李金林 趙天珍 劉海燕 韓愛華 肖 廷

1.四川綿陽四0 四醫(yī)院 川北醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院護理部，四川綿陽 621000；2.四川綿陽四0 四醫(yī)院 川北醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院內分泌科，四川綿陽 621000

2018年7月6日，國家衛(wèi)生健康委員會、國家發(fā)展 和改革委員會、教育部等11 個部門聯合印發(fā)《關于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》，從國家層面對護理服務業(yè)改革與發(fā)展做出頂層設計，要求醫(yī)院充分利用互聯網信息技術，推進護理服務業(yè)改革創(chuàng)新[1]。2019年2月，國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)《“互聯網+護理服務”試點工作方案》，明確提出“互聯網+護理服務”，鼓勵醫(yī)療機構利用本機構的注冊護士，借助互聯網、物聯網、云計算、大數據等新一代信息技術，以“線上申請、線下服務”的模式為主，為出院患者、罹患疾病且行動不便的人群提供護理服務、護理指導、健康咨詢等[2]。試點工作方案首先確定了北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省6 個省市，開展“互聯網+護理服務”的試點工作，并在2020年將試點工作擴展至全國。“互聯網+護理服務”體系滿足了我國人口老齡化背景下的醫(yī)療衛(wèi)生需求，在老齡化時代必將會成為一種剛性需求[3]。但其服務體系尚不健全，存在諸多問題，如護士多點執(zhí)業(yè)未完全開放、政策支持不足、管理機制不完善、護患安全缺乏保障、收費較高等[4-8]，這些問題都在一定程度上阻礙了“互聯網+護理服務”的良性發(fā)展。本文擬結合我國“互聯網+護理”上門服務現狀及的實踐經驗分析“互聯網+護理”上門服務中護士人身安全存在的隱患及其解決思路，為“互聯網+護理”上門服務的進一步推行提供參考。

1 “互聯網+護理”上門服務中護士人身安全現狀

1.1 上門服務中護士人身安全風險高于醫(yī)院執(zhí)業(yè)

在醫(yī)院執(zhí)業(yè)過程中，護士與醫(yī)生合作醫(yī)治患者，而在“互聯網+護理”上門服務中，護士需要自己單獨操作，在沒有醫(yī)生配合的情況下，護士對疾病的治療、護理會受到限制，可能導致疾病的延誤治療。此外，護士在上門服務用藥過程中，一旦遇到藥物安全、過敏等問題，不及時和不妥當的處理均會加大醫(yī)療風險。有研究表明，上門服務的護士中，13%經歷過一次不良事件，20%～33%經歷過藥物問題和不良反應，35%的護士和6.4%的助理護士在家庭醫(yī)療服務中至少經歷過1 次銳器損傷[9]。另外護士大部分為女性，為患者提供上門服務，可能增加護士的人身安全隱患[10]，且目前醫(yī)患關系不容樂觀，如果護士的操作未達到患者的預期目標，極易發(fā)生糾紛，護士的人身安全將更加得不到保障。

1.2 護士人身安全相關制度不完善

“互聯網+護理”上門服務自開展以來就呈現出巨大的市場需求，但上門服務護士的人身安全配套防范措施未與市場同步。護理服務平臺迅速發(fā)展，但至今仍沒有一部專門用于保護上門護士人身意外風險的法律，沒有細化的安全制度與成熟配套的上門服務保險，故無法從法律層面確保上門護士人身安全，這也成為醫(yī)院及上門護士的主要顧慮。因此從國家層面立法保障執(zhí)業(yè)安全迫在眉睫，也有研究表明，93.9%的護士希望能從國家層面明確立法，以保障執(zhí)業(yè)安全[11]。

1.3 護士人身安全培訓不到位

護理安全的關鍵就是護理人員的安全意識，提高護士安全風險意識是安全管理的第一步[12]。醫(yī)院在臨床中更多強調的是工作，對護士的安全意識不夠重視，從而專門針對安全意識的培訓很少，尤其是防暴培訓。有調查結果顯示，在臨床護理工作中，有93%的護士受到過患者不同程度的暴力侵害，僅有17%的護士對暴力先兆的知識和技能表示了解，未接受和很少接受防暴知識和技能培訓的護士占57%和25%[13]。由此可見護士的人身安全培訓不到位，尤其是在進行上門服務中，護士的單獨執(zhí)業(yè)和女性身份更增加了人身安全風險。

1.4 護士應急處置能力不足

護理應急處置能力是每個護理人員所必需掌握的，是觀察患者病情變化、進行分析判斷、沉著果斷配合搶救和護理的基礎。有研究顯示，69%的護士對突發(fā)性事件急救護理有過恐慌心理，不知如何處理，75%的護士對突發(fā)性事件急救處理存在思想顧慮[14]，更有調查表明，55%的護士希望能接受不良事件發(fā)生后的應急培訓，45%的護士希望能得到護理安全相關法規(guī)培訓[15]。在上門服務中，護士需要單獨去面對患者，不可預見的病情變化及突發(fā)事件對上門服務護士的應急處置能力提出更高的要求，現有的護士應急處置能力水平尚無法滿足。

1.5 平臺建設中缺乏事前預防機制

試點工作方案中要求試點醫(yī)療機構或互聯網信息技術平臺應為護士提供手機App 定位追蹤系統，配置護理工作記錄儀，配備一鍵報警裝置，保障護士執(zhí)業(yè)安全和人身安全。然而在現實中，能夠做到的平臺很少，個別平臺在上門服務中全程沒有監(jiān)控設備和應有的保障，僅通過電話確認安全，一旦服務中發(fā)生問題，將得不到有效監(jiān)管和及時處置，存在巨大的安全隱患。

