超聲引導下的3種入路置管溶栓方案治療混合性下肢深靜脈血栓的療效比較*

王麗萍，馮江毅，郭 軼，胡 淞

(重慶大學附屬中心醫院普外科 400014)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是急性靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的一種，由血液不正常凝集導致血管阻塞、靜脈回流障礙所致。DVT主要見于下肢，與髂靜脈壓迫綜合征密切相關，慢性期可發生血栓綜合征，急性期可導致肺動脈栓塞，嚴重威脅患者生命安全，確診后需及早進行有效治療[1]。有研究表明，靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩及血液高凝是發生DVT的3個主要原因，近年來出現的介入性溶栓治療被認為是治療VTE最有效的手段[2]。置管溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)是指將溶栓導管直接接觸血栓，再通過持續注射尿酸酶使血栓溶解的介入溶栓法，目前已廣泛用于DVT臨床治療。CDT有多個置管途徑可選擇，包括健側股靜脈、患側腘靜脈、患側股靜脈及頸內靜脈等，不同置管途徑取得的療效有所差異[3-5]；目前仍缺乏可供參考的CDT置管途徑選擇方案。故本研究以111例混合性下肢DVT患者作為研究對象，分別給予健側股靜脈、患側腘靜脈及脛后靜脈CDT治療，比較3種置管途徑的療效，分析各種方法的優缺點，旨在為指導臨床醫師選擇更加有效的置管途徑提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年12月本院收治的111例混合性下肢DVT患者的臨床資料，按不同治療方式分為A、B和C 3組，每組37例。A組患者中男15例，女22例；年齡18～70歲，平均(48.25±2.01)歲；平均病程(7.06±1.32)d；左下肢20例，右下肢17例；髂靜脈受壓23例。B組患者中男17例，女20例；年齡29～70歲，平均(49.56±2.41)歲；平均病程(7.12±1.03)d；左下肢23例，右下肢14例；髂靜脈受壓20例。C組患者中男14例，女23例；年齡19～70歲，平均(49.23±2.06)歲；平均病程(7.06±1.64)d；左下肢22例，右下肢15例；髂靜脈受壓19例。3組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合急性DVT診斷標準[5]，經下肢深靜脈造影檢查確診；(2)年齡18～70歲；(3)對本研究知情，并簽署同意書。排除標準：(1)具有溶栓、造影劑禁忌證；(2)合并肺動脈栓塞，或存在皮膚黏膜及大小便出血的患者；(3)不能完成整個手術；(4)中途要求改變治療方案者。

1.2 方法

1.2.1抗凝和相關靜脈活性治療

111例患者術前均行常規檢查及超聲檢查雙側頸內靜脈、下腔靜脈、雙側髂總靜脈、雙側髂外靜脈、股總靜脈及雙下肢深靜脈，明確有無血管畸形及其血栓分布范圍，以便選擇不同治療途徑。B組患者無股靜脈下端或腘靜脈內血栓，A、C組患者采用隨機數字表法隨機分配。排除凝血功能障礙和肝、腎功能障礙后給予抗凝和相關靜脈活性治療。

1.2.2置入下腔靜脈濾器

為防止血栓脫落引起肺栓塞，111例患者均在術前置入下腔靜脈濾器，健側腹股溝區消毒、鋪巾后用1%利多卡因行局部麻醉，待麻醉顯效后穿刺股靜脈并留置血管鞘，然后行靜脈造影，依據造影結果明確下腔靜脈的直徑大小、有無血栓及結構變異等情況，并標記兩側腎靜脈開口位置及髂靜脈分叉位置，隨后將濾器準確置于髂靜脈分叉和腎靜脈之間。濾器放置成功后再次造影檢查濾器位置有無偏移、形態是否正常、血流通暢等情況。

1.2.3置管

濾器釋放成功后A組患者從健側股靜脈入路，泥鰍導絲翻山至患側腘靜脈，配合4 F單彎導管通過股淺靜脈，盡量超前進入腘靜脈，若無法成功則置于股淺靜脈，交換stiff導絲并置入unifuse溶栓導管，妥善固定溶栓導管；B組患者局部浸潤麻醉后超聲引導下用18 G穿刺針穿刺腘靜脈，注入生理鹽水確認是否位于腘靜脈內后再置入5 F導管鞘，超聲引導下導管鞘將導絲置入血栓近心端，經導絲放置unifuse溶栓導管，使其位于血栓內至導管近端；C組患者超聲引導下找到脛后靜脈穿刺點，局部麻醉穿刺點后在超聲引導下將18 G穿刺針刺入脛后靜脈，穿刺成功后置入泥鰍導絲，確認位于靜脈血管腔后再置入4 F血管鞘，其余方法與B組患者相同。

1.2.4泵入溶栓藥

使用微量泵持續泵入尿激酶，每天20～100萬U，根據患者年齡、體重、血栓等因素確定，持續治療1周，同時經導管鞘泵入肝素鈉。治療期間及時檢測凝血功能，術后定期隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1血栓清除效果

術后造影檢查評估3組患者血栓清除效果：(1)無造影劑滯留，患肢癥狀、體征消失，靜脈暢通，血栓清除率大于95%為3級；(2)癥狀、體征基本消失，患肢血栓清除率50%～95%為2級；(3)血栓清除率小于50% 或僅有側支血管開放為1級[6]。

