傷科活血方聯合屈膝體位對全膝關節置換術后失血及功能康復的影響研究

吳子光， 鄭煒宏， 何君源， 彭鍵勇， 黃治華， 唐劍邦

（1.廣州中醫藥大學研究生院，廣東廣州 510006；2.中山市中醫院，廣東中山 528400）

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）對終末期膝骨關節炎而言是最成熟且有效的治療方案，其療效已經獲得公認，而術中需常規進行截骨、清除骨贅及剝離關節周圍軟組織，不可避免地引起術中及術后大量出血。研究表明TKA術后平均失血量可達1 580 mL[1]，其中后關節腔及組織間隙滲出量占總失血量的50%～56%[2]。術后關節腫脹會增加關節內壓力和關節囊張力，減少了膝關節的活動范圍，降低術后訓練效果而影響功能康復。活動范圍（range of motion，ROM）的恢復對于術后獲得最佳的功能效果至關重要，而減少術后出血量、消除腫脹是快速恢復術后關節功能的重要因素。膝關節功能快速康復有利于減少臥床時間，降低貧血、靜脈血栓栓塞癥（VTE）等的住院風險[3]。TKA術后屈膝位管理已被證明能減少術后關節出血，卻會加重術肢疼痛，不利關節功能鍛煉[4-5]。三期辨證施治指導骨科術后內服中藥，是中醫骨傷科的一大特點[6]。傷科活血方為我院骨科經典驗方，具有行氣止血、消腫散瘀、柔經止痛的作用，常用于骨科術后早期止血鎮痛，但目前極少有將中藥與術后屈膝位相結合運用于減少TKA術后出血量、加速關節功能康復的臨床研究。基于此，本研究通過采取口服傷科活血方聯合60°屈膝體位，以探討中西醫結合的管理模式對初次行單側TKA患者圍手術期疼痛、出血、術后腫脹率及關節活動度、關節功能康復的影響。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年1月至10月在廣東省中山市中醫院初次行單側TKA的90例原發性退行性膝骨關節炎患者為研究對象。按入院先后順序，采用隨機數字表將患者隨機分為屈曲位聯合傷科活血方組（Ⅰ組）、屈曲位組（Ⅱ組）和伸直位組（Ⅲ組），每組各30例。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 ①明確診斷為單側膝骨關節炎，符合Kellgren&Lawrence分級Ⅳ級，且非手術治療無效，有明確的手術適應證；②本人及其家屬有手術意愿并已簽署相關知情同意書；③依從性高，能配合進行術前和術后的各項測試檢查；④初次行單側TKA手術治療的患者。

1.2.2 排除標準 ①合并有肝腎功能異常的患者；②有血栓形成高危因素，如充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等患者；③有精神心理疾病等不能配合治療的患者；④術前血管彩超異常，存在下肢靜脈和肌間靜脈血栓、腦栓塞及肺栓塞等病史的患者；⑤達到貧血標準[男性血紅蛋白（HB）＜110 g/L、女性HB＜100 g/L]的患者；⑥術前血小板、凝血功能、電解質存在異常的患者；⑦既往有小兒麻痹癥、腦出血等病史而出現下肢肌肉萎縮、廢用情況的患者；⑧過敏體質及對本研究所用藥物過敏的患者。

1.3 治療方法所有患者均采用腰硬聯合麻醉，由同一組醫師完成手術。術中使用止血帶，采取內側入路切口，術中切除脂肪墊、滑膜，去除骨贅；切除半月板、交叉韌帶，并根據患者情況松解關節囊、側副韌帶等周圍軟組織；截骨后假體試模，調制骨水泥，固定安裝假體，修整髕骨，置入引流管，逐層關閉切口，通過引流管注射溶于50 mL生理鹽水的1 g氨甲環酸（廣州白云山天心制藥公司生產，批準文號：國藥準字H20056985；規格為2 mL∶0.2 g）。術肢纏繞彈性繃帶，術后48 h取出引流管。術后連續7 d皮下注射低分子肝素鈣（天津紅日藥業股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H20000706；規格為0.4 mL∶4 000 U）預防血栓形成，7 d后改服阿司匹林。術后3組患者均夾閉引流管2 h，2 h后完全開放。術后HB＜70 g/L者，給予輸血糾正貧血。Ⅰ組、Ⅱ組患者術后2 d均采用墊塊使術肢曲髖、屈膝60°，小腿水平抬高30 cm，48 h后伸直下肢；Ⅲ組患者術后采用單純伸直下肢體位。Ⅰ組患者術前5 d（手術當天暫停服用）和術后14 d不間斷口服傷科活血湯。方藥組成：延胡索30 g、三七20 g、桃仁15 g、生地黃20 g、紅花15 g、澤蘭10 g、當歸10 g、赤芍10 g、甘草10 g。上述中藥均由中山市中醫院中藥房提供。每日1劑，常規煎取200 mL，分早晚2次溫服。

