冠心病患者臨床治療的研究進展

劉運川

天津市濱海新區大港醫院 (天津 300270)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是一種高發于中老年人的心血管疾病，主要包括慢性冠脈疾病與急性冠狀動脈綜合征[1]。冠心病患者早期并無明顯臨床癥狀，但隨著病程延長，可出現胸痛、呼吸短促等癥狀，且常于活動后加劇，可影響患者的日常生活能力，甚至導致患者出現心肌梗死、心力衰竭等不良結局。研究表明，以抗凝、抗血小板聚集等為主的內科治療與外科治療相結合可有效改善冠心病患者病情，降低其不良結局的發生風險[2-3]。本研究對現今冠心病的治療方案、研究進展進行綜述，現報道如下。

1 冠心病的內科治療

1.1 抗心肌缺血藥物

1.1.1硝酸酯類藥物

硝酸酯類藥物是抗心肌缺血的首選血管擴張劑，可舒張患者血管平滑肌，擴張其周圍血管，進而降低心肌耗氧量，改善心肌灌注情況；硝酸酯類藥物還可增加心肌缺血部位的血流灌注，減輕心肌細胞損傷程度，減少心肌梗死范圍，改善患者預后；此外，硝酸酯類藥物進入人體后，可增加外源性一氧化氮水平，抑制血小板異常黏附，進而減少動脈粥樣硬化斑塊形成，改善患者預后。《硝酸酯在心血管疾病中規范化應用的專家共識》[4]中指出，凡存在客觀缺血依據的患者，均可使用硝酸酯類藥物進行治療；需注意的是，該類藥物可對患者的交感神經造成影響，導致其心率增加；該類藥物還具有強耐藥性。有研究顯示，在服用硝酸酯類藥物24 h后，藥物擴張血管的作用就會下降，可減弱患者的治療獲益[5]。患者如合并低血壓，也應慎用該類藥物。

1.1.2β受體阻滯劑

自20世紀80年代以來，β受體阻滯劑已經成為冠心病的經典用藥之一。可根據受體的選擇性將該類藥物分為非選擇性β受體阻滯劑、選擇性β1受體阻滯劑和非選擇性β1受體阻滯劑。β受體阻滯劑主要通過以下幾種機制治療冠心病：(1)通過阻滯心肌細胞凋亡，抑制血小板異常聚集，進而減少動脈斑塊形成，并減少對已形成斑塊的應激影響，從而降低其發生損傷、破裂的可能性[6]；(2)通過抑制交感神經系統的活性，降低其張力，下調患者心率，減弱心肌收縮，降低耗氧量，從而改善心肌缺血程度，緩解臨床癥狀；(3)通過降低患者體內兒茶酚胺水平，減少該物質對血管內皮的毒副作用，進而減輕血管損傷程度，改善心肌循環。以往荷蘭大學在1項治療不穩定型心絞痛患者的研究中指出，β受體阻滯劑可有效降低患者不良結局發生率，提高其生命質量[7]；并且，與鈣離子通道阻滯劑相比，β受體阻滯劑對C反應蛋白的抑制作用更佳；《應用β腎上腺素能受體阻滯劑規范治療冠心病的中國專家共識》[8]中明確指出，β受體阻滯劑可降低冠心病患者的病死率與心血管不良結局發生風險。但隨著用藥時間延長，β受體阻滯劑對受體的選擇會呈現下降的趨勢，使患者的臨床獲益不斷縮減，故而選擇何種藥物劑量是目前臨床亟待解決的問題。另外，伴有心動過緩、竇房功能紊亂及明顯支氣管痙攣等疾病、任何外周血管病變、具有嚴重抑郁傾向的患者，均禁止服用β受體阻滯劑。

1.1.3鈣離子通道阻滯劑

鈣離子通道阻滯劑是一種抑制細胞外鈣離子內流的藥物，分為二氫吡啶類抑制劑與非二氫吡啶類抑制劑。在運用鈣離子通道阻滯劑治療冠心病患者時，由于藥物的種類不同，其治療效用也有所區別。例如，硝苯地平分為短效、緩釋及控釋3種制型；硝苯地平普通片劑雖具有起效快、作用強等優點，但藥效持續時間短，并可引起血管過度擴張，進而可增加患者低血壓的發生風險，故已退出冠心病一線用藥。硝苯地平緩釋劑雖可延長效用時間，但其在控制藥物濃度方面仍有欠缺；硝苯地平控釋片則可在保留藥效的基礎上，控制藥物濃度，減少血壓劇烈波動對患者造成的不良影響。宋述強等[9]采用硝苯地平控制片治療高血壓冠心病患者，發現硝苯地平控釋片可降低患者全血黏度、紅細胞壓積及纖維蛋白原等指標；說明該藥可有效控制患者病情進展。

氨氯地平是一種長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，可通過與細胞膜中L型鈣通道的α1亞單位特異性結合，發揮阻滯鈣離子內流的作用，從而降低血管的收縮反應，減少心肌細胞的耗氧量，改善患者的臨床癥狀；此外，相較于其他種類的鈣離子通道抑制劑，氨氯地平的藥效時間更久，可持續24 h。張敬文等[10]的研究也指出，氨氯地平可有效改善冠心病患者的臨床癥狀，且藥效更為持久。

1.2 抗血小板聚集藥物

1.2.1阿司匹林

阿司匹林是通過乙酰基與血小板內環氧化酶-1的活化部分相結合，使其產生不可逆的乙酰化，造成其活性失效，以此抑制血小板異常聚集，是目前臨床首選的抗血小板聚集藥物，可有效預防動脈粥樣硬化病變。但有部分患者無法耐受阿司匹林，對于此類患者，可用氯吡格雷代替。