1.3.2靜脈通暢情況

參考Porter評分標準評價3組患者手術前后下肢靜脈暢通情況。采用數字減影血管造影檢查觀察下腔靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段、髂總靜脈、髂外靜脈、腘靜脈暢通情況，根據不同靜脈暢通程度進行評分，完全通暢計0分，部分通暢1分，不暢通2分，并累計計分，總分為0～14分。靜脈通暢率=(術前評分-術后評分)/術前評分×100%[7]。

1.3.3肢體消腫率

測量3組患者手術前后患側及健側下肢周徑差值，患肢消腫率=(術前下肢周徑差值-術后下肢周徑差值)×100%。

1.3.4術后并發癥

統計3組患者肺栓塞、皮膚黏膜出血、穿刺點血腫、感染、腦出血、淺靜脈曲張、血尿血便等并發癥發生率。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 血栓清除效果

B、C組患者血栓清除效果明顯優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；B、C組患者血栓清除效果比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者血栓清除效果比較(n)

2.2 靜脈暢通情況

3組患者術后Porter評分均較術前明顯下降，且B、C組患者術后Porter評分明顯低于A組，靜脈通暢率明顯高于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)；B、C組患者術后Porter評分、靜脈暢通率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者手術前后下肢靜脈暢通情況比較

2.3 肢體消腫情況

3組患者術后大、小腿周徑差均較術前明顯下降，且B、C組患者術后小腿周徑差明顯小于A組，小腿消腫率明顯高于A組，C組患者術后小腿周徑差明顯小于B組，小腿消腫率明顯高于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)；3組患者術后大腿周徑差、大腿消腫率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者肢體消腫情況比較

2.4 并發癥發生情況

3組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組患者并發癥發生率比較[n(%)]

3 討 論

恢復靜脈血流、解除患肢癥狀、預防血栓延伸和復發是DVT治療的目標，同時還需注意消除血栓脫落引起的肺栓塞風險。抗凝和溶栓治療是急性期DVT最有效的治療方法，急性期后再治療將增加治療難度[8-9]。對預期生存期超過1年、出血風險小的急性期混合性下肢DVT患者CDT治療能顯著改善股靜脈暢通度，減少血栓形成后綜合征的發生[10]。另外，CDT治療還具有操作簡單、創傷小及不易出血等優勢。

目前使用較多的置管途徑有患肢腘靜脈穿刺置管、脛后靜脈置管、健側股靜脈置管及經小隱靜脈置管等。以往有研究發現，不同置管入路溶栓治療各有其優缺點。本研究從血栓清除效果、靜脈通暢及肢體消腫情況等方面評估了健側股靜脈、患側腘靜脈及脛后靜脈CDT 3種治療方案的療效，結果顯示，C組患者血栓清除級別均達2級以上，B組患者中1級2例，B、C組患者血栓清除效果明顯優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；B、C組患者血栓清除效果比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明經患側腘靜脈及脛后靜脈CDT方案治療混合性下肢DVT血栓清除效果優于健側股靜脈置管的效果。3組患者術后靜脈暢通評分均明顯下降，B、C組患者下降程度更明顯，靜脈暢通率明顯高于A組，提示患側腘靜脈及脛后靜脈CDT治療較健側股靜脈溶栓治療能顯著促進DVT患者靜脈暢通。3組患者術后大、小腿周徑差均較術前明顯下降，且B、C組患者術后小腿周徑差明顯小于A組，小腿消腫率明顯高于A組，C組患者術后小腿周徑差明顯小于B組，小腿消腫率明顯高于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)；3組患者術后大腿周徑差、大腿消腫率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，主要與小腿深靜脈分布多，無法逐條進行CDT治療有關。經股動脈CDT治療容易穿刺，一個穿刺點即可完成濾器置入和置管，但由于是逆行穿刺，靜脈瓣膜損傷大。另外，受動脈壓力影響，給藥難度增大，導致并發癥發生率較高[11]。腘靜脈置管相關研究較多，腘靜脈直徑粗，置管成功率高，同時沿著深靜脈走行，對靜脈瓣膜保護作用佳，有助于改善患肢癥狀。但手術時間長，患者需保持俯臥位，且反復穿刺會增加動靜脈瘺概率[12-13]。有研究表明，經皮脛前或脛后靜脈穿刺入路置管順深靜脈瓣膜走行，屬于順行介入操作，符合生理解剖，能最大限度地避免損傷瓣膜[14-15]。本研究3組患者均未發生腦出血、內臟大出血等重大事件，A組患者中出血病例較多，穿刺血腫，血尿、血便和皮膚、黏膜出血各1例，可能與患者髖關節過度屈伸有關；3組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。但相對而言，患側腘靜脈及脛后靜脈CDT治療方案更安全。整體而言，脛后靜脈CDT方案治療更具有優勢，因順行性置入導絲和導管可降低介入置管的操作難度，對靜脈瓣膜損傷較小，對腘靜脈及其近心端 DVT溶栓較徹底。

綜上所述，超聲引導健側股靜脈、患側腘靜脈及脛后靜脈CDT方案治療混合性DVT療效確切，能有效清除血栓，提高靜脈通暢率，降低大腿小腿消腫率，但相對而言后兩種置管途徑療效更佳，尤其是脛后靜脈CDT方案操作簡便，溶栓效果好，可作為DVT首選治療方法。