1.4 觀察指標觀察3組患者術中出血量和術后48 h引流量、總失血量及隱性失血量情況，以及3組患者手術前后48 h血細胞比容（HCT）、患肢關節ROM、患肢小腿周徑、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、美國紐約康奈爾大學特種外科醫院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關節功能評分的變化情況。

1.4.1 總失血量及隱性失血量 計算2組患者術后48 h總失血量及隱性失血量。術后48 h總失血量=術前血容量×（術前HCT－術后48 h HCT）+48 h內輸血量，其中術前血容量=k1×[身高（m）]3+k2×體質量（kg）+k3（男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女 性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3）；術后48 h隱性失血量=術后48 h總失血量－術后48 h顯性失血量，其中術后48 h顯性失血量=術中失血量+術后可見失血量（術中失血量=術中液體總量－沖洗液體量－紗塊敷料所增加的質量，術后可見失血量=引流量+紗塊敷料所增加的質量）。

1.4.2 患肢膝關節ROM和小腿周徑 術后7 d和14 d令患者自主最大限度地屈膝，采用量角器測量患肢大腿軸線（股骨大粗隆至外側髁間連線）與小腿軸線（股骨外側髁至外踝間連線）間的夾角度數，連續測量3次后取平均值。于患肢脛骨粗隆處用軟尺測出小腿周徑，連續測量3次后取平均值。

1.4.3 患肢膝關節疼痛VAS評分 分別于術前和術后7 d、14 d對患肢膝關節的疼痛程度進行VAS評分。該評分是用0～10等11個數值來表示疼痛的程度，由患者選擇能代表其自身痛感的合適分數。其中，0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，可正常生活工作；4～6分為中度疼痛，正常生活但影響工作；7～9分為重度疼痛，影響生活工作；10分為最劇烈的疼痛。

1.4.4 患肢膝關節HSS評分 記錄3組患者術前和術后14 d、3個月患肢膝關節HSS評分情況，該評分項目由關節疼痛、功能、活動度、肌力、穩定性、屈曲畸形等部分組成。分數越高，代表功能越好。

1.4.5 靜脈血栓栓塞癥（VTE）、術口感染及輸血等發生情況 記錄3組患者術后1個月內下肢深靜脈血栓（DVT）、肌間靜脈血栓（MCVT）、肺栓塞（PE）、術口感染及輸血等發生率。

1.5 統計方法采用SPSS23.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用多樣本秩和Kruskal-Wallis檢驗進行分析；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用Fisherχ2檢驗進行分析。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.13組患者的基線資料比較表1結果顯示：3組患者的性別、年齡、身高、體質量等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 3組原發性退行性膝骨關節炎患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis（±s）

表1 3組原發性退行性膝骨關節炎患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis（±s）

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2.23組患者失血情況比較

2.2.1 3組患者術中和術后隱性失血量及總失血量比較 表2結果顯示：Ⅰ組患者的48 h隱性失血量及總失血量均少于Ⅱ組和Ⅲ組，Ⅱ組患者48 h隱性失血量及總失血量又低于Ⅲ組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但3組患者的術中出血量和48 h引流量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 3組原發性退行性膝骨關節炎患者術中和術后48 h失血情況比較Table 2 Comparison of blood loss in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis during the operation and 48 hours after the operation （±s，mL）

表2 3組原發性退行性膝骨關節炎患者術中和術后48 h失血情況比較Table 2 Comparison of blood loss in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis during the operation and 48 hours after the operation （±s，mL）

①P＜0.05，與Ⅰ組比較；②P＜0.05，與Ⅱ組比較

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2.2.2 3組患者術前和術后HCT水平比較 表3結果顯示：術前，3組患者的HCT水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后48 h，3組患者的HCT水平均較術前明顯降低（P＜0.05），但Ⅰ組患者的降低幅度均小于Ⅱ組和Ⅲ組，Ⅱ組患者的降低幅度又小于Ⅲ組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 3組原發性退行性膝骨關節炎患者術前和術后血細胞比容（HCT）水平比較Table 3 Comparison of preoperative and postoperative HCT level in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis （±s，%）

