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7 d，3組患者的患肢小腿周徑均較術(shù)前明顯增大（P＜0.05）；術(shù)后14 d，Ⅰ組患者的患肢小腿周徑較術(shù)后7 d明顯縮小（P＜0.05），而Ⅱ組和Ⅲ組均無明顯縮小（P＞0.05）；組間比較，Ⅰ組患者的患肢小腿周徑明顯小于Ⅱ組和Ⅲ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 3組原發(fā)性退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前和術(shù)后患肢小腿周徑比較Table 4 Comparison of calf circumference of the affected limb in the three groups of patients withprimary degenerative knee osteoarthritis before and after operation （±s，cm）

表4 3組原發(fā)性退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前和術(shù)后患肢小腿周徑比較Table 4 Comparison of calf circumference of the affected limb in the three groups of patients withprimary degenerative knee osteoarthritis before and after operation （±s，cm）

①P＜0.05，與術(shù)前比較；②P＜0.05，與術(shù)后7 d比較；③P＜0.05，與Ⅰ組比較；④P＜0.05，與Ⅱ組比較

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2.43組患者術(shù)前和術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)ROM比較表5結(jié)果顯示：術(shù)前，3組患者的患肢膝關(guān)節(jié)ROM比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7 d，Ⅰ組患者的患肢膝關(guān)節(jié)ROM與術(shù)前比較無明顯變化（P＞0.05），而Ⅱ組和Ⅲ組患者的患肢膝關(guān)節(jié)ROM較治療前明顯降低（P＜0.05）；術(shù)后14 d，3組患者的患肢膝關(guān)節(jié)ROM均較術(shù)后7 d明顯提高（P＜0.05）；組間比較，Ⅰ組患者在術(shù)后7 d和14 d對患肢膝關(guān)節(jié)ROM的提高作用均明顯優(yōu)于Ⅱ組和Ⅲ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 3組原發(fā)性退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前和術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）比較Table 5 Comparison of knee ROM of the affected limb in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis before and after operation（±s，°）

表5 3組原發(fā)性退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前和術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）比較Table 5 Comparison of knee ROM of the affected limb in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis before and after operation（±s，°）

①P＜0.05，與術(shù)前比較；②P＜0.05，與術(shù)后7 d比較；③P＜0.05，與Ⅰ組比較；④P＜0.05，與Ⅱ組比較

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2.53組患者術(shù)前和術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)VAS評分比較表6結(jié)果顯示：術(shù)前，3組患者的患肢膝關(guān)節(jié)VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7 d，Ⅰ組患者的患肢膝關(guān)節(jié)VAS評分較術(shù)前降低（P＜0.05），Ⅱ組患者較術(shù)前升高（P＜0.05），Ⅲ組患者與術(shù)前比較無明顯變化（P＞0.05），組間比較，Ⅰ組和Ⅲ組患者的患肢膝關(guān)節(jié)VAS評分低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而Ⅰ組與Ⅲ組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后14 d，3組患者的患肢膝關(guān)節(jié)VAS評分均較術(shù)后7 d明顯降低（P＜0.05），組間比較，Ⅰ組患者的患肢膝關(guān)節(jié)VAS評分低于Ⅱ組和Ⅲ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 3組原發(fā)性退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前和術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 6 Comparison of knee pain VAS scores of the affected limb in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis before and after operation （±s，分）

表6 3組原發(fā)性退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前和術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 6 Comparison of knee pain VAS scores of the affected limb in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis before and after operation （±s，分）

①P＜0.05，與術(shù)前比較；②P＜0.05，與術(shù)后7 d比較；③P＜0.05，與Ⅰ組比較；④P＜0.05，與Ⅱ組比較

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2.63組患者術(shù)前和術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)HSS評分比較表7結(jié)果顯示：術(shù)前，3組患者的患肢膝關(guān)節(jié)HSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后14 d，3組患者的患肢膝關(guān)節(jié)HSS評分均較術(shù)前明顯提高（P＜0.05）；術(shù)后3個月，3組患者的患肢膝關(guān)節(jié)HSS評分均較術(shù)后14 d明顯提高（P＜0.05）；組間比較，Ⅰ組患者在術(shù)后14 d和3個月的患肢膝關(guān)節(jié)HSS評分均明顯高于Ⅱ組和Ⅲ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表7 3組原發(fā)性退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前和術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)HSS評分比較Table 7 Comparison of knee HSS scores in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis before and after operation（±s，分）

表7 3組原發(fā)性退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前和術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)HSS評分比較Table 7 Comparison of knee HSS scores in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis before and after operation（±s，分）

