3D腹腔鏡在婦科子宮肌瘤手術中的應用研究

張小翠 陳偉濤 付志情 楊子英 俞紀東 徐燕苗

1.江西省上饒市人民醫院婦科，江西上饒 334000；2.南昌大學第一附屬醫院高新醫院婦產科，江西南昌 330000

子宮肌瘤大多數都是良性腫瘤，作為一種支持組織而存在，尤其常發于接進更年期的婦女[1]。臨床采用傳統方法進行經腹子宮肌瘤切除術治療。傳統2D 腹腔鏡下手術在短時間內容易恢復，創傷小，但術中需根據患者具體情況確定肌瘤深度，嚴重程度隨術中出血量的增加而增加，對疾病預后非常不利[2]。3D 腹腔鏡手術是一種三維立體手術視野的手術，而且具有放大作用，術野如同開放手術時一樣直觀、清楚，立體呈現腹腔臟器解剖層次，可輕柔細致準確地解剖分離等操作，有效提升了手術的安全性和精準性[3]。本研究選擇上饒市人民醫院確診的60 例子宮肌瘤患者為對象，目的在于分析3D 腹腔鏡對婦科子宮肌瘤手術應用情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取上饒市人民醫院2018年5月至2019年7月收治的60 例子宮肌瘤患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組30 例和觀察組30 例。對照組中，年齡24～59 歲，平均（33.80±8.50）歲；腫瘤直徑4～15 cm，平均（6.35±1.19）cm；子宮巨大肌瘤10 例，后壁肌15例，闊韌帶肌瘤3 例，其他2 例；行子宮全切15例，子宮及雙側附件切除術8 例，其他7 例。觀察組中，年齡24～60 歲，平均（33.70±8.40）歲；腫瘤直徑4～16 cm，平均（6.36±1.18）cm；子宮巨大肌瘤9 例，后壁肌14例，闊韌帶肌瘤4 例，其他3 例；行子宮全切13 例，子宮及雙側附件切除術9 例，其他8 例。兩組腫瘤直徑、婦科子宮肌瘤類型及手術方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經相關醫學倫理委員會批準，參與研究者知情同意。納入標準：①術前超聲診斷腫瘤位置者；②全部行子宮肌瘤行腹腔鏡切除術者；③積極配合手術及治療者。排除標準：①高血壓、糖尿病等者；②檢查發現有手術禁忌證者；③精神障礙者。

1.2 方法

研究組采用日本Olympus 3D 高清手術演示系統，傳統中間入路腹腔鏡，先全身麻醉，選經尿道膀胱結石碎石位，采用碘酊（廣東恒健制藥有限公司，國藥準字H44023918）對腹部進行消毒，同時用消毒棉簽消毒外陰、陰道、宮頸，輸尿管鏡引導放置導尿管。以四塊消毒巾分別鋪置，臍部或臍上約3 橫指凹陷處1 cm 作橫向切口，切開皮膚及皮下組織，建立氣腹后經切口旋轉插入10 mm 穿刺器，由此切口置入腹腔鏡。在內鏡監視下于右下腹稍偏下方插入5 mm Trocar左髂前上棘水平稍下的內側處2 cm、臍旁左側脈絡從可見一徑8 mm 左右穿刺10 mm Trocar，手術醫師和器械護理人員佩戴一副偏光眼鏡。陰道鏡結果：宮頸暴露充分，經陰道放置杯狀舉宮器（根據宮頸大小選擇杯號）。使用腹腔鏡手術器械，超聲刀聯合雙極電凝用于腹腔鏡全子宮切除術中。3D 腹腔鏡下使用可吸收縫合線應用于陰道殘端兩側的外科縫合。對照組則使用德國史托斯STORZ 高清腹腔鏡系統，傳統中間入路腹腔鏡，全身麻醉后，選經尿道膀胱結石碎石位，消毒外陰、陰道、宮頸，輸尿管鏡引導放置導尿管。于臍部或臍上3 橫指左右凹陷處1 cm 位置取橫向切口，切開皮膚、皮下組織，構建氣腹，經切口旋轉插入10 mm 穿刺器，由此切口置入腹腔鏡。在內鏡監視一徑8 mm 左右穿刺10 mm Trocar。宮頸暴露充分，置入杯狀舉宮器。行腹腔鏡全子宮切除術。可吸收縫合線縫合陰道殘端兩側。兩組患者全部由相同醫師完成。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者手術時間、術中出血量、首次排氣時間、住院時間。

