CPM配合SPS康復(fù)干預(yù)對(duì)尺骨鷹嘴骨折術(shù)后患者康復(fù)效果及關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度、患者滿意度的影響

劉 娟,任 虹，張 碩，于桂泳

(河北省衡水市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 053000)

尺骨鷹嘴骨折是臨床常見骨科損傷，因肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織攣縮及關(guān)節(jié)軟骨面遭受破壞，術(shù)后可出現(xiàn)退變、畸形愈合及骨贅，極易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬[1]。尺骨鷹嘴骨折損傷恢復(fù)期會(huì)殘留不同程度關(guān)節(jié)功能障礙，而術(shù)后康復(fù)目標(biāo)是盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肘周肌肉力量及骨折穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性。既往常規(guī)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)多采用肌力訓(xùn)練、物理因子刺激、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、中醫(yī)手法推拿等療法，但受尺骨鷹嘴骨折周圍軟組織膠原彈力回縮特點(diǎn)影響，常規(guī)康復(fù)手段療效有限，且費(fèi)時(shí)費(fèi)力[2]。近年來(lái)，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，支具矯形技術(shù)已成為重要的康復(fù)手段，大幅度降低了治療成本，并取得良好的康復(fù)效果。靜態(tài)漸進(jìn)性牽伸技術(shù)(SPS)是采用靜態(tài)漸進(jìn)性牽伸支具完成的一項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練方法，通過(guò)組織的應(yīng)力松弛特性和蠕變效應(yīng)達(dá)到非創(chuàng)傷、持續(xù)的靜力遞增遞牽伸作用，進(jìn)而增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度[3]。而持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)是電子或機(jī)械裝置帶動(dòng)或維持局部肢體運(yùn)功的另一項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練方法，主要用于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，維持肌腱、肌肉處于正?；顒?dòng)范圍等骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練[4]。本研究分析了CPM配合SPS康復(fù)干預(yù)對(duì)尺骨鷹嘴骨折術(shù)后患者康復(fù)效果及關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度、患者滿意度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年4月本院收治的尺骨鷹嘴骨折術(shù)后患者144例進(jìn)行前瞻性研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組和聯(lián)合組，每組48例。3組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至手術(shù)時(shí)間、患側(cè)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)尺骨鷹嘴骨折；(2)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；(3)患肢無(wú)其他部位骨折；(4)術(shù)后接受康復(fù)干預(yù)；(5)積極參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有上肢功能障礙者，如單側(cè)或雙側(cè)上肢功能障礙、疾病和損傷所致畸形、發(fā)育異常、缺失及功能障礙等；(2)神經(jīng)系統(tǒng)或精神系統(tǒng)疾病者，難以正常配合康復(fù)訓(xùn)練者；(3)認(rèn)知功能障礙者；(4)妊娠期或哺乳期者。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1康復(fù)方法

3組患者均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后指導(dǎo)患者抬高患肢引流消腫，給予抗生素預(yù)防感染；術(shù)后第2天切口處換藥，拔除引流條，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物緩解患肢疼痛；并行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)3組患者采取不同康復(fù)措施，具體方法如下。

1.2.1.1A組

給予CPM訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練器主要由肢體支架(活動(dòng)支架和固定支架)、主題機(jī)、皮墊組成；使用方法：(1)根據(jù)患者上肢長(zhǎng)度選擇合適長(zhǎng)度CPM機(jī)，通過(guò)支架組合變化，使其能對(duì)上肢關(guān)節(jié)包括腕、肘、肩、指進(jìn)行康復(fù)鍛煉；(2)CPM機(jī)安裝調(diào)試后連接電源，啟動(dòng)START鍵，根據(jù)患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度調(diào)節(jié)屈曲角度、伸展角度、運(yùn)行速度和時(shí)間；(3)指導(dǎo)患者取站位或坐位，患肢放于CPM機(jī)，皮墊保護(hù)肢體后固定帶固定，緩慢而規(guī)律地被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，觀察患者有無(wú)不適感，每次30 min，每天3次，遵醫(yī)囑根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整屈曲和伸展角度，且訓(xùn)練起始角度應(yīng)大于測(cè)量時(shí)伸的度數(shù)，小于測(cè)量時(shí)屈的度數(shù)，角度調(diào)節(jié)要以患者疼痛耐受為宜，并隨關(guān)節(jié)屈曲功能變化再?gòu)男≈链笾鸩皆黾踊顒?dòng)度數(shù)，擴(kuò)大骨折活動(dòng)范圍，一般每天不超過(guò)15°，連續(xù)康復(fù)訓(xùn)練3個(gè)月。