①P＜0.05，與術(shù)前比較；②P＜0.05，與術(shù)后14 d比較；③P＜0.05，與Ⅰ組比較

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2.73組患者術(shù)后VTE、術(shù)口感染、輸血發(fā)生率比較表8結(jié)果顯示：術(shù)后Ⅱ組、Ⅲ組分別出現(xiàn)1例患者需行輸血治療，2組患者的輸血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3組患者均未出現(xiàn)術(shù)口PE和術(shù)口感染等情況；術(shù)后Ⅱ組患者出現(xiàn)7例MCVT情況，Ⅱ組患者的MCVT發(fā)生率明顯高于Ⅰ組和Ⅲ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后Ⅱ組患者出現(xiàn)2例DVT情況，3組患者的DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表8 3組患者術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（VTE）、術(shù)口感染和輸血發(fā)生率比較Table 8 Comparison of the incidence of postoperative venous thromboembolism（VTE），surgical incision infection and blood transfusion in the three groups [例（%）]

3 討論

3.1 屈膝體位減少術(shù)后失血的相關(guān)研究全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）術(shù)中截骨與松解軟組織，可對微循環(huán)造成破壞，引起術(shù)后失血、炎癥反應(yīng)及軟組織腫脹。TKA術(shù)后失血主要集中在術(shù)后的幾個小時(shí)內(nèi)，24 h內(nèi)基本上會停止出血[7]。Sehat K R等[2]證實(shí)了TKA術(shù)后有平均765 mL的隱性失血，占總失血量的49%。隱性失血增多會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過度腫脹和壓力增加，潛在性地限制了膝關(guān)節(jié)的活動范圍[8]；并可增加患者的疼痛感，降低患者的鍛煉幅度及頻率，最終影響患者膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[9]。

TKA術(shù)后屈膝位已被證明能減少術(shù)后出血量。已有研究[10]發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后6 h內(nèi)將患者的膝關(guān)節(jié)屈曲70°，髖部屈曲35°，其總失血量比伸直位減少了25%。Panni A S等[11]研究發(fā)現(xiàn)，相比常規(guī)伸直術(shù)肢，術(shù)后6 h內(nèi)90°屈曲膝關(guān)節(jié)可使紅細(xì)胞壓積下降減少1.2%。膝關(guān)節(jié)屈曲可以起到以下作用：一方面，促使膝關(guān)節(jié)處血管成角，起到局部加壓止血作用而減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血；另一方面，壓縮腔內(nèi)容積使血腫更快地填塞關(guān)節(jié)腔，增加局部壓力，其中夾閉引流管亦可增大腔內(nèi)的壓力，達(dá)到出血壓力時(shí)即可抑制出血，引起“填塞效應(yīng)”；此外，夾閉引流管可減少氨甲環(huán)酸（TXA）的丟失，保證TXA充分吸收而達(dá)到最高濃度，為凝血物質(zhì)發(fā)揮作用爭取時(shí)間。研究[12]發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA結(jié)合鉗夾引流，2 h后血清TXA可達(dá)到最高濃度。

3.2 屈膝體位術(shù)后不良反應(yīng)的相關(guān)分析術(shù)后長時(shí)間、過度屈曲固定膝關(guān)節(jié)可能會出現(xiàn)不良反應(yīng)。多項(xiàng)研究指出，術(shù)后保持長時(shí)間屈膝會引起股靜脈和腘靜脈彎曲受壓，致使血液高凝，回流減緩，導(dǎo)致下肢腫脹，甚至形成下肢深靜脈血栓（DVT）[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，60°屈膝體位容易引起下肢腫脹，術(shù)后14 d屈膝組患者的小腿周徑明顯高于其他2組（P＜0.05）；且屈膝組術(shù)后MCVT發(fā)生率較高（P＜0.05），而屈膝配合中藥治療組患者術(shù)后MCVT發(fā)生率與伸直組并無明顯差異。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后屈曲患肢會引起強(qiáng)烈疼痛感，術(shù)后7 d和14 d，60°屈膝組患者的VAS評分均顯著高于其他2組（P＜0.05）。Napier R J等[13]研究指出，TKA術(shù)后屈曲幅度越大，疼痛越明顯，術(shù)后膝關(guān)節(jié)120°屈曲位固定6 h，短暫性下肢感覺神經(jīng)麻痹發(fā)生率高達(dá)1.4%。Ma T等[14]認(rèn)為，高度屈曲增加了傷口上的黏滯性和伸膝肌群的張力，進(jìn)而引起術(shù)肢過度疼痛及麻痹。由此可見，術(shù)后屈曲的術(shù)肢容易引起強(qiáng)烈疼痛，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥物使用的增加，以及患者因疼痛無法忍受而導(dǎo)致手術(shù)滿意度降低和對后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生恐懼心理，從而嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

3.3 關(guān)節(jié)活動度對于術(shù)后功能快速康復(fù)的重要性分析關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）是TKA術(shù)后功能恢復(fù)的評判指標(biāo)，是提高患者滿意度的重要因素。研究[15]表明，正常行走、上下樓梯、從坐位到站立等日常生活動作需要關(guān)節(jié)活動度至少達(dá)到93°以上。術(shù)后盡快地提高ROM，已被臨床醫(yī)生所重視。孫慶山等[16]研究表明，術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛不利于恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動范圍，而減少術(shù)后疼痛、快速消除腫脹對ROM的恢復(fù)具有促進(jìn)作用。主要原因有以下幾點(diǎn)：首先，術(shù)后隱性失血增多，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹，減少了囊內(nèi)受體的傳入活動，抑制股四頭肌，導(dǎo)致股四頭肌無力；其次，腫脹增加術(shù)肢的重量，患者需更多的力量來進(jìn)行直腿抬高等康復(fù)運(yùn)動；第三，關(guān)節(jié)腔壓力增加，導(dǎo)致傷口疼痛增加，增大患者恐懼感，降低患者進(jìn)行康復(fù)的信心和決心[17]。

