抗菌藥物管理在特殊使用級抗菌藥物管理中的應(yīng)用

甘美嬋 甄樂鋒 林海燕 熊 燕 黃 利 盧健淳 林彩嬋

1.廣東省江門市人民醫(yī)院藥劑科，廣東江門 529000；2.廣東省江門市人民醫(yī)院普外科，廣東江門 529000；3.廣東省江門市人民醫(yī)院信息科，廣東江門 529000；4.廣東省江門市人民醫(yī)院檢驗科，廣東江門 529000

抗菌藥物耐藥是全球共同面臨的危機，也是各國政府和社會廣泛關(guān)注的世界性問題。實踐證明，抗菌藥物管理（antimicrobial stewardship，AMS）在優(yōu)化患者治療效果、降低耐藥率、優(yōu)化醫(yī)療資源，減少抗菌藥物不合理使用、降低治療費用等方面成效顯著[1-2]。特殊使用級抗菌藥物作為醫(yī)院對抗多重耐藥的最后一道防線，亟需重點管控。《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細菌耐藥的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號）明確了對碳青霉烯類抗菌藥物的管理[3]。本研究以特殊使用級抗菌藥物的管理為著手點，通過實施AMS 管理措施及評價抗菌藥物相關(guān)指標的變化，擬探索適合行之有效的抗菌藥物管理措施，為建立抗菌藥物科學(xué)化精細化的長效管理機制提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取江門市人民醫(yī)院2018—2020年抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)，耐藥數(shù)據(jù)由細菌室提供。

1.2 方法

1.2.1 AMS 管理措施 ①明確職責分工，細化工作落實。AMS 團隊在醫(yī)院原抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組的基礎(chǔ)上增加了臨床微生物學(xué)科、信息科、醫(yī)院感染控制科等學(xué)科，明確了各部門分工，共同承擔AMS 任務(wù)。強調(diào)多學(xué)科支撐體系建設(shè)，充分發(fā)揮各專科優(yōu)勢；微生物檢驗、院感控制從幕后走到臺前，緊貼臨床治療與管控的實際需求。②規(guī)范與績效并駕齊驅(qū)。根據(jù)《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》、《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識》[4-5]等文件要求，重新修訂醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理規(guī)范；把抗菌藥物應(yīng)用情況與醫(yī)師績效考核、科室評優(yōu)掛鉤。同時制定了各科室每月抗菌藥物使用相關(guān)的績效考核指標，并根據(jù)用藥點評結(jié)果動態(tài)調(diào)整。③抗菌藥物應(yīng)用知識培訓(xùn)抓點帶面、點面結(jié)合。由醫(yī)務(wù)科牽頭，由臨床藥學(xué)科、微生物科、感染科、醫(yī)院感染管理科負責培訓(xùn)工作。培訓(xùn)對象從全院到科室、個人，醫(yī)藥護技共同參與[6]；培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋抗菌藥物治療優(yōu)化策略、提高送檢標本質(zhì)量、藥敏結(jié)果解讀、耐藥菌防控、特殊抗菌藥物信息系統(tǒng)改造等；重點把關(guān)“用藥指征”“療程”。根據(jù)考核指標達標情況劃分重點科室，分片分區(qū)管理。多維度開展抗菌藥物相關(guān)培訓(xùn)，明確特殊使用級抗菌藥物臨床定位，豐富抗菌藥物知識，創(chuàng)造合理用藥氛圍[7]。④抗菌藥物信息管理系統(tǒng)的嵌入。特殊使用級抗菌藥物醫(yī)囑的開具受醫(yī)生處方權(quán)、抗感染專家會診、經(jīng)驗用藥時限的限制，嚴格執(zhí)行信息化會診流程。申請單見圖1，特殊使用級抗菌藥物需抗感染專家會診后由副高以上職稱醫(yī)師才能開具。⑤專項點評及用藥監(jiān)控實時監(jiān)測特殊使用級抗菌藥物使用情況，有針對性地進行處方點評。⑥多學(xué)科協(xié)作依托多學(xué)科團隊（multidisciplinary team，MDT）平臺，嚴把抗菌藥物使用關(guān)，綜合考量抗菌藥物使用合理性，共同商討治療決策、承擔治療責任，提高疑難病例診療水平。