1.2.1.2B組

給予SPS康復(fù)干預(yù)。采用靜力遞增支具部件(美國(guó)杰侍公司生產(chǎn)的JointActive System支具)進(jìn)行訓(xùn)練，指導(dǎo)患者取坐位，上端固定于肱骨近端，下端固定于前臂遠(yuǎn)端，將活動(dòng)終末端角度作為牽伸角度，持續(xù)靜態(tài)牽伸5 min，即為1組牽伸，如此循環(huán)共牽伸5組；根據(jù)伸肘或屈肘需要采取不同牽伸方向；康復(fù)訓(xùn)練期間若屈伸均受限，5組伸肘牽伸后再增加5組屈肘牽伸，連續(xù)康復(fù)訓(xùn)練3個(gè)月。

1.2.1.3聯(lián)合組

給予CPM聯(lián)合SPS康復(fù)干預(yù)。訓(xùn)練方法和時(shí)間與A組、B組相同。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分

采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估3組患者干預(yù)前，干預(yù)1、3個(gè)月后肘關(guān)節(jié)功能，涉及疼痛(0～45分)、運(yùn)動(dòng)功能(0～20分)、穩(wěn)定性(0～10分)、日常生活(0～25分)四部分內(nèi)容，分值越高表示肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。量表內(nèi)部一致性信度為0.90，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.66～0.84。

1.2.2.2上肢功能和疼痛變化

采用上肢功能障礙評(píng)估法(DASH)[5]評(píng)價(jià)3組患者干預(yù)前，干預(yù)1、3個(gè)月后上肢功能變化，DASH共11個(gè)條目，包括身體活動(dòng)、社會(huì)功能、上肢癥狀的自我評(píng)定等，采用5級(jí)評(píng)分法，分值為0～100分，分值越高表示上肢功能障礙越嚴(yán)重，量表一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.79。采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analog scale of pain，VAS)[6]評(píng)估3組患者干預(yù)前，干預(yù)1、3個(gè)月后疼痛程度，0～10分代表疼痛程度，0分為沒有疼痛感，10分為十分難忍的劇痛。一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.87。

1.2.2.3關(guān)節(jié)活動(dòng)度

采用肘關(guān)節(jié)骨折活動(dòng)度測(cè)量?jī)x測(cè)量3組患者干預(yù)前，干預(yù)1、3個(gè)月后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化情況。

1.2.2.4日常生活能力

采用日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)量表[7]評(píng)估3組患者干預(yù)前，干預(yù)1、3個(gè)月后日常生活能力變化，其中軀體生活自理量表包含穿衣、上廁所、進(jìn)食、梳洗、行走、洗澡等內(nèi)容，而工具性日常生活能力量表包含備餐、購(gòu)物、打電話、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、自理經(jīng)濟(jì)、服藥等內(nèi)容，總分為0～100分，分值越高表示日常生活能力越強(qiáng)。量表一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.75。

1.2.2.5并發(fā)癥

統(tǒng)計(jì)3組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.2.6患者滿意度

結(jié)合核心文獻(xiàn)查詢自行設(shè)計(jì)康復(fù)訓(xùn)練滿意度問(wèn)卷，包括操作技術(shù)、康復(fù)服務(wù)、康復(fù)效果等內(nèi)容，共20個(gè)條目，5級(jí)評(píng)分法，滿分為100分，分為非常滿意(>85分)、滿意(60～85分)、不滿意(<60分)。滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%；該問(wèn)卷經(jīng)多次重復(fù)預(yù)實(shí)驗(yàn)表現(xiàn)出良好信效度，量表一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.84。

1.2.3康復(fù)效果判定標(biāo)準(zhǔn)

采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)估3組患者干預(yù)3個(gè)月后康復(fù)效果：(1)≥90分為優(yōu)；(2)75～<90分為良；(3)60～<75分為可；(4)<60分為差。計(jì)算優(yōu)良率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分

3組患者干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合組患者干預(yù)3個(gè)月后疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性、日常生活評(píng)分均明顯高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組、B組患者干預(yù)3個(gè)月后運(yùn)動(dòng)功能、疼痛、穩(wěn)定性、日常生活評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1。

A:運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分；B：疼痛評(píng)分；C：穩(wěn)定性評(píng)分；D:日常生活評(píng)分。圖1 3組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分