表3 3組原發性退行性膝骨關節炎患者術前和術后血細胞比容（HCT）水平比較Table 3 Comparison of preoperative and postoperative HCT level in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis （±s，%）

①P＜0.05，與術前比較；②P＜0.05，與Ⅰ組比較；③P＜0.05，與Ⅱ組比較

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2.33組患者術前和術后患肢小腿周徑比較表4結果顯示：術前，3組患者的患肢小腿周徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后7 d，3組患者的患肢小腿周徑均較術前明顯增大（P＜0.05）；術后14 d，Ⅰ組患者的患肢小腿周徑較術后7 d明顯縮小（P＜0.05），而Ⅱ組和Ⅲ組均無明顯縮小（P＞0.05）；組間比較，Ⅰ組患者的患肢小腿周徑明顯小于Ⅱ組和Ⅲ組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 3組原發性退行性膝骨關節炎患者術前和術后患肢小腿周徑比較Table 4 Comparison of calf circumference of the affected limb in the three groups of patients withprimary degenerative knee osteoarthritis before and after operation （±s，cm）

表4 3組原發性退行性膝骨關節炎患者術前和術后患肢小腿周徑比較Table 4 Comparison of calf circumference of the affected limb in the three groups of patients withprimary degenerative knee osteoarthritis before and after operation （±s，cm）

①P＜0.05，與術前比較；②P＜0.05，與術后7 d比較；③P＜0.05，與Ⅰ組比較；④P＜0.05，與Ⅱ組比較

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2.43組患者術前和術后患肢膝關節ROM比較表5結果顯示：術前，3組患者的患肢膝關節ROM比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后7 d，Ⅰ組患者的患肢膝關節ROM與術前比較無明顯變化（P＞0.05），而Ⅱ組和Ⅲ組患者的患肢膝關節ROM較治療前明顯降低（P＜0.05）；術后14 d，3組患者的患肢膝關節ROM均較術后7 d明顯提高（P＜0.05）；組間比較，Ⅰ組患者在術后7 d和14 d對患肢膝關節ROM的提高作用均明顯優于Ⅱ組和Ⅲ組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表5 3組原發性退行性膝骨關節炎患者術前和術后患肢膝關節活動度（ROM）比較Table 5 Comparison of knee ROM of the affected limb in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis before and after operation（±s，°）

表5 3組原發性退行性膝骨關節炎患者術前和術后患肢膝關節活動度（ROM）比較Table 5 Comparison of knee ROM of the affected limb in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis before and after operation（±s，°）

①P＜0.05，與術前比較；②P＜0.05，與術后7 d比較；③P＜0.05，與Ⅰ組比較；④P＜0.05，與Ⅱ組比較

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2.53組患者術前和術后患肢膝關節VAS評分比較表6結果顯示：術前，3組患者的患肢膝關節VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后7 d，Ⅰ組患者的患肢膝關節VAS評分較術前降低（P＜0.05），Ⅱ組患者較術前升高（P＜0.05），Ⅲ組患者與術前比較無明顯變化（P＞0.05），組間比較，Ⅰ組和Ⅲ組患者的患肢膝關節VAS評分低于Ⅱ組，差異有統計學意義（P＜0.05），而Ⅰ組與Ⅲ組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后14 d，3組患者的患肢膝關節VAS評分均較術后7 d明顯降低（P＜0.05），組間比較，Ⅰ組患者的患肢膝關節VAS評分低于Ⅱ組和Ⅲ組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表6 3組原發性退行性膝骨關節炎患者術前和術后患肢膝關節疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 6 Comparison of knee pain VAS scores of the affected limb in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis before and after operation （±s，分）

表6 3組原發性退行性膝骨關節炎患者術前和術后患肢膝關節疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 6 Comparison of knee pain VAS scores of the affected limb in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis before and after operation （±s，分）

①P＜0.05，與術前比較；②P＜0.05，與術后7 d比較；③P＜0.05，與Ⅰ組比較；④P＜0.05，與Ⅱ組比較

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2.63組患者術前和術后患肢膝關節HSS評分比較表7結果顯示：術前，3組患者的患肢膝關節HSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后14 d，3組患者的患肢膝關節HSS評分均較術前明顯提高（P＜0.05）；術后3個月，3組患者的患肢膝關節HSS評分均較術后14 d明顯提高（P＜0.05）；組間比較，Ⅰ組患者在術后14 d和3個月的患肢膝關節HSS評分均明顯高于Ⅱ組和Ⅲ組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表7 3組原發性退行性膝骨關節炎患者術前和術后患肢膝關節HSS評分比較Table 7 Comparison of knee HSS scores in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis before and after operation（±s，分）