1.2.2氯吡格雷

氯吡格雷是第二代抗血小板聚集藥物，可通過抑制患者體內的二磷酸腺苷與血小板受體相結合，減少血小板異常聚集；還可抑制其他種類激動劑誘導血小板異常聚集，進而有效控制動脈粥樣硬化程度。徐利明和王子華[11]的研究指出，服用氯吡格雷的患者，其血小板聚集率、活化部分凝血酶原時間均優于僅服用阿司匹林的對照組患者，可見氯吡格雷抑制血小板聚集的作用更強。目前，在冠心病患者的治療中，臨床主張采用阿司匹林聯合氯吡格雷的方式強化抗血小板聚集作用。王艷等[12]的研究指出，氯吡格雷聯合阿司匹林可降低冠心病患者血清炎癥因子水平，提高其治療效果。劉健和鄭彬等[13]的研究顯示，氯吡格雷與阿司匹林聯用治療不穩定型心絞痛患者的臨床療效優于單用阿司匹林，且毒副作用未增加，具有良好的安全性。

1.2.3替格瑞洛

替格瑞洛是一種環戊基三唑嘧啶類抗血小板聚集藥物，可通過將二磷酸腺苷上的P2Y12受體鎖定在非活化狀態，抑制二磷酸腺苷的結構異變，減少其對血小板聚集的誘導效應，從而改善患者的臨床癥狀。朱勇等[14]對比氯吡格雷與替格瑞洛治療冠心病患者的療效，結果顯示，替格瑞洛對血清炎癥因子的控制作用較氯吡格雷更優、療效更佳；王婧等[15]的研究指出，替格瑞可有效抑制血小板凝結。不過，雖然國外已有諸多指南將替格瑞洛作為冠心病的一類推薦用藥，我國仍需結合臨床實際使用不同的抗血小板聚集藥物。

1.3 抗凝藥物

1.3.1普通肝素

普通肝素是目前臨床上最為常用的抗凝藥物，可通過激活患者體內的抗凝血酶活性，發揮穩定的抗凝作用，但在使用過程中，需時刻監測活化部分凝血酶原時間。

1.3.2低分子肝素

低分子肝素是從普通肝素中提取的小分子衍生物，可采用皮下注射的方式注入人體；該藥在使用過程中，無需對患者的活化部分凝血酶原時間進行監測，使用更為方便。陳紀林等[16]的研究指出，與普通肝素相比，低分子肝素的抗凝作用更優。

1.3.3直接凝血酶抑制劑

直接凝血酶抑制劑是一種無需依賴凝血酶即可發揮抗凝作用的藥物。臨床常用的直接凝血酶抑制劑有水蛭素、比伐盧定等。比伐盧定是水蛭素衍生物的一種，可通過與催化位點及陰離子結合位點相結合，直接發揮抑制凝血酶活性的作用，但其藥效較短，且該種結合是可逆的。呂浩敏等[17]的研究指出，比伐盧定可縮短患者凝血時間，減少不良事件發生。吳塵樂[18]的研究指出，比伐盧定可抑制血小板聚集，降低血小板活性，具有良好的短時抗凝效果。

2 冠心病的外科治療

2.1 經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary artery intervention，PCI)

PCI是臨床治療復雜性冠心病患者最為常用的手術方案之一，主要是通過向患者體內放置心導管，疏通梗阻部位的方式，實現血流復通。目前，PCI的介入通路有股動脈與橈動脈，其中，股動脈穿刺成功率高，但術后患者易發生出血、血腫等并發癥；橈動脈通路則具有術后壓迫時間短、并發癥少等優勢，逐漸成為穿刺的首選通路。2014年，1項關于介入通路選擇的研究指出，與股動脈穿刺患者相比，橈動脈穿刺患者的臥床時間、住院時間均明顯縮短，遠期不良事件發生率明顯降低，提示橈動脈穿刺通路可縮短患者住院時間，減少遠期不良事件的發生[19]。PCI后，為避免患者發生再狹窄，臨床多使用藥物洗脫支架。藥物洗脫支架是利用金屬支架平臺攜帶抗血小板凝結藥物，在血管內部進行局部洗脫。但有研究顯示，藥物涂層球囊治療冠心病的遠期療效不遜于藥物洗脫支架[20]。因此，PCI中藥物洗脫支架的使用效果還需進行進一步的探討。

2.2 冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass graft，CABG)

CABG是一種重建患者血運的手術方式。高雅等[21]的研究比較CABG與PCI治療冠心病合并糖尿病患者的臨床療效，結果顯示，CABG與PCI的近期療效相似，但CABG可有效降低患者遠期心血管不良事件發生率。需要注意的是，CABG風險較大，臨床需謹慎選擇。

3 小結與展望

近年來，隨著醫療技術的不斷發展，冠心病的治療方案日益完善，藥物治療與手術治療的優缺點也逐漸明朗，因此，為提高患者臨床獲益，減少遠期再狹窄發生，可根據患者個體情況，盡早實施規范化治療，早期給予患者抗凝、抗血小板聚集、抗心肌缺血藥物等治療，及時解除梗阻，改善血液循環；另外，對于復雜性冠心病患者，應早期行PCI或CABG，及早糾正心肌缺氧缺血。未來，應著重強調對冠心病的早期預防，減少冠心病發病率，并完善冠心病的早期篩查方案，做到早發現、早治療。