2.2 DASH、VAS評(píng)分

3組患者干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后DASH、VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合組患者干預(yù)3個(gè)月后DASH、VAS評(píng)分均明顯低于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組、B組患者干預(yù)3個(gè)月后DASH、VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖2。

A:3組DASH評(píng)分；B：3組VAS評(píng)分。圖2 3組DASH、VAS評(píng)分

2.3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度

3組患者干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合組患者干預(yù)3個(gè)月后關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸均大于A組、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組、B組干預(yù)3個(gè)月后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖3。

A:3組關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)度；B：3組關(guān)節(jié)屈伸度。圖3 3組關(guān)節(jié)活動(dòng)度

2.4 ADL量表評(píng)分

3組患者干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后ADL量表評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合組患者干預(yù)3個(gè)月后ADL量表評(píng)分均明顯高于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組、B組干預(yù)3個(gè)月后ADL量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者ADL量表評(píng)分比較分)

2.5 康復(fù)效果

聯(lián)合組患者優(yōu)良率均優(yōu)于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組、B組優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者康復(fù)效果比較[n(%)]

2.6 并發(fā)癥

A組患者并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%(4/48)，其中異位骨化1例，骨折移位1例，尺骨鷹嘴骨折僵硬2例；B組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(3/48)，其中異位骨化1例，尺骨鷹嘴骨折僵硬2例；聯(lián)合組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%(2/48)，其中異位骨化1例，骨折移位1例。3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.711，P=0.701)。

2.7 患者滿意度

聯(lián)合組患者滿意度均明顯高于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組、B組患者滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組患者滿意度比較[n(%)]

3 討 論

尺骨鷹嘴骨折在解剖上具有高度吻合性，無(wú)論是外源性、內(nèi)源性還是混合性病因，制動(dòng)均是促進(jìn)愈合最常見方式[9]。但在制動(dòng)過(guò)程中尺骨鷹嘴骨折周圍組織缺乏相應(yīng)應(yīng)力，肌腱、韌帶逐漸出現(xiàn)屈曲攣縮；另一方面肌蛋白質(zhì)合成功能下降而降解上升，致使廢用性肌肉萎縮，運(yùn)動(dòng)受限，而骨骼缺少應(yīng)力和運(yùn)動(dòng)刺激，骨量超出外力作用需求，發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小，肢體功能受限，日常生活能力下降[10]。

目前，針對(duì)尺骨鷹嘴骨折術(shù)后康復(fù)主要采用運(yùn)動(dòng)療法、物理因子療法等，其中物理因子療法是采用人工或天然物理因子的物理能，通過(guò)體液、神經(jīng)、內(nèi)分泌等生理調(diào)節(jié)機(jī)制作用于關(guān)節(jié)，進(jìn)而達(dá)到改善功能的作用，但此種方法康復(fù)用時(shí)長(zhǎng)，作用緩慢[11]。運(yùn)動(dòng)療法屬于物理療法重要組成部分，可分為主動(dòng)訓(xùn)練與被動(dòng)訓(xùn)練，根據(jù)目的可分為關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練，對(duì)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度具有促進(jìn)作用[12-13]。近年來(lái)，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)及運(yùn)動(dòng)療法迅猛發(fā)展，支具矯形技術(shù)與日俱進(jìn)，肢體功能康復(fù)器應(yīng)運(yùn)而生，滿足了患者更多的康復(fù)需求[14-15]。SPS是采用靜態(tài)漸進(jìn)性牽伸支具完成的一項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練方法，其以上肢運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)，融合了人體解剖學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、機(jī)械工程學(xué)等諸多學(xué)科領(lǐng)域，可展開特定關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練[16-17]。李林等[18]將SPS用于全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)(TKA)后關(guān)節(jié)功能障礙患者術(shù)后康復(fù)，結(jié)果顯示，TKA患者膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大，膝關(guān)節(jié)功能顯著提高。孫得朋等[19]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，SPS可通過(guò)組織的應(yīng)力松弛特性和蠕變效應(yīng)對(duì)肘關(guān)節(jié)骨折發(fā)揮靜力遞增地牽伸作用，逐步恢復(fù)肘關(guān)節(jié)骨折功能。另外，CPM訓(xùn)練作為運(yùn)動(dòng)療法的被動(dòng)訓(xùn)練方法，已廣泛用于骨科康復(fù)訓(xùn)練中。楊炳等[20]研究證實(shí)，運(yùn)用CPM機(jī)功能鍛煉，髕骨骨折患者術(shù)后功能鍛煉康復(fù)優(yōu)良率高達(dá)90.70%，有助于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，改善患者生活質(zhì)量。CPM是一項(xiàng)新型生物學(xué)康復(fù)訓(xùn)練概念，連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)作用下能加快關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)軟骨愈合及再生，減輕關(guān)節(jié)損傷或術(shù)后疼痛，促進(jìn)骨折愈合和功能恢復(fù)[21-22]。基于此，本研究結(jié)合CPM、SPS康復(fù)訓(xùn)練特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，將二者用于尺骨鷹嘴骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中，結(jié)果顯示，相比單一CPM、SPS康復(fù)訓(xùn)練，聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善患者上肢功能及尺骨鷹嘴骨折功能、增加骨折活動(dòng)度具有突出表現(xiàn)，原因在于SPS通過(guò)應(yīng)力松弛和蠕變2種壓力條件實(shí)現(xiàn)軟組織塑形形變，蠕變是在持續(xù)力作用下隨時(shí)間延長(zhǎng)而應(yīng)變緩慢增加，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)塑形形變，而應(yīng)力松弛是物體發(fā)生形變后隨施加延長(zhǎng)恢復(fù)力逐漸降低，SPS訓(xùn)練采用漸進(jìn)式用力聯(lián)合持續(xù)式牽伸方式逐漸增加應(yīng)力，而緩慢牽拉攣縮軟組織有助于增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)持續(xù)靜態(tài)漸進(jìn)性牽伸能產(chǎn)生一種應(yīng)力，促進(jìn)組織再生，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能；結(jié)合CPM訓(xùn)練，刺激周圍神經(jīng)中的粗纖維，并通過(guò)閘門控制機(jī)制減輕損傷后疼痛，促進(jìn)具有雙重分化能力的細(xì)胞向關(guān)節(jié)軟骨轉(zhuǎn)化，加速軟骨修復(fù)和再生，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，改善上肢活動(dòng)能力，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度[23-25]。此外，聯(lián)合組患者干預(yù)3個(gè)月后VAS明顯下降，說(shuō)明聯(lián)合功能訓(xùn)練在減輕患者主觀疼痛方面效果顯著，有助于提升患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉的積極性和依從性。