表7 3組原發性退行性膝骨關節炎患者術前和術后患肢膝關節HSS評分比較Table 7 Comparison of knee HSS scores in the three groups of patients with primary degenerative knee osteoarthritis before and after operation（±s，分）

①P＜0.05，與術前比較；②P＜0.05，與術后14 d比較；③P＜0.05，與Ⅰ組比較

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2.73組患者術后VTE、術口感染、輸血發生率比較表8結果顯示：術后Ⅱ組、Ⅲ組分別出現1例患者需行輸血治療，2組患者的輸血發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3組患者均未出現術口PE和術口感染等情況；術后Ⅱ組患者出現7例MCVT情況，Ⅱ組患者的MCVT發生率明顯高于Ⅰ組和Ⅲ組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后Ⅱ組患者出現2例DVT情況，3組患者的DVT發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表8 3組患者術后靜脈血栓栓塞癥（VTE）、術口感染和輸血發生率比較Table 8 Comparison of the incidence of postoperative venous thromboembolism（VTE），surgical incision infection and blood transfusion in the three groups [例（%）]

3 討論

3.1 屈膝體位減少術后失血的相關研究全膝關節置換術（TKA）術中截骨與松解軟組織，可對微循環造成破壞，引起術后失血、炎癥反應及軟組織腫脹。TKA術后失血主要集中在術后的幾個小時內，24 h內基本上會停止出血[7]。Sehat K R等[2]證實了TKA術后有平均765 mL的隱性失血，占總失血量的49%。隱性失血增多會導致膝關節過度腫脹和壓力增加，潛在性地限制了膝關節的活動范圍[8]；并可增加患者的疼痛感，降低患者的鍛煉幅度及頻率，最終影響患者膝關節功能的康復[9]。

TKA術后屈膝位已被證明能減少術后出血量。已有研究[10]發現，在術后6 h內將患者的膝關節屈曲70°，髖部屈曲35°，其總失血量比伸直位減少了25%。Panni A S等[11]研究發現，相比常規伸直術肢，術后6 h內90°屈曲膝關節可使紅細胞壓積下降減少1.2%。膝關節屈曲可以起到以下作用：一方面，促使膝關節處血管成角，起到局部加壓止血作用而減少關節腔內出血；另一方面，壓縮腔內容積使血腫更快地填塞關節腔，增加局部壓力，其中夾閉引流管亦可增大腔內的壓力，達到出血壓力時即可抑制出血，引起“填塞效應”；此外，夾閉引流管可減少氨甲環酸（TXA）的丟失，保證TXA充分吸收而達到最高濃度，為凝血物質發揮作用爭取時間。研究[12]發現，關節腔內注射TXA結合鉗夾引流，2 h后血清TXA可達到最高濃度。

3.2 屈膝體位術后不良反應的相關分析術后長時間、過度屈曲固定膝關節可能會出現不良反應。多項研究指出，術后保持長時間屈膝會引起股靜脈和腘靜脈彎曲受壓，致使血液高凝，回流減緩，導致下肢腫脹，甚至形成下肢深靜脈血栓（DVT）[4]。本研究發現，60°屈膝體位容易引起下肢腫脹，術后14 d屈膝組患者的小腿周徑明顯高于其他2組（P＜0.05）；且屈膝組術后MCVT發生率較高（P＜0.05），而屈膝配合中藥治療組患者術后MCVT發生率與伸直組并無明顯差異。此外，本研究發現，術后屈曲患肢會引起強烈疼痛感，術后7 d和14 d，60°屈膝組患者的VAS評分均顯著高于其他2組（P＜0.05）。Napier R J等[13]研究指出，TKA術后屈曲幅度越大，疼痛越明顯，術后膝關節120°屈曲位固定6 h，短暫性下肢感覺神經麻痹發生率高達1.4%。Ma T等[14]認為，高度屈曲增加了傷口上的黏滯性和伸膝肌群的張力，進而引起術肢過度疼痛及麻痹。由此可見，術后屈曲的術肢容易引起強烈疼痛，導致鎮痛藥物使用的增加，以及患者因疼痛無法忍受而導致手術滿意度降低和對后續康復訓練產生恐懼心理，從而嚴重影響患者的關節功能康復。