圖1 抗菌藥物使用申請單

1.2.2 評價指標 抗菌藥物使用強度、使用金額占比、使用率，病原學(xué)送檢率，細菌耐藥檢出率等。

2 結(jié)果

2.1 特殊使用級抗菌藥物使用情況

經(jīng)AMS 管理后，2020年全院總抗菌藥物累積消耗量（defined daily doses，DDDs）、抗菌藥物使用強度（antibiotics use density，AUD）、住院患者抗菌藥物使用率明顯下降；2019年下半年針對特殊使用級抗菌藥物進行管控后，2020年相關(guān)指標均較前下降，其中碳青霉烯類抗菌藥物的累積消耗量較前降低（表1、圖2，封四）。

表1 AMS 管理前后特殊使用級抗菌藥物使用情況

圖2 AMS 管理前后各類特殊使用級抗菌藥物DDDs 占比（見內(nèi)文第143頁）

2.2 特殊使用級抗菌藥物使用前臨床微生物送檢率

參照《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》[9]要求，醫(yī)院近三年治療用抗菌藥物使用前微生物送檢率均高于50%，特殊使用級抗菌藥物用藥前送檢率持續(xù)上升，由2018年的90.52%上升至2020年的98.39%，優(yōu)于文件要求（圖3，封四）。

圖3 AMS 管理前后治療用抗菌藥物使用前送檢率（見內(nèi)文第143頁）

2.3 近三年多重耐藥菌檢出率監(jiān)控情況

對比2019年，2020年全院耐藥菌株的檢出率增加了34.34%，但患者總例數(shù)下降了12.16%，多重耐藥菌患者總數(shù)未增加，考慮臨床重視微生物送檢有關(guān)，尤其是疑難或危重癥患者的多次送檢所致。近年來，全院送檢標本中金黃色葡萄球菌、腸桿菌的檢出率逐年上升，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌及碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌有下降趨勢，而碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia，CR-KPN）、碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌有不同程度的上升，尤其是CR-KPN 檢出率明顯增多，與2018年中國細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)基本一致（圖4，封四）[10]。

圖4 近三年多重耐藥菌檢出率監(jiān)控情況（見內(nèi)文第144頁）

2.4 特殊使用級抗菌藥物用藥前會診率

抗菌藥物管理信息化管理模塊使用后，具備會診資格的僅限醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理小組專家組成員，涵蓋重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、感染科、臨床藥學(xué)科等專科骨干，加強規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用的宣教、指導(dǎo)、監(jiān)督，并根據(jù)考核情況動態(tài)調(diào)整成員，提高抗感染用藥專業(yè)水平；用藥前會診率從原來的66.44%提升到100%，避免了紙質(zhì)會診單的滯后，減少了非感染性疾病專科經(jīng)驗用藥的頻次。

2.5 感染性疾病多學(xué)科協(xié)作情況

MDT 平臺建立后，為感染性疾病提供了科學(xué)、規(guī)范、有序的治療方案。AMS 小組成立后，感染性疾病的多學(xué)科會診率增加了53.3%，藥學(xué)會診次數(shù)也逐漸增多，參與率近20%，提高了診治及抗菌藥物合理使用水平。

3 討論

3.1 落實“限抗令”特殊使用級抗菌藥物管理更細化

數(shù)據(jù)表明，抗菌藥物用量的增長會推動細菌對此類藥物耐藥率的增長[11-12]。為進一步遏制“超級細菌”的產(chǎn)生，對特殊使用級抗菌藥物使用的控制勢在必得。我國衛(wèi)生健康委員會非常重視抗菌藥管理，出臺了多項關(guān)于加強抗菌藥物管理的政策，并強調(diào)AMS的多學(xué)科支撐體系建設(shè)。從2012年“史上最嚴限抗令”的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[13]正式實施，到近年《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016～2020年）》[14]等法律法規(guī)的頒布；從抗菌藥物的分級管理，到強化碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物管理，AMS 小組嚴格執(zhí)行國家相關(guān)規(guī)定，利用信息化途徑落實制度及規(guī)范使用流程，基于后臺信息的收集及分析，將PDCA 理念引入到AMS 行動中，采用以目標為導(dǎo)向的評價機制[15]，做到持續(xù)改進，取得了一定的成績。