2 “互聯網+護理”上門服務中保障護士人身安全的對策與思考

2.1 完善“互聯網+護理”法律體系和服務體系

制定完整的“互聯網+護理”法律體系是“互聯網+護理”上門服務保持持續(xù)發(fā)展的根本條件。用法律來保護雙方，明確上門護士與患者之間的責任、義務、權利，規(guī)避潛在風險，同時保護患者的合法權益。相關機構也應針對上門護士頒布相關的法律，將上門服務可能產生的緊急情況進行系統的分類，提供相應的配套保障措施。另外，醫(yī)療費用也是目前患者、上門護士及醫(yī)療機構關注的重點，是護患沖突的又一導火索，據調查，由醫(yī)療費用而產生的醫(yī)患沖突占總醫(yī)療沖突數量的50%以上[16]。各地區(qū)應根據本地實際消費水平，與市場接軌，劃定統一、合理的收費標準，并在平臺上進行價格公示，讓收費變得更加透明。

2.2 嚴格醫(yī)療機構管理

醫(yī)療機構應加強對上門護士執(zhí)業(yè)資格的準入審核，明確職責，并對其進行培訓與考核，考核合格方能上崗。同時建立服務評價機制，實行動態(tài)評估管理，針對不能滿足上門服務需求的護士，及時退出。醫(yī)療機構還應對上門護士服務內容進行系統劃分和明確規(guī)定，上門護士只對規(guī)定內的操作進行處理，超出范圍的建議患者前往醫(yī)院進行醫(yī)治，以保障患者安全，進而規(guī)避自身風險。因患者隱瞞病情或有違法行為而導致上門護士受到傷害時，醫(yī)院可將患者拉至醫(yī)療黑名單，同時追究相應的法律責任，以保障上門護士執(zhí)業(yè)安全。

2.3 強化上門護士安全培訓及應急處置能力培訓

醫(yī)療機構可通過舉辦講座、情景模擬、應急演練、小組交流等形式組織培訓，培養(yǎng)護士的安全意識，提高其應急處置能力。例如上門護士之間可進行溝通交流，對所發(fā)生的安全事件進行還原，共同分析、探討，避免相關安全事故再次發(fā)生。同時護士應在上門服務時提高警惕，首先核對患者的身份信息，核對之后進行環(huán)境和患者評估，如存在安全隱患則應及時向患者說明情況后離開，必要時可以安排同行人員進行協助。在上門服務過程中護士應將手機定位一直開啟，使用平臺提供的攝像頭和報警器，錄像設備在不侵犯患者隱私的情況下使用，為醫(yī)患糾紛時提供證據，同時保障自身安全。

2.4 建立上門服務協議管理機制

上門服務中，護士應與在醫(yī)院一樣，進行操作前的解釋工作，并取得患者的配合，必要時與患者簽訂服務協議，詳細注明服務的內容、權利與義務等，使患者對于服務的具體信息充分做到知情同意[17]。如患者住院所在的醫(yī)院可提供“互聯網+護理”上門服務，可以考慮在出院前和患者進行溝通，并在醫(yī)院提前簽署相關協議，方便后續(xù)護士上門服務。

2.5 遠程會診助力護理上門服務

遠程會診突破了時間、空間、人力的限制，可隨時隨地進行交流，凸顯了“互聯網+”的內涵，展現出更加廣闊的應用前景[18]。在護理上門服務前，依靠遠程會診，醫(yī)護通過視頻的方式在線了解患者的具體病情，共同制訂上門服務方案。在上門服務過程中，上門護士也可通過遠程會診平臺，醫(yī)護專家共同在線指導，協助上門服務護士更好地完成患者的護理工作。

2.6 加強第三方機構平臺的構建和完善

第三方機構應構建完善的信息平臺，保持設備的先進性，為護士提供一鍵報警和定位設施配套設備，根據需要配備必要的防身物品。為保障上門服務途中安全，部分平臺開展了與滴滴的合作，平臺可對護士的位置進行核對，并嚴格查看錄像設備，與醫(yī)院、滴滴共同保護上門護士的路途安全。同時平臺還應為護患雙方提供保險保障，包括雇主責任險、護理責任險、意外險等。平臺、醫(yī)院、政府管理機構合作建立糾紛快速處理通道，在操作中一旦發(fā)生糾紛，護士立刻上報平臺與醫(yī)院，由醫(yī)院和平臺合作進行糾紛的探討和初步處理，然后交予政府管理機構進行糾紛解決與定責。另外還應構建護士上門服務滿意度評價指標體系，由平臺在護士上門服務后，進行患者電話或者線上的回訪，達到持續(xù)改進的目的。

3 小結

“互聯網+護理服務” 模式實現了護理服務從醫(yī)院延伸到家庭，可滿足老齡化社會的剛性需求，但我國“互聯網+護理”上門服務起步時間較晚，目前仍在初步發(fā)展階段，影響其發(fā)展的核心關鍵仍然是護患安全的問題[19-21]。為順應時代對上門護理服務的需求，應更加注重上門護士的人身安全，通過政府、醫(yī)院及第三方機構平臺的共同努力，降低護士上門執(zhí)業(yè)風險，保障護患安全，推動“互聯網+護理”上門服務的健康發(fā)展。