3.3 關節活動度對于術后功能快速康復的重要性分析關節活動范圍（ROM）是TKA術后功能恢復的評判指標，是提高患者滿意度的重要因素。研究[15]表明，正常行走、上下樓梯、從坐位到站立等日常生活動作需要關節活動度至少達到93°以上。術后盡快地提高ROM，已被臨床醫生所重視。孫慶山等[16]研究表明，術后膝關節腫脹、疼痛不利于恢復關節的活動范圍，而減少術后疼痛、快速消除腫脹對ROM的恢復具有促進作用。主要原因有以下幾點：首先，術后隱性失血增多，導致膝關節腫脹，減少了囊內受體的傳入活動，抑制股四頭肌，導致股四頭肌無力；其次，腫脹增加術肢的重量，患者需更多的力量來進行直腿抬高等康復運動；第三，關節腔壓力增加，導致傷口疼痛增加，增大患者恐懼感，降低患者進行康復的信心和決心[17]。

3.4 中藥促進TKA術后關節功能康復的機理分析中醫認為，骨科術后初期以術肢經絡損傷，血溢脈外，氣機阻滯為主，進而瘀血停滯，氣血運行不暢，導致術肢腫脹疼痛，屈伸不利，進而影響術后的關節功能恢復，治療當以止血行氣、化瘀生新、消腫止痛為法。傷科活血方為本科傳承驗方，全方包括延胡索、三七、桃仁、生地黃、紅花、澤蘭、當歸、赤芍、甘草等，是以著名古方桃紅四物湯為基礎去川芎加延胡索、三七組方而成，常用于骨科術后早期消腫止痛。方中延胡索可行血中滯氣，氣中血滯，對于術后下肢腫脹疼痛具有良好鎮痛作用，《外科全生集》載其“破血利氣，通經止痛”；三七有和營止血，通脈行瘀之功，《本草新編》載其“最止諸血，外血可遏，內血可禁”，乃止血補血神藥，用之可達行瘀血而斂新血的效果；桃仁、紅花，皆入心、肝經，乃破瘀行血之峻劑，二藥伍用載于《醫宗金鑒》，桃仁破瘀力強，紅花行血力勝，合用可通經脈之瘀滯，達消腫止痛之良效。赤芍消癰腫，破堅積惡血，下氣，助桃仁、紅花行血之功，且能生肌止痛，可有效促進術口愈合。全方破瘀行血力強，配伍當歸、生地黃以防過傷正氣，其中，當歸以養血為最，為生血主藥，《醫略六書》記載“當歸養血，以榮經脈”，用于術后血虛，可補諸不足，和血補血；全方活血化瘀藥多為辛溫藥，生地黃味苦甘，制全方溫燥，清熱涼血，可預防術后發熱，且功專于涼血止血補血，如《本草新編》所言：“生地止血建功實神者，正以涼中有補也。”加澤蘭破宿血，除水腫，《本草擇要綱目》稱其“走血分，故能治水腫”，故能減輕術肢腫脹；甘草補氣，調和諸藥；諸藥合用，共奏破瘀止血、消腫止痛之功效，使術后下肢經脈無瘀血水腫阻滯，氣血經行流暢，則疼痛自消，筋骨自強，關節自利，正如《靈樞·本臟》所言：“血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利。”張楨陽等[18]研究指出，桃仁、紅花、赤芍、當歸等可抑制炎性介質的產生與釋出，減少局部的炎性反應，可改善術肢的血流狀況，減輕疼痛反應。本研究發現，傷科活血方對于TKA術后患者可起到止血不留瘀、去瘀生新、消腫止痛的作用，在60°屈膝位基礎上增加口服傷科活血方，能顯著緩解術后膝關節疼痛，進一步減少術后失血，加快消除術肢腫脹，起到了舒經活絡作用，促進了術后ROM恢復，提高了關節功能，減少了靜脈血栓并發癥。

綜上所述，術后口服傷科活血方配合60°屈曲膝關節并抬高患肢可彌補單純屈膝體位的缺點，并與之形成互補關系，二者結合可有效減少TKA術后失血量，加快患肢功能活動的恢復速度，同時減少不良反應的發生率，進而有利于術后患者的快速康復。對于TKA術后，目前臨床上暫時沒有統一的快速康復計劃，如何通過多模式、中西醫結合控制圍手術期的病理生理變化，更好地改善手術患者的預后，仍有待進一步深入研究。