3.4 中藥促進(jìn)TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)的機(jī)理分析中醫(yī)認(rèn)為，骨科術(shù)后初期以術(shù)肢經(jīng)絡(luò)損傷，血溢脈外，氣機(jī)阻滯為主，進(jìn)而瘀血停滯，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致術(shù)肢腫脹疼痛，屈伸不利，進(jìn)而影響術(shù)后的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，治療當(dāng)以止血行氣、化瘀生新、消腫止痛為法。傷科活血方為本科傳承驗(yàn)方，全方包括延胡索、三七、桃仁、生地黃、紅花、澤蘭、當(dāng)歸、赤芍、甘草等，是以著名古方桃紅四物湯為基礎(chǔ)去川芎加延胡索、三七組方而成，常用于骨科術(shù)后早期消腫止痛。方中延胡索可行血中滯氣，氣中血滯，對于術(shù)后下肢腫脹疼痛具有良好鎮(zhèn)痛作用，《外科全生集》載其“破血利氣，通經(jīng)止痛”；三七有和營止血，通脈行瘀之功，《本草新編》載其“最止諸血，外血可遏，內(nèi)血可禁”，乃止血補(bǔ)血神藥，用之可達(dá)行瘀血而斂新血的效果；桃仁、紅花，皆入心、肝經(jīng)，乃破瘀行血之峻劑，二藥伍用載于《醫(yī)宗金鑒》，桃仁破瘀力強(qiáng)，紅花行血力勝，合用可通經(jīng)脈之瘀滯，達(dá)消腫止痛之良效。赤芍消癰腫，破堅(jiān)積惡血，下氣，助桃仁、紅花行血之功，且能生肌止痛，可有效促進(jìn)術(shù)口愈合。全方破瘀行血力強(qiáng)，配伍當(dāng)歸、生地黃以防過傷正氣，其中，當(dāng)歸以養(yǎng)血為最，為生血主藥，《醫(yī)略六書》記載“當(dāng)歸養(yǎng)血，以榮經(jīng)脈”，用于術(shù)后血虛，可補(bǔ)諸不足，和血補(bǔ)血；全方活血化瘀藥多為辛溫藥，生地黃味苦甘，制全方溫燥，清熱涼血，可預(yù)防術(shù)后發(fā)熱，且功專于涼血止血補(bǔ)血，如《本草新編》所言：“生地止血建功實(shí)神者，正以涼中有補(bǔ)也。”加澤蘭破宿血，除水腫，《本草擇要綱目》稱其“走血分，故能治水腫”，故能減輕術(shù)肢腫脹；甘草補(bǔ)氣，調(diào)和諸藥；諸藥合用，共奏破瘀止血、消腫止痛之功效，使術(shù)后下肢經(jīng)脈無瘀血水腫阻滯，氣血經(jīng)行流暢，則疼痛自消，筋骨自強(qiáng)，關(guān)節(jié)自利，正如《靈樞·本臟》所言：“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利。”張楨陽等[18]研究指出，桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸等可抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生與釋出，減少局部的炎性反應(yīng)，可改善術(shù)肢的血流狀況，減輕疼痛反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，傷科活血方對于TKA術(shù)后患者可起到止血不留瘀、去瘀生新、消腫止痛的作用，在60°屈膝位基礎(chǔ)上增加口服傷科活血方，能顯著緩解術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛，進(jìn)一步減少術(shù)后失血，加快消除術(shù)肢腫脹，起到了舒經(jīng)活絡(luò)作用，促進(jìn)了術(shù)后ROM恢復(fù)，提高了關(guān)節(jié)功能，減少了靜脈血栓并發(fā)癥。

綜上所述，術(shù)后口服傷科活血方配合60°屈曲膝關(guān)節(jié)并抬高患肢可彌補(bǔ)單純屈膝體位的缺點(diǎn)，并與之形成互補(bǔ)關(guān)系，二者結(jié)合可有效減少TKA術(shù)后失血量，加快患肢功能活動的恢復(fù)速度，同時(shí)減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，進(jìn)而有利于術(shù)后患者的快速康復(fù)。對于TKA術(shù)后，目前臨床上暫時(shí)沒有統(tǒng)一的快速康復(fù)計(jì)劃，如何通過多模式、中西醫(yī)結(jié)合控制圍手術(shù)期的病理生理變化，更好地改善手術(shù)患者的預(yù)后，仍有待進(jìn)一步深入研究。