大量研究證實(shí)，CPM訓(xùn)練對(duì)機(jī)體軟組織修復(fù)及韌帶愈合是有益的，并在防治關(guān)節(jié)周圍肌腱、肌肉、韌帶組織粘連和水腫、攣縮等方面具有顯著作用，且術(shù)后合理運(yùn)用CPM有助于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[26-28]。SPS是將疤痕與攣縮軟組織維持于運(yùn)動(dòng)范圍末端，并間歇性地增加位移，進(jìn)而使軟組織得到重塑，與CPM訓(xùn)練相結(jié)合，在CPM機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行一系列被動(dòng)功能訓(xùn)練可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)淋巴和肢體靜脈血液回流，改善骨折處營(yíng)養(yǎng)和代謝，有助于消退組織水腫，促進(jìn)組織軟化和愈合，進(jìn)一步提升康復(fù)效果，改善肢體功能。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者干預(yù)3個(gè)月后肢體功能得到明顯改善，日常生活能力增強(qiáng)，與上述分析結(jié)果相符，進(jìn)一步證實(shí)CPM配合SPS康復(fù)干預(yù)的有效性。此外，為探究康復(fù)訓(xùn)練的安全性，本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.17%，低于A、B兩組，可見CPM配合SPS康復(fù)干預(yù)對(duì)降低尺骨鷹嘴骨折患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)具有重要作用，但3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮可能與本研究選例較少有關(guān)。在術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練中患者的積極性、依從性及配合度至關(guān)重要，與康復(fù)效果密切相關(guān)。因此，應(yīng)將健康教育作為功能訓(xùn)練的重要組成部分，通過(guò)健康宣教提升患者疾病認(rèn)知，樹立康復(fù)訓(xùn)練信心和信念，保持良好行為習(xí)慣，積極配合康復(fù)訓(xùn)練完成康復(fù)任務(wù)。

綜上所述，尺骨鷹嘴骨折術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練中CPM配合SPS康復(fù)干預(yù)，可有效恢復(fù)患者肘關(guān)節(jié)功能，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，減輕疼痛感，改善上肢功能，有助于增強(qiáng)患者日常生活能力，提高康復(fù)效果及滿意度。但康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)給予患者監(jiān)督和指導(dǎo)，確保其定時(shí)、定量完成康復(fù)訓(xùn)練工作。