3.2 找準切入口，提升工作效益

抗菌藥物管理是一個系統(tǒng)工程，醫(yī)療機構(gòu)需要把抗菌藥物管理作為一項重點工作來執(zhí)行。有限的精力做限定的事情，找準切入口是關(guān)鍵[15]。本研究的實施以外科用藥的限制為試點，繼而推廣至全院，避免無指征的使用、縮短經(jīng)驗用藥療程，降低了特殊使用級抗菌藥物使用率。

3.3 培訓(xùn)與考核并重

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》要求，醫(yī)院應(yīng)當定期對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。本研究采用點與面結(jié)合的培訓(xùn)及考核方式，提高了醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物知識及相關(guān)政策的知曉率，特別是專科的針對性培訓(xùn)，完善了醫(yī)師對專科感染性疾病規(guī)范化及個體化抗感染治療的知識結(jié)構(gòu)。本研究中，專科臨床藥師在培訓(xùn)工作中擔任著重要角色，增強了臨床醫(yī)護對藥物知識的重視，促進了醫(yī)藥護的緊密聯(lián)系。應(yīng)進一步完善考核機制，增強考核的針對性及可操作性。

3.4 信息化手段的重要性

信息系統(tǒng)應(yīng)用策略是國際AMS 的主要策略之一，可使AMS 達到事半功倍的效果[16-17]。研究發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物信息模塊的嵌入，有利于動態(tài)監(jiān)控重點科室、重點抗菌藥物、耐藥菌的檢出等數(shù)據(jù)，從而對突出問題進行專業(yè)水準的干預(yù)，既可節(jié)省人力資源，又有效地促進了抗菌藥物管理在醫(yī)院的實施[18]。接下來，應(yīng)進一步優(yōu)化升級系統(tǒng)，如增加實時對話框功能、加強HIS 數(shù)據(jù)分析能力、序貫治療的管理、移動端會診管理系統(tǒng)的應(yīng)用等等[19]，以達到信息利用的最大化。

3.5 團隊建設(shè)及人才培養(yǎng)

多學(xué)科合作勢在必行。我國衛(wèi)生健康委員會近年來的文件均強調(diào)AMS 多學(xué)科支撐體系的建設(shè)，從以往的三個支撐體系增至四個支撐體系，同步嚴把院感防控關(guān)。AMS 的實施，不僅為各專業(yè)成員提供了學(xué)習及溝通的平臺，更多是實現(xiàn)資源利用最大化，帶動全院感染性疾病診治及抗菌藥物合理應(yīng)用水平的提升[20]。本研究前期通過外送培訓(xùn)、邀請院外專家授課等方式，開闊了思路，增長了見識，拓寬了視野；目前亟需解決的是積極創(chuàng)造條件，穩(wěn)定人才隊伍，切實把學(xué)習成果轉(zhuǎn)化為工作實效，不斷增加技術(shù)團隊力量。

3.6 回歸初心，嚴控耐藥

AMS 目標是建立科學(xué)化長效機制，完善建立抗菌藥物管理模式，提高感染性疾病診療水平，減少耐藥菌的發(fā)生與傳播，最終使患者獲益[21]。目前，全國各地醫(yī)院在積極探索適合本土實情的AMS 模式；AMS既需要行政支持，更需要專業(yè)團隊的不懈努力，變被動管理為主動管理[14]。本研究結(jié)果顯示，實行AMS 管理后，抗菌藥物使用指標均有不同程度的下降，用藥較前規(guī)范，部分耐藥問題較前好轉(zhuǎn)，但耐藥形勢仍不容樂觀，特別是CR-KPN 的檢出率上升明顯。過去有觀點認為，碳青霉烯類藥物的過度使用可導(dǎo)致耐碳青霉烯類腸桿菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）檢出率的上升；而近期研究提示關(guān)于抗菌藥物與CRE 感染相關(guān)性的另一觀點：暴露于抗菌藥物的累積劑量與CRE 感染具有相關(guān)性，而非暴露于某一類抗菌藥物[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)管控后碳青霉烯類藥物用量下降，而CRE 的檢出率未相應(yīng)下降，是否存在其他因素的影響，需進一步研究論證。

綜上所述，AMS 在特殊使用級抗菌藥物管理的應(yīng)用取得階段性成效。對于抗菌藥物的管理，科學(xué)化、精細化、規(guī)范化的應(yīng)用監(jiān)測還任重道遠。在取得的成效及AMS 已具備的客觀條件下，急需提高認識、轉(zhuǎn)變觀念、立足院情，推動可持續(xù)的抗菌藥物管理工作。