①手術時間：從穿刺構建氣腹到腹腔排氣時間；②術中評估：所丟失的循環血容量。通過容器法對術中盆腹腔出血予以測定，沖洗液全部入吸引器儲液瓶，計算手術結束后瓶內液體總量，失血量=液體總量-沖洗液量；③術后恢復情況：以小時為單位計算首次排氣時間。④住院時間從住院開始，到出院時止，以天計算。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

研究組手術時間、首次排氣時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（ml）首次排氣時間（h）住院時間（d）對照組（n=30）研究組（n=30）t 值P 值77.64±16.71 55.47±12.37 5.841＜0.001 204.68±49.25 101.54±68.71 6.682＜0.001 17.67±4.68 14.45±5.46 2.453 0.017 7.46±1.62 6.65±2.73 1.398 0.168

3 討論

醫學界無法明確引起子宮肌瘤的真正原因，可能與雌激素、生長因子、趨化因子等因素相關，臨床表現為功能性子宮出血癥狀，且會表現為腹部包塊、壓迫癥狀、疼痛等，對女性身體健康會造成極大威脅[4-5]。手術為該病的有效治療方法，可以改善患者癥狀，促使其盡早恢復健康[6]。

在婦科疾病的治療中，傳統開腹子宮切除術是一種常見的手術方式，盡管能夠治療疾病，而患者病情復雜嚴重以及手術創傷大，且術后容易發生并發癥，給患者術后康復的耐受性產生不利影響[7]。而腹腔鏡手能夠有效控制術中出血、手術切口小、流血少等，使得其在婦科領域占有非常重要的席位，是多種良惡性疾病的先進規范化診療標準[8]。傳統2D 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術愈合快、術后病率低，得到了國內外的廣泛關注和普遍認同[9]。而醫生二維圖像下作業，因為圖像和組織的立體構存有區別，操作及定位對醫生的經驗和手術精度要求非常較高，學習階段潛在風險高，易破壞血管、輸尿管等組織，損傷會導致大量出血，會導致一系列的術后并發癥，延長住院時間，并承擔高昂手術費用[10]。

而3D 腹腔鏡能夠獲得高清人體三維解剖圖可以很好彌補上述缺陷。1992年3D 腹腔鏡手術進入臨床，應用于膽囊切除術，1993年Wenzl 等首次開展3D高清腹腔鏡下婦科手術，3D 腹腔鏡顯示器官的立體形態，檢查組織結構的活動，可以以一種很高細節層次顯示神經血管的關系，達到三維空間定位精度，操作時巧妙避開關鍵部位[11]。經過逐步完善，目前經過發展形成了3D 腹腔鏡設備和技術，同時投入到市場當中運行。將上述兩種腔鏡做對比發現，3D 腹腔鏡系統能幫助術者準確地找到解剖部位，從而預防發生尿道損傷的風險，減少出血量[12]。3D 腹腔鏡系統用于經臍入路腹部手術中，而最大的優點則在空間感和定位。防止了器械碰撞情況，同時使腔鏡操作更加精準與方便，不需要手術醫師達到較高水平。

子宮肌瘤嚴重影響廣大女性的身體健康，通過常規2D 腹腔鏡下手術治療盡管短時間內能取得一定的效果，而術中需要結合患者具體情況明確肌瘤深度，不利患者預后，對此，需要尋求一種合理有效的手術以解決這些問題，3D 腹腔鏡手術能夠立體清晰呈現手術視野，明確肌瘤深度，有助于促進患者預后[13-14]。

本研究結果顯示，研究組患者手術時間、首次排氣時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組患者術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示3D 腹腔鏡的應用，有助于縮短手術時間、首次排氣時間、住院時間，且減少了術中出血量。與程麗敏等[16]的研究結果相似。3D 腹腔鏡對婦科子宮肌瘤手術應用效果明顯，可減少全子宮切除手術時間、排氣時間，減少術中出血量并提高術后恢復情況[15]。后續研究若想進一步探究3D 腹腔鏡對婦科子宮肌瘤手術應用價值，需要加大樣本、指標投入量及指標，以促使3D 腹腔鏡婦科子宮肌瘤手術更好地服務臨床實踐，保障廣大女性朋友的健康，早日回歸社會。

綜上所述，3D 腹腔鏡比傳統2D 腹腔鏡更具優勢，縮短了手術時間、首次排氣時間、住院時間，減少了術中出血量，值